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一、簡要病史

患者，男，18歲，發(fā)熱，T 39.5℃，胸前、雙上肢見多形性皮疹，紅色斑丘疹，皮膚、鞏膜黃染，咽痛，肝脾淋巴結(jié)腫大，肝區(qū)疼痛一周入住我院感染科。

二、實驗室檢查

白細(xì)胞 22.8×10⁹/L、中性粒細(xì)胞3.61×10⁹/L、淋巴細(xì)胞17.25×10⁹/L、單核細(xì)胞1.89×10⁹/L，分類淋巴細(xì)胞75.6%、中性粒細(xì)胞15.8%、單核細(xì)胞8.3%，見異型淋巴細(xì)胞和不典型單核細(xì)胞增多，異型淋巴細(xì)胞36%，可見少量幼稚細(xì)胞，血紅蛋白130g/L、血小板 116×10⁹/L，肝功能檢查：總膽紅素90umol/L,直接膽紅素44umol/L，ALT400U/L,AST280U/L；EB病毒抗體IgA陽性，EBV-DNA陽性；肝炎標(biāo)志物檢測均陰性。巨細(xì)胞病毒、流行性出血熱病毒、腺病毒、麻疹病毒抗體等均陰性。

圖a 血細(xì)胞分析散點圖，D1FF散點圖上亮綠色的Lym范圍擴(kuò)大，與紫色Mon界限重疊，DIFF、BASO散點圖上異淋特征區(qū)域出現(xiàn)大量散點。圖b 外周血幼稚型異型淋巴細(xì)胞、核仁明顯可見；圖cd外周血單核細(xì)胞型（不規(guī)則型）異型淋巴細(xì)胞，細(xì)胞核周胞質(zhì)淺染，婉如薄紗，胞質(zhì)邊緣不規(guī)則深染，呈棱角樣，瘤狀突出，卷裙樣。

圖e~f漿細(xì)胞型（泡沫型）異型淋巴細(xì)胞：胞核圓形或類圓形，多偏位，核周淺染帶明顯，胞質(zhì)呈混濁藍(lán)色。

三、診斷及依據(jù)

1.診斷 傳染性單核細(xì)胞增多癥。

2.診斷依據(jù)

(1) 發(fā)熱，皮疹，咽痛，肝脾淋巴結(jié)腫大，肝功能損傷。

(2)血細(xì)胞分析：白細(xì)胞明顯增高，血紅蛋白、血小板正常，外周血三種類型異型淋巴細(xì)胞比例明顯增高，單核細(xì)胞比例增高，骨髓像基本正常，EB病毒抗體IgA陽性，EBV-DNA陽性；肝炎標(biāo)志物檢測均陰性。巨細(xì)胞病毒、流行性出血熱病毒、腺病毒、麻疹病毒抗體等均陰性。

(3)對癥治療有效，排除了其它血液系統(tǒng)疾病和感染性疾病。

四、簡析                                 

1. 傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒感染所致的急性自限性傳染病，其臨床特征為發(fā)熱、咽喉痛、肝脾淋巴結(jié)腫大，肝功能異常，極少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸，紅色斑丘疹，早期白細(xì)胞可正常，發(fā)病10至12天后白細(xì)胞明顯增高，可高達(dá)30~60×10⁹/L，外周血異型淋巴細(xì)胞明顯增多，可見少量幼稚細(xì)胞，該病臨床癥狀、體征與急性白血病相類似，臨床醫(yī)師和檢驗人員往往缺乏對本病的認(rèn)識，特別是基層醫(yī)院，極易誤診為急性白血病，其它血液系統(tǒng)疾病或感染性疾病。

2.外周血象變化顯著而骨髓象變化不明顯或無變化是傳染性單核細(xì)胞增多癥的主要形態(tài)學(xué)變化特征，也是與急性白血病的主要鑒別要點。另外是否有貧血、出血是傳染性單核細(xì)胞增多癥和白血病鑒別的關(guān)鍵所在。傳染性單核細(xì)胞增多癥白細(xì)胞明顯增高，但血紅蛋白和血小板多正常。外周血雖可見少量幼稚細(xì)胞，但常見明顯增多并具有特征性的單核細(xì)胞型（不規(guī)則型）異型淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞型（泡沫型）異型淋巴細(xì)胞，而骨髓象變化往往不明顯或無變化。急性白血病白細(xì)胞可明顯增高、正常或減低，但絕大多數(shù)患者血紅蛋白和血小板減低或明顯減低，外周血可見多少不等的原始幼稚細(xì)胞或清一色的原始細(xì)胞，而不見具有特征性的單核細(xì)胞型（不規(guī)則型）異型淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞型（泡沫型）異型淋巴細(xì)胞。骨髓像有顯著變化，原始幼稚細(xì)胞較多，可作為重要的鑒別要點。

3. EB病毒抗體、EBV-DNA，肝炎病毒抗體、CRP、降鈣素原等檢查也有助于傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷和鑒別診斷。

4.傳染性單核細(xì)胞增多癥異型淋巴細(xì)胞比例常大于20%,且大多數(shù)患者比例顯著增高，盡管其它病毒感染也能見到少量異型淋巴細(xì)胞，但比例常小于10%，也是主要的鑒別點。

  5.傳染性單核細(xì)胞增多癥外周血常見的3種類型異型淋巴細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體受到EB病毒感染刺激而發(fā)生免疫反應(yīng)，淋巴細(xì)胞發(fā)生免疫母細(xì)胞化（幼稚化），故外周血可見幼稚細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗體（免疫球蛋白）。故外周血可見多少不等的漿細(xì)胞型（泡沫型）異型淋巴細(xì)胞，同時也可介導(dǎo)非特異免疫反應(yīng)，故可見到多少不等的單核細(xì)胞型（不規(guī)則型）異型淋巴細(xì)胞。

6.以黃疸型肝炎或多形性皮疹為表現(xiàn)的傳染性單核細(xì)胞增多癥可見有文獻(xiàn)報道，但該病例同時出現(xiàn)黃疸、肝功能損害、皮疹為表現(xiàn)的傳染性單核細(xì)胞增多癥并不常見。

7.傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種急性自限性的呼吸道傳染病，主要經(jīng)飛沫、唾液經(jīng)呼吸道傳播，本病多見于學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，常有自限性，多預(yù)后良好，一般不需特殊治療，主要是對癥處理并發(fā)癥。本病死亡率為1~2%，死因多為腦膜炎、心肌炎、脾破裂等，故早期診斷、對癥治療并密切觀察患者病情變化，積極對癥處理并發(fā)癥尤為重要。