胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)
RA診斷
RA的診斷，主要以1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)或2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟RA分類標(biāo)準(zhǔn)為參考：
輔助檢查特點(diǎn)
1)關(guān)節(jié)超聲檢查：高頻彩色多普勒超聲能較為客觀準(zhǔn)確地檢測(cè)RA患者膝關(guān)節(jié)增厚滑膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)、厚度、滑膜內(nèi)部增生血管的血流和滑囊積液等病變情況。肌骨超聲可以評(píng)估RA患者骨侵蝕程度，對(duì)疾病觀察及進(jìn)展情況的判斷具有一定臨床意義。2)X線檢查：X線檢查可反映關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)面破壞、腔隙變窄或融合等情況。3)MRI檢查：骨髓水腫，骨侵蝕和滑膜炎是早期RA的重要征象，而骨髓水腫和骨侵蝕的MRI征像對(duì)早期RA具有重要診斷價(jià)值。
1)血常規(guī)檢查：三系均可出現(xiàn)降低的情況，以血紅蛋白顯著降低為主要表現(xiàn)，可有輕至中度貧血。白細(xì)胞一般正常，活動(dòng)期可有血小板升高。2)炎癥標(biāo)志物檢查：ESR、CRP，在疾病活動(dòng)期二者均可增高，CRP較ESR與預(yù)后關(guān)系更密切。3)自身抗體檢查：如RF、ACPA、抗聚絲蛋白抗體譜中抗角蛋白抗體、抗核周因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等，抗角蛋白抗體和抗核周因子有較高的特異性，但敏感性差。ACPA持續(xù)陽性往往預(yù)示患者容易發(fā)生關(guān)節(jié)破壞。
RA診斷流程圖：
RA西醫(yī)治療
改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)藥物是核心治療藥物，可以改善疾病進(jìn)程，有效控制骨破壞和殘疾。該類藥物較非甾體抗炎藥(NSAIDs)發(fā)揮作用慢，大需要1～6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。
糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀，激素治療僅適用于少數(shù)RA患者，一般可用于以下幾種情況：1)伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA；2)不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；3)其他治療方法效果不佳的RA患者；4)伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。在激素治療過程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。
RA中醫(yī)治療
中醫(yī)辨證分型可分為風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、痰瘀痹阻證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證、肝腎不足證及氣陰兩虛證。
風(fēng)濕痹阻證
方劑：羌活勝濕湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)加減、蠲痹湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減、大秦艽湯(《素問病機(jī)氣宜保命集》)加減。
寒濕痹阻證
方劑：烏頭湯(《金匱要略》)加減、桂枝芍藥知母湯(《金匱要略》)加減、黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)加減、麻黃附子細(xì)辛湯(《傷寒論》)加減。
濕熱痹阻證
方劑：宣痹湯(《溫病條辨》)加減、當(dāng)歸拈痛湯(《蘭室秘藏》)加減、二妙散(《丹溪心法》)加減等。
痰瘀痹阻證
方劑：雙合湯(《萬病回春》)加減、加味牛蒡子湯。
瘀血阻絡(luò)證
方劑：身痛逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減、當(dāng)歸四逆湯(《傷寒論》)加減、桃紅飲(《類證治裁卷五》)加減。
氣血兩虛證
方劑：黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)加減、歸脾湯(《婦人良方》)加減。
肝腎不足證
方劑：獨(dú)活寄生湯(《備急千金要方》)加減、三痹湯(《校注婦人良方》)加減、二仙湯(《婦產(chǎn)科學(xué)》)加減、虎潛丸(《丹溪心法》)加減。
氣陰兩虛證
方劑：四神煎(《驗(yàn)方新編》)加減。
編者按：該共識(shí)中主要提及烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯、麻黃附子細(xì)辛湯、當(dāng)歸四逆湯五個(gè)經(jīng)方。
烏頭湯
《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！?/em>
胡希恕先生解讀：歷節(jié)疼痛而不可屈伸，為病較重，烏頭湯主之。烏頭治同附子而力更猛峻，蜜煎解毒，合四物（麻黃、芍藥、黃芪、炙甘草）外散風(fēng)寒，故治歷節(jié)疼痛不可屈伸而手足逆冷惡寒者。方中以蜜二升先煎川烏，去一升則出烏頭，僅用蜜與他藥煎煮，去其毒性，而留其除寒解痹之功，其中蜜既可解烏頭之毒，亦有止痛之用。麻黃、芍藥、黃芪、甘草發(fā)汗而解外邪。本方表證為實(shí)，可與烏頭桂枝湯表虛證相對(duì)比。
《傷寒論》第301條:少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。
少陰病是陰寒表證，應(yīng)以無熱為常。始得之病在表，脈也不應(yīng)沉，今既發(fā)熱而脈又沉，故謂反發(fā)熱。沉脈是寒飲在里的反應(yīng)，脈沉者，這也是外邪內(nèi)飲之證，故以麻黃附子細(xì)辛湯主之。此和麻黃附子甘草湯均屬少陰病無汗的治劑，若自汗出者，宜桂枝加附子湯或桂枝去芍藥加附子湯等。本方證在臨床最為多見，不論是感冒，還是急慢性氣管炎、關(guān)節(jié)炎等病，?？梢姳痉阶C，亦可治療哮喘。
桂枝芍藥知母湯
機(jī)體陽氣虧虛，寒濕流注筋脈關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，則四肢關(guān)節(jié)疼痛。而身體消瘦，緣于正氣虛衰。關(guān)節(jié)腫脹、變形、足腫之甚，均系聚于局部的寒濕化熱所致。太陰虛寒，胃有停飲，飲隨氣沖，則頭眩短氣，溫溫欲吐。肢節(jié)疼痛提示病位在表，聯(lián)系身體消瘦，屬陰證，故為表陰證，即少陰病。寒濕化熱，熱屬陽明，故本方證屬少陰太陰陽明合病證。
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