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隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展和人們生活水平的提高，錯HE畸形患者對正畸治療的美觀性要求越來越高，臨床相繼出現(xiàn)陶瓷托槽和舌側(cè)矯治等技術(shù)。然而陶瓷托槽存在美觀性較差、需更換唇側(cè)弓絲、托槽強度不足以及脫落后重新粘接困難等問題，而舌側(cè)矯治器對發(fā)音影響相對較大，舒適度差且不利于患者維持良好的口腔衛(wèi)生。無托槽隱形矯治器可滿足患者正畸治療美觀性方面的要求，是根據(jù)數(shù)字化牙列模型和牙移動設(shè)計方案制作的一系列個性化透明矯治器，患者按照醫(yī)囑配戴矯治器實現(xiàn)牙齒矯正。

無托槽隱形矯治器的雛形是20世紀40年代美國Kesling醫(yī)師發(fā)明的正位器，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前，已有30多家公司生產(chǎn)無托槽隱形矯治器，并不斷進行材料和系統(tǒng)革新，逐步拓寬錯HE畸形的矯治范圍。目前，無托槽隱形矯治器已可進行減數(shù)治療。對牙列重度擁擠以及突度較大的患者，采用個性化減數(shù)方式，如減數(shù)單顆下切牙、2顆前磨牙或4顆前磨牙，均可獲得滿意的療效。

掌握無托槽隱形矯治技術(shù)的減數(shù)治療適應(yīng)證并嚴格篩選減數(shù)患者，是取得滿意療效的前提。目前，大部分減數(shù)患者可通過無托槽隱形矯治技術(shù)獲得滿意的矯治效果。然而，對于無托槽隱形矯治初學者或剛開展無托槽隱形矯治減數(shù)治療的醫(yī)師，建議選擇安氏Ⅰ類錯HE畸形重度擁擠的患者進行減數(shù)治療，此類患者減數(shù)前磨牙后，隨著擁擠的解除，拔牙間隙可較快關(guān)閉或僅余留少量間隙，這對矯治后期前牙整體內(nèi)收的生物力學要求較低，預期的矯治效果較易實現(xiàn)。對于面型較突但不伴牙列擁擠的減數(shù)患者，醫(yī)師應(yīng)在方案設(shè)計時和整個矯治過程中考慮前牙內(nèi)收的生物力學原理，做好前牙轉(zhuǎn)矩的控制，具有處置脫套（offtrack）的能力，以保證良好的療效。對于伴骨性畸形、開HE、反HE、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及牙周病等情況的減數(shù)患者，醫(yī)師應(yīng)謹慎、合理地利用附加矯治裝置（如種植體支抗和片段弓）以及多學科聯(lián)合治療手段，做好矯治前、矯治中和矯治后的控制和監(jiān)控，以獲得良好的正畸療效。

與固定矯治器施力方式不同，無托槽隱形矯治器通過矯治器的形變對牙齒產(chǎn)生壓力或推力實現(xiàn)牙齒移動。對于大多數(shù)減數(shù)患者而言，減數(shù)前磨牙可為擁擠或前突的前牙提供間隙和空間，因此，合理設(shè)計支抗和牙移動方式對正畸療效至關(guān)重要?，F(xiàn)以減數(shù)第一前磨牙內(nèi)收前牙為例，淺談無托槽隱形矯治技術(shù)用于減數(shù)患者的生物力學設(shè)計。

對于需加強后牙支抗的患者，可在患者后牙牙冠上設(shè)計垂直矩形附件，一定程度防止后牙牙冠近中傾斜，起加強支抗的作用。近年，市場上已出現(xiàn)較傳統(tǒng)矩形附件體積更小的優(yōu)化支抗附件，置于后牙牙冠近中頰尖處，可對后牙產(chǎn)生順時針力矩，同樣起加強支抗的作用。對于支抗需求非常高的患者，醫(yī)師還可額外植入支抗種植體，將種植體與后牙連接起來，進一步加強后牙支抗。

在遠中移動尖牙的過程中，需盡量保證尖牙的整體平行移動，防止傾斜移動，以保證矯治后有良好的牙根平行度。為達到該目的，可在尖牙上設(shè)計成對的內(nèi)收附件，一個位于尖牙近頰齦處，另一個位于尖牙遠頰HE處，其能產(chǎn)生逆時針力矩，對抗尖牙牙冠上遠中向作用力產(chǎn)生的順時針力矩，最終實現(xiàn)尖牙的整體平行移動并獲得良好的牙根平行度。對于需要設(shè)計Ⅱ類牽引的患者，尖牙近頰齦處的Ⅱ類牽引拉鉤與內(nèi)收附件存在空間沖突，醫(yī)師可在近頰齦處用精密切割拉鉤取代內(nèi)收附件；技師按醫(yī)師要求，對剩余的尖牙優(yōu)化內(nèi)收附件形狀和位置進行相應(yīng)調(diào)整，以保證整個力系統(tǒng)的平衡。此外，醫(yī)師也可在尖牙和第二前磨牙上設(shè)計牽引臂（power  arm），通過牽引臂使尖牙遠中移動的作用力通過阻力中心，實現(xiàn)尖牙的整體平行移動。

在切牙內(nèi)收過程中，由于無托槽隱形矯治器只能在牙冠上施加內(nèi)收的作用力，因此切牙有牙冠內(nèi)傾的趨勢。對于矯治前切牙較直立的患者，為防止前牙內(nèi)收時切牙內(nèi)傾，可在無托槽隱形矯治器上設(shè)計壓力脊（power  ridge），壓力脊位于矯治器前牙頸部的凹陷，一般置于唇側(cè)，特殊情況下也可置于舌側(cè)，或兩側(cè)兼顧。壓力脊作用于切牙頸部可產(chǎn)生逆時針力矩，從而對抗內(nèi)收前牙時的順時針力矩，避免切牙內(nèi)收時的內(nèi)傾。優(yōu)化附件系統(tǒng)（smartforce系統(tǒng)）還可通過分析大數(shù)據(jù)研究結(jié)果優(yōu)化牙齒移動路徑。另外，矯治器的形狀也可依據(jù)不同的矯治階段進行改變，以便控制前牙內(nèi)收過程中不必要的覆HE加深和防止前牙轉(zhuǎn)矩的失控。對于矯治前切牙較唇傾的患者，不進行特殊設(shè)計也可取得較好的矯治效果。

我國牙列擁擠患者較多，不少安氏Ⅱ類或Ⅲ類錯HE畸形患者需通過減數(shù)獲得間隙、排齊擁擠的牙列或內(nèi)收前牙改正凸度。筆者應(yīng)用無托槽隱形矯治技術(shù)配合傳統(tǒng)矩形附件、牽引臂或優(yōu)化附件系統(tǒng)，均取得較好的矯治效果。

一般而言，建議對雙頜前突患者使用牽引臂，緣于牽引臂之間、牽引臂與無托槽隱形矯治器的拉鉤之間、牽引臂與牙面上粘接的舌側(cè)扣之間，均可靈活進行各種形式的牽引，便于調(diào)整中線和咬合關(guān)系以及進行精細調(diào)整。另外，牽引臂的作力點較高，一般位于牙齒的阻力中心，因此可實現(xiàn)牙齒平行移動。但牽引臂需在牙面上粘接金屬拉鉤，影響美觀，同時需要患者密切配合使用橡皮圈進行牽引。這需要醫(yī)師在矯治前與患者充分溝通，獲得其理解和配合。

對于牙列擁擠度較大、后牙近中移動不超過2mm的病例，建議使用優(yōu)化附件系統(tǒng)進行矯治；在尖牙上設(shè)置優(yōu)化內(nèi)收附件，后牙上設(shè)置優(yōu)化支抗附件，矯治器本身還有一定的變形，可對抗前牙內(nèi)收時不必要的前牙伸長和轉(zhuǎn)矩喪失。該系統(tǒng)的附件體積較小，較美觀，但若附件脫落未及時發(fā)現(xiàn)，則可出現(xiàn)牙齒移動失控、脫套等現(xiàn)象。因此，需教會患者識別附件，每天仔細觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。同時，患者復診時醫(yī)師亦需仔細觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)附件脫落或損壞，進行相應(yīng)處理。筆者使用優(yōu)化附件系統(tǒng)配合種植體支抗減數(shù)矯治安氏Ⅱ類錯HE畸形伴前牙開HE患者，矯治前后對比顯示，開HE已得到矯正，患者側(cè)貌改善良好（圖1～4）。

圖1 前牙開HE患者無托槽隱形矯治前口內(nèi)照片 

A：右側(cè)HE像；B：正面HE像；C：左側(cè)HE像；D：上頜HE面像；E：下頜HE面像

 圖2 前牙開HE患者無托槽隱形矯治后口內(nèi)照片 

A：右側(cè)HE像；B：正面HE像；C：左側(cè)HE像；D：上頜HE面像；E：下頜HE面像

圖3 前牙開HE患者無托槽隱形矯治前后覆HE覆蓋的變化 

A：矯治前（2014年5月）；B：矯治11個月時（2015年4月）；C：矯治14個月時（2015年7月）；D：矯治28個月時（2016年9月）；E：矯治結(jié)束時（2017年5月）  

圖4 前牙開HE患者無托槽隱形矯治前后側(cè)面像的變化 A：矯治前；B：矯治后

減數(shù)治療的3個重要問題是支抗控制、轉(zhuǎn)矩控制和垂直向控制。

需要醫(yī)師進行正確的診斷，準確評估患者畸形的復雜程度，進行必要的支抗設(shè)計。無托槽隱形矯治技術(shù)加強支抗的方式較多，包括分步或分段移動牙齒、增加附件加強固位、使用牽引、配合種植體支抗等，臨床可根據(jù)需要酌情使用。其中，分步或分段移動牙齒，在設(shè)計時使用最多。無托槽隱形矯治技術(shù)可做到僅移動某一顆或某幾顆牙齒，而其他牙齒不移動作為支抗，例如在內(nèi)收前牙時可設(shè)計先移動尖牙后移動切牙，或尖牙先移動1/3，然后尖牙與切牙同時內(nèi)收，這種移動方式的優(yōu)點是對后牙的反作用力小，支抗消耗少。再如，打開咬合時，常先設(shè)計壓低下頜尖牙，其他牙齒作為支抗；待下頜尖牙移動到位后，再開始壓低4顆下切牙。此外，也可設(shè)計交替壓低尖牙和4顆下切牙的方式，實現(xiàn)下頜HE曲線的整平。在該過程中，其他不移動的前磨牙上需設(shè)計固位力較強的附件，如楔形附件，以保證矯治器前段在變形壓低前牙的同時不會脫套，實現(xiàn)預定的牙齒移動。

若患者矯治前前牙較唇傾，減數(shù)內(nèi)收過程中一般無需進行特殊的轉(zhuǎn)矩控制；但若患者矯治前前牙較直立，內(nèi)收量較大，則需進行適當?shù)霓D(zhuǎn)矩控制，避免內(nèi)收前牙時出現(xiàn)不必要的前牙內(nèi)傾和覆HE加深。具體可在三維軟件中進行模擬，在某一階段為相應(yīng)牙齒加上足夠的轉(zhuǎn)矩進行控制，或在前牙上設(shè)計壓力脊。正畸醫(yī)師需仔細評估軟件設(shè)定的牙齒終末狀態(tài)，特別是前牙的軸向，不能過于直立，更不能內(nèi)傾，否則可出現(xiàn)前牙早接觸、后牙開HE。同時需注意，不要在矯治初期設(shè)計前牙和后牙同時移動，這樣有可能產(chǎn)生覆HE加深、后牙開HE的類似固定矯治技術(shù)的“過山車效應(yīng)”。審核矯治方案時還需特別注意查看牙齒移動評估表，確定每顆牙齒的三維移動方向和量。

由于無托槽隱形矯治器存在一定厚度，因此較多患者均可出現(xiàn)一定的后牙壓低，甚至后牙均勻小開HE的情況，一般情況下不必擔心，矯治后期患者后牙的垂直向間隙可自行緩解，必要時可加垂直牽引矯正開HE。正因為這個特點，無托槽隱形矯治技術(shù)對下頜平面角大的高角病例的控制相對更有效。對于垂直向不調(diào)的安氏Ⅱ類錯HE畸形伴開HE患者，需要特別重視垂直向控制，可通過適當壓低后牙，減輕前牙開HE，同時使下頜前旋，患者頦部外形相對較好，有利于改善側(cè)貌。當需要后牙壓低較多，單靠矯治器變形難以實現(xiàn)時，也可配合支抗種植體和橡皮圈牽引實現(xiàn)后牙壓低。

雖然無托槽隱形矯治系統(tǒng)是個性化、精確的，但由于未使用個體牙齒的阻力中心信息以及不同個體牙槽骨改建速率不同，無托槽隱形矯治的實際牙移動與預期牙移動并不一致。近期研究顯示，無托槽隱形矯治可實現(xiàn)60%的預期總體牙移動，其中磨牙遠中移動實現(xiàn)效率較高（80%），而伸長移動實現(xiàn)效率最低（30%）。患者矯治過程中可出現(xiàn)脫套現(xiàn)象，即個別牙無法跟上矯治器的預期牙移動，表現(xiàn)為矯治器與牙齒不貼合且空隙較大。對于減數(shù)患者而言，尖牙移動過程中出現(xiàn)的尖牙脫套?？稍诩庋赖拇缴鄠?cè)分別去除部分矯治器，粘接樹脂舌側(cè)扣，通過橡皮圈牽引將尖牙“抱”入矯治器內(nèi)，使尖牙趕上矯治器的預期牙移動。

總之，無托槽隱形矯治技術(shù)是一項個性化、精確性、美觀程度高的矯治技術(shù)，目前雖然存在一些不足，但是正畸醫(yī)師可利用固定矯治技術(shù)的思維在矯治方案設(shè)計時仔細控制，并在矯治過程中及時監(jiān)控，及時處理矯治過程中的脫套現(xiàn)象，一般均可獲得較好的預期效果。無托槽隱形矯治技術(shù)非常強調(diào)患者的密切配合，順序戴用矯治器，對患者的依從性要求較高。另一方面，無托槽隱形矯治技術(shù)需要醫(yī)師有豐富的正畸臨床經(jīng)驗，有足夠的預見性，能在矯治前預估矯治中的問題及矯治的細節(jié)，在設(shè)計方案時加以控制，方能取得理想的矯治效果。隨著矯治理論技術(shù)的不斷發(fā)展、臨床的廣泛應(yīng)用、相關(guān)技術(shù)的革新和進步，無托槽隱形矯治的適應(yīng)證將不斷擴展，未來，無托槽隱形矯治可能成為正畸矯治技術(shù)的發(fā)展方向。

利益沖突　無

（參考文獻略）