李孟潮1,@
1武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院同等學(xué)力研究生，430061；武漢忠德心理醫(yī)院，430013
@為通訊作者，jihua79946@sohu.com
【摘要】作者闡述了邊緣人格障礙者的負性投射認同模式，以及如何在動力學(xué)治療中合并EMDR技術(shù)修通負性投射認同，并討論了合并EMDR技術(shù)和動力學(xué)派技術(shù)的理論依據(jù)。
Working Negative Projective Identification Through by EMDR with the Borderline Personalitiy Disorders in Psychoanalytic Psychotherapy
Mengchao LI, China-Germany Psychiatric Hospital , Wuhan , 430013
【Abstract】 The negative projective identification in borderline personality disorders ( BPD) is discussed and how to combine EMDR in a psychoanalytic psychotherapy background to work it through is demonstrated . The theory integrations of EMDR and psychoanalytic psychotherapy are mentioned as well.
半壁河山鞍轡外，
一闕心曲東風散。
朗月懸空無人嘯，
住居西處梅花嗅。
——Michael , 《聯(lián)句偈·回freedom》
邊緣人格障礙者（BPD）有極高的創(chuàng)傷暴露率，Trull等研究表明，約77%的BPD者遭受過性虐待。（王麗穎，楊蘊萍，2004；郭慧榮，肖澤萍，2005）
與這些患者建立、維持治療關(guān)系是治療師面臨的最重要也是最困難的任務(wù)。困難之處就在于患者的負性投射認同（negative projective identification）會阻礙理解、共情的治療關(guān)系。
邊緣人格障礙者的主要認同模式是分裂性的負性投射認同。一般來說分為三個步驟：1）把客體或自體表象分裂為“好的”（好客體，好自體）和“壞的”（壞客體，壞自體）；2）投射分裂的內(nèi)容，一般來說把“壞人”投射到治療師會破壞治療關(guān)系；3）根據(jù)投射的容納者對投射內(nèi)容的處理方式，認同對方。（Grostein,1984a, b）
精神分析治療中，主要運用容納（containment）和解釋來處理投射認同。
容納是所有治療方式對治療師的根本要求，精神分析于此之研究頗有建樹。
而另一方面，精神分析者雖發(fā)明了多種解釋技術(shù)來處理投射性認同，但是解釋技術(shù)的不足也是很明顯的。
首先，解釋技術(shù)的預(yù)設(shè)前提和臨床上患者的實際情況是自相矛盾的。解釋技術(shù)的預(yù)設(shè)前提是患者在處于創(chuàng)傷狀態(tài)被激發(fā)的過程中，能夠聽到并理解治療的言語內(nèi)容，這意味著患者已經(jīng)有還過得去的符號功能。可是它們的主要心理病理表現(xiàn)就是符號功能的低下。Rauch 等使用PET研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷患者在釋放創(chuàng)傷體驗時的主要困難就是無法把體驗轉(zhuǎn)變成言語，此時他們的布羅卡區(qū)活動降低，而邊緣系統(tǒng)特別是杏仁核活動增加。（Rauch et al .,1996）
其次，對投射認同處理從解釋到修通、領(lǐng)悟需要很長的時間，可以說投射認同這個防御機制解釋清楚了，整個治療過程也到了快結(jié)束的時候。再加上精神分析的解釋往往是在自由聯(lián)想的背景下進行。更容易拉長解釋起效的過程，這種長療程、非結(jié)構(gòu)化的技術(shù)很容易引起B(yǎng)PD患者的脫落。（Gunderson, Frank etc, 1989; Skodol, Buckley etc , 1983）
作者發(fā)現(xiàn)，如果治療師能夠注意技術(shù)的調(diào)整，在動力學(xué)治療容納的框架內(nèi)，合并一些EMDR的技術(shù)，往往會有意想不到的效果。
這種整合式的處理方式一般來說有三個步驟：識別先兆；擴容；脫敏（EMDR）。
第一步，識別負性投射認同先兆。
負性投射認同的發(fā)展往往有個漫長的過程，有時候甚至是初始訪談的時候就由一些端倪。
一般來說，出現(xiàn)下列情況治療師需要提高警惕：
1）理想化移情。往往在理想化移情或者發(fā)展迅速的正性移情往往提示患者在使用原始理想化、分裂、妄想性投射、否認的原始防御，它們和投射認同是伴生的防御機制。其實負性投射認同也可以看作是負性的理想化。
2）對治療效果的抱怨。出現(xiàn)抱怨的時候，其實負性投射認同已經(jīng)開始了。
3）突然的、無故的遲到、違約或者突然停藥。這些行為其實是“沉默的抱怨”，提示著對治療師的攻擊性已經(jīng)開始付諸行動。
4）某些沖動行為重新出現(xiàn)。如飲酒、沉溺迪廳、賭博、濫交或突然墜入愛河等。
5）連續(xù)的噩夢或突然出現(xiàn)的睡眠障礙。其中噩夢的內(nèi)容往往具有攻擊主題。噩夢往往提示著惡化的客體關(guān)系，不明的自我界限、彌散的認同模式以及不成熟的防御。（哈特曼，2001）
6）本來已經(jīng)平穩(wěn)的重要關(guān)系開始惡化。如因為小事和家人、情人鬧得不可開交，這往往提示患者由于不能把壞客體投射給治療師，而轉(zhuǎn)移到其他重要關(guān)系中。
一般來說，在識別這些先兆后開始解釋、分析患者的攻擊性，有可能避免患者發(fā)展進入分裂-偏執(zhí)狀態(tài)。但是也有可能激發(fā)這個狀態(tài)。
上述幾點中，對治療的抱怨是一個很有特點的現(xiàn)象。
抱怨會出現(xiàn)各種形式——如有的人說治療師的解釋自己都明白了，但是焦慮出現(xiàn)的時候還是無計可施，有的人會說治療師說來說去，但是還是沒有明確的方法讓自己平靜下來。
但是總的來說，此類抱怨共有的特點是：1）把一個“無能”的壞客體或壞自體投射給治療師，造成治療師的焦慮和自責；2）表達出對治療失望的同時，又提出各種要求，傳遞出無意識中控制的需要。
如果治療師此時無法有效處理這種負性投射認同?；颊叩谋г箷l(fā)展為憤怒。要么全盤否定治療，認為治療從來沒有取得過任何效果；要么開始譴責自己，認為是自己沒做好，所以治療無效。前者往往處于克萊因所說的偏執(zhí)-分裂狀態(tài)，后者往往處于抑郁狀態(tài)。很多人還會出現(xiàn)上述的付諸行動的行為
解釋技術(shù)對某些處于抑郁狀態(tài)患者往往是有效的。但對處于偏執(zhí)-分裂狀態(tài)者往往效果不佳。一方面，對他們來說，解釋往往意味著治療師在抵賴辯解，要把一個“無能的我”原封送還；另一方面，治療師解釋得越好、越完美，治療中的負性治療反應(yīng)越多，這是因為，治療師的解釋象征著“好客體（乳房）”，激發(fā)了患者的嫉妒（envy）。
無論哪一種情況，都會讓投射認同的使用更加頻繁。最終會有可能造成治療關(guān)系的破裂，或者出現(xiàn)自殺等付諸行動的行為。也就是說，出現(xiàn)負性投射認同的是治療必經(jīng)的一個階段。治療師不可故意拖延，或因為害怕而裹足不前，這樣相反會讓后面階段的治療更加困難。
隨著患者憤怒情緒的出現(xiàn)，對負性投射認同的處理就進入了第二個步驟。
第二步，治療師“擴容”。
無論使用任何的技術(shù)，前提都是治療師能夠作為一個Bion所言的“容器”來容納患者。
因為在投射認同中，治療師是很難避免反移情的付諸行動的，其實使用操作性和控制感比較高的EMDR技術(shù)，本身也就是反移情付諸行動的表現(xiàn)，所以必須先把這種未來的付諸行動意識化，以避免治療師進一步卷入，從而出現(xiàn)違反倫理原則的不當行為。
所謂“擴容”，其實也就是治療師自己治療自己被投射認同激發(fā)出來的各種情緒，如憤怒、自責、無力感等。
一般來說，擴容的技術(shù)有：
1）沉默的反移情解釋。治療師要解釋、反思自己的反移情反應(yīng)，特別是內(nèi)攝性認同。
2）自我脫敏。治療師自己對自己進行EMDR的治療。在脫敏的時候如果眼動脫敏強度太大或不敏感的話，也可以嘗試雙側(cè)刺激或者使用閉目轉(zhuǎn)眼球的方法。
3）觀心（mindfulness）。此技術(shù)是辯證行為治療的核心技術(shù)，而當代關(guān)系治療學(xué)派的精神分析者認為此技術(shù)是培訓(xùn)分析師“第三只耳”的基本技術(shù)。（Safran, Muran, 2000; Linehan1993）
4）督導(dǎo)。
5）利用其他資源：如個人信仰、聆聽治療音樂（healing music）、閱讀詩歌等。
第三步，雙側(cè)刺激或眼動脫敏
脫敏要注意的幾點：
1）一定要強調(diào)患者是脫敏過程的主控者。協(xié)商好停止手勢。
2）不要苛求穩(wěn)定化狀態(tài)。負性投射認同時，患者已處于創(chuàng)傷狀態(tài)被激發(fā)的過程中。此時幫助他們盡快穩(wěn)定的最有效方式就是脫敏本身。
3）輔助性藥物治療。心理治療界有種傳說，說藥物會“壓抑”患者的創(chuàng)傷記憶，從而使創(chuàng)傷治療無法進行。這種說法毫無道理。其一，治療創(chuàng)傷的首選藥物是SSRI類藥物，其于大腦的作用與創(chuàng)傷治療作用的是一樣的。此類藥物不但不會妨礙治療的進行，相反是有利的“催化劑”，讓治療過程進行的更加順利。如果藥物是心理治療的死對頭的話，美國的臨床心理治療師為什么還要申請?zhí)幏綑?quán)呢？其二，就患者本身來說，他們有可能會拒絕藥物，這正是他們對治療的阻抗的表現(xiàn)，因為服藥對他們來說就象征著自己很糟糕或者自己被藥物侵犯。這種拒斥服藥的心理恰恰是心理治療需要處理的。其三，目前尚沒有任何高質(zhì)量的研究證據(jù)證明合并藥物后患者的治療效果越來越差，相反，絕大部分RCT研究證明，藥物合并心理治療是療效最佳的方式。
4）不要拘泥于EMDR的形式。比如說，不要強求問完治療師用表上的問題后再開始脫敏。往往是，患者剛開始集中注意于主題的時候，就已經(jīng)泣不成聲，這時候再問她任何問題都是無效的。應(yīng)該盡快開始脫敏。
5）和患者協(xié)商脫敏的形式。不一定就要眼動或者書籍上那幾種雙側(cè)刺激。應(yīng)該堅信患者自我治愈的能力。其實在純粹動力學(xué)治療中，我們經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)患者在回憶起創(chuàng)傷事件的時候，有自發(fā)性的脫敏動作。如很多患者在此時眼球左右移動明顯加快，雖然他們根本不知道什么叫做EMDR，有些患者會開始雙手雙腳不斷扭動。如我認識一位患者，就發(fā)明了他自己的脫敏技術(shù)，一個叫做“撕紙技術(shù)”，在她回想起創(chuàng)傷情景的時候，通過雙手不斷地把紙撕碎來處理情緒，一個技術(shù)叫作“折紙技術(shù)”，一邊折紙，一邊把注意力集中于一些美好的，類似于安全地帶的情景上。同樣是雙側(cè)刺激，同樣是有效的。
6）與家屬訪談。親情濃厚是中國患者的一個很重要的資源。在治療前預(yù)先和家屬協(xié)商，告知患者在治療過程中患者可能出現(xiàn)的情緒變化，他們可以做哪些事情支持患者。最好在治療開始、中途、結(jié)束前都進行一次家庭教育。這樣可以防止投射認同的惡性循環(huán)。
7）盡量合并家庭治療和團體治療。
8）布置功能障礙性思維記錄（DTR）和核心信念量表作為家庭作業(yè)。EMDR其實針對核心信念已經(jīng)作了工作。但是對邊緣人格者來說，這可能強度不夠?？梢圆贾没颊呙刻焯顚慏TR20分鐘左右，每周一次核心信念表。有些患者不知道如何記錄DTR中自動思維一欄，可以用句子完成技術(shù)幫助他們。但是要注意DTR本身有些字眼如“歪曲的思維”會被有些患者理解成這是一種自我攻擊形式，治療師最好要提前說明。
9）治療師持續(xù)進行“擴容”訓(xùn)練。
10）治療師要注意不斷的、直接的鼓勵、表揚患者。
11）注意簡短的、直接的解釋。
各流派關(guān)于治療機制眾說紛紜，其實往往是同義重復(fù)?？偨Y(jié)起來，各種流派共通的治療機制便是“把潛意識意識化”，也就是把隱性記憶轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性記憶，把超載信息整合完成，把情緒轉(zhuǎn)變?yōu)榉枺ㄕZ言）等等。
近三十年的研究表明，這些五花八門的心理學(xué)術(shù)語其實都是在描述創(chuàng)傷治療時大腦內(nèi)信息傳導(dǎo)的幾個系統(tǒng)相互作用的功能。目前的研究集中在邊緣系統(tǒng)和額葉之間平衡調(diào)劑，具體機制的確認仍然有待確認。EMDR技術(shù)，特別是眼動刺激，之所以有很快的效果，極有可能是因為它直接激活了經(jīng)由視網(wǎng)膜-外側(cè)膝狀體—視皮層傳遞的記憶通路。讓無意識的內(nèi)容能夠很快進入意識系統(tǒng)。(van der Kolk , 2002)
恰好被精神分析者認為是“通往無意識的捷徑”的夢，也和這條通路有密切聯(lián)系，即便從外在表現(xiàn)上我們也知道，絕大部分夢都出現(xiàn)在快速眼動期。所以，眼動脫敏的治療其實和精神分析的釋夢技術(shù)在治療機制上是異曲同工。（Stickgold, 2002）
目前精神分析學(xué)者對夢的研究進一步提出了新的假說，也就是作夢本身便是患者自我治療的方法，所以比解釋患者的夢更重要的是幫助患者覺察到其夢境。(Grotstein,1979a)
我發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者在進行EMDR治療期間，都會出現(xiàn)夢境的顯著改變。有的人會出現(xiàn)惡夢，有的人出現(xiàn)睡眠障礙的改善，有的人開始會主動報告夢境，而且?guī)缀跛腥说膲艟扯己椭委熃裹c密切相關(guān)。
對有些人來說，截取夢境作為EMDR的脫敏主題也有很好的效果。一位患者有關(guān)其創(chuàng)傷體驗的記憶是片斷的、模糊的，無法集中注意力，后來我們選擇其惡夢的一個片斷作為目標，其創(chuàng)傷體驗立即昭然若揭。
從技術(shù)和治療關(guān)系的形式上來說，正如在Paul Wachtel所言，EMDR其實很接近于早期經(jīng)典精神分析。強調(diào)患者的聯(lián)想，而治療師不輕易打斷這種聯(lián)想過程，治療師和患者的情緒保持治療性的心理距離。治療關(guān)系更接近于引導(dǎo)-合作型的關(guān)系，而不是對等的關(guān)系。但是EMDR 可以加快修通的過程，Grand 也發(fā)現(xiàn)，EMDR可以讓自由聯(lián)想加速。( Wachtel ,2002；Grand,2003)
EMDR之所以能夠很快的處理負性投射認同，在于三個方面：
1）這種技術(shù)本身能夠通過神經(jīng)系統(tǒng)的作用中和攻擊驅(qū)力，而攻擊驅(qū)力是負性投射認同的動力來源：
2）它能夠較快的代謝由于攻擊驅(qū)力帶來的軀體焦慮，把它轉(zhuǎn)換成心理上的分離焦慮；
3）其高度結(jié)構(gòu)化、可操作性的治療程序讓患者感到安全和控制感，從而代謝了分離焦慮；
4）結(jié)構(gòu)化治療程序本身可以成為一個穩(wěn)定的客體被患者內(nèi)化，負性的投射認同可以轉(zhuǎn)化為正性投射認同。同時，治療師在治療程序中較少說話（沉默）也防止了投射認同的惡性循環(huán)。
我們應(yīng)該注意的是，將EMDR技術(shù)加入動力學(xué)治療的框架內(nèi)，會引起患者移情模式的很大的轉(zhuǎn)變。也有可能誘發(fā)負性投射認同，進一步強化負性移情，出現(xiàn)移情阻抗。
比如說，很多患者極不適應(yīng)眼動這種技術(shù)，而愿意選擇雙側(cè)刺激，尤其是叩擊膝蓋。這一方面是因為眼動會很快的誘發(fā)焦慮，另一方面是因為眼動對他們意味著對母性移情的斷裂。根據(jù)精神分析客體關(guān)系的理論，嬰兒早年的安全型依附關(guān)系是由自己和母親的目光交流建立的。在眼動的時候，治療師需要做到患者對面，患者不能看到治療師的臉龐和目光，這會讓他們覺得很不安全。此類患者不能做眼動就像不能讓他們躺在躺椅上的原因是一樣的——無法和治療師目光交流。即便是做雙側(cè)刺激，他們也會保持和治療師的目光交流。而且那些愿意接受眼動的患者，也會不時利用眼角余光保持和治療師的目光交流。
所有接觸身體的雙側(cè)刺激都象征著治療師和患者的親密接觸。這會誘發(fā)某些患者的色情移情，出現(xiàn)比較強的移情阻抗。這時候需要對移情進行很多解釋。
最后，所有結(jié)構(gòu)化的治療程序都可能激發(fā)起苛刻超我或者迫害性客體的投射。有些治療師會在此時發(fā)覺負性投射認同更加或者本來沒有負性投射認同的現(xiàn)在出現(xiàn)了，故而放棄EMDR的技術(shù)，回到分析治療的解釋的軌道上。對此我認為暫停EMDR的程序操作是可取的，但是從此放棄EMDR技術(shù)顯得有些因噎廢食。其實我們從一個長遠的角度來看，在完整的分析治療中，患者必須要能夠回收、整合好客體和壞客體。一個充分的動力治療不可避免要出現(xiàn)超我投射或者迫害性客體投射造成的負性移情的，治療中和氣一片，出現(xiàn)了一個聽話的好病人，恰恰說明出現(xiàn)了分裂移情，患者往往是把壞客體投射到社會、家庭關(guān)系中。結(jié)構(gòu)化技術(shù)只不過把這些游離于治療關(guān)系外的攻擊性提前回收到治療關(guān)系中，如果能夠有效處理，恰恰是有利于縮短療程。所以我認為治療師此時可以讓患者自由選擇是否繼續(xù)使用EMDR技術(shù)，強調(diào)治療的控制權(quán)在患者手中，同時對投射認同進行解釋，同時注意適當?shù)淖晕冶砺?。一般來說，隨著解釋的起效，很多當初抗拒結(jié)構(gòu)化技術(shù)的患者會自愿地要求回到結(jié)構(gòu)化技術(shù)的軌道中。已有研究表明，恰恰是結(jié)構(gòu)化的治療才可能對創(chuàng)傷患者真正有效。(Paris, 2005)
當前心理治療界出現(xiàn)了很多高針對性的治療模式，針對PTSD的EMDR和針對邊緣人格障礙的DBT是其中的典型代表。動力治療界也出現(xiàn)了很多這樣的模式，如針對焦慮障礙的PFPP,針對邊緣人格障礙的MBT和TFP等。幾乎所有這些治療模式都是整合式的，這提示我們，以往那種一種治療方法“包治百病”的治療思想正被打破，隨著人們對心理疾患的認識和探索的深入，只有對癥下藥，辨證施治的治療模式才是真正有生命力的。真正優(yōu)秀的治療模式，必然整合了傳統(tǒng)治療流派的核心技術(shù)。但是如何天衣無縫地把各種有效的治療技術(shù)整合為一個統(tǒng)一、完整的治療模式，尚需要臨床工作者不懈的努力以及設(shè)計嚴謹?shù)难芯縼頇z驗。
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