昨晚上我值夜班。10點剛過，普外科送來了一堆標本：生化、凝血和血常規(guī)檢查，是同一個人的標本。作為一個二級甲等綜合性醫(yī)院，我們科里配備了全自動生化分析儀、三分類血細胞分析儀和半自動血凝儀等儀器，并且24小時待機，可做到樣本隨到隨測。項目多倒沒什么，主要是檢測的結(jié)果令我驚訝，一時間不知道如何解釋。
結(jié)果詳見表1和表2。（點擊圖片可以放大查看）
患者女性，70歲，因腹痛夜間急診住院，考慮為急性膽囊炎、膽石癥。在這份檢查結(jié)果中有很多地方無法解釋。
現(xiàn)對各檢驗結(jié)果逐一進行分析：
1．血常規(guī)結(jié)果分析：HGB 58 g/L、HCT 0.18，提示患者有重度貧血；WBC 5.4×109/L，中性粒細胞89.6%，提示有感染，考慮到患者為70歲的老年人，白細胞應(yīng)激反應(yīng)遲緩，可以解釋，且PLT為154×109/L，與臨床符合。
2．從凝血結(jié)果考慮患者凝血功能存在明顯異常。
3．生化結(jié)果提示患者有高血糖、高鈉血癥、低鉀血癥、低蛋白血癥。
病人以腹痛入院，但血鈣檢查結(jié)果僅為0.47 mmol/L，難道以前還有其他一系列代謝疾??？而且，考慮為膽石癥，而總膽汁酸（TBA）結(jié)果為0，這種情況應(yīng)該說是極少見的。
結(jié)合樣本檢測結(jié)果的高血鈉、低血鉀、高血糖情況。我懷疑病人是在輸液過程中采血，而且同時輸注了葡萄糖水和生理鹽水。于是我電話聯(lián)系值班護士，詢問病人采血時是不是在輸液？病人有沒有糖尿病史？護士的回答是病人剛?cè)朐?，還沒有進行輸液。
我納悶了，于是對該標本進行重復(fù)檢查，且將質(zhì)控品同時進行檢測。結(jié)果無變化。于是我聯(lián)系臨床醫(yī)生。告訴他這個病人的結(jié)果沒辦法解釋，我考慮是輸液樣本，結(jié)果不符合臨床，如果可行的話，請重抽血復(fù)查。結(jié)果醫(yī)生說，這份結(jié)果不要了，明晨重抽血吧，病人現(xiàn)在情況還好，入院前在門診輸液3小時。
第二天清晨6點，護士重新抽血送來復(fù)檢，凝血結(jié)果正常；血常規(guī)提示有感染，無貧血；生化結(jié)果提示血糖正常，腎功能正常，無高鈉低鈣血癥，電解質(zhì)僅輕度低血鉀，肝功能結(jié)果TBA 160 μmol/L，ALP 571 U/L，GGT 230 U/L，膽紅素輕度升高，與膽石癥的臨床診斷符合。
[專家點評]
1．這是一例典型的臨床輸液后采血事例，在大多數(shù)醫(yī)院都發(fā)生過類似的事例。雖然這件事情最終以檢驗科的同志及時和臨床醫(yī)護交流，使不符合臨床的檢驗結(jié)果沒有進入病例。但并不是每一個檢驗人員都能夠處理這樣的情況，以后發(fā)生類似的事例呢？從這件事例中，我們認為，檢驗人員適當?shù)卣莆找恍┡R床知識，能夠合理地分析檢驗結(jié)果，這是必要的。
2．在這件事情的整個過程中，如果說要追究責任，我們不能用誰對誰錯來簡單的判斷。在整個流程中，醫(yī)生對入院病人處理，下了醫(yī)囑；護士按要求執(zhí)行了醫(yī)囑，而檢驗科也按要求對病人樣本進行了及時的檢測，且檢測的結(jié)果均正確（質(zhì)控沒有問題）。
可以說三方都沒有錯誤，但是結(jié)果卻在意料之外，與臨床不符。那么究竟是什么原因造成這種情況呢？歸根結(jié)底，這件事情的發(fā)生主要是由于醫(yī)、檢、護三方缺少交流而引起。
首先，醫(yī)生按規(guī)定下完醫(yī)囑，卻沒有告訴護士病人當時情況，也沒有囑咐護士何時采血，只要是醫(yī)囑，都是急診處理（ST）。且由于現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境的原因，常常病人一入院，醫(yī)生就開了一堆檢查；護士僅是醫(yī)囑執(zhí)行人，醫(yī)生說什么，護士干什么，很少考慮病人當時狀況。
而檢驗科獨立于臨床之外，不能和病人直接交流，很難了解病人情況。因而出現(xiàn)了本例的輸液后采血送檢的情況。可以說，加強醫(yī)、檢、護的交流，是很有必要的，只有做好這三個部門的交流，才能使檢驗結(jié)果反饋到臨床后更好的服務(wù)于臨床。但在大部分醫(yī)院，這方面做得并不理想。
3．合格的樣本是檢驗科為臨床提供準確報告的前提。合理的樣本采集時間應(yīng)該是什么時候呢？對于普通樣本，教科書中建議在空腹6~12小時后采樣，并盡可能在給藥前和停藥后采樣，以避免藥物和飲食等方面的影響；
對于急診樣本或輸液中需要進行即時監(jiān)測的項目，尤其是輸入的液體中含有被檢成分的項目，如蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等，一般推薦最早在輸液結(jié)束1小時后采血，還要遵循在輸液對側(cè)胳膊采血的原則。
當然，檢驗項目繁多，每個項目的影響因素不同，這就需要臨床醫(yī)生開具的化驗單具有完整性，應(yīng)當為檢驗人員提供病人的初步診斷（是可疑診斷，排除診斷還是確定診斷）或者藥物使用情況，甚至有些病人的生理病理情況等。這樣檢驗人員才能對檢測的結(jié)果進行合理的分析，為臨床提供更好的服務(wù)。
隨著醫(yī)院檢驗報告制度的規(guī)范化，很多醫(yī)院實行了危急值報告制度。這樣能及時將明顯異常結(jié)果向臨床報告，和臨床進行積極的交流，相信這樣的報告方式能夠更好地加強醫(yī)、檢、護之間的交流，更好地為病人服務(wù)。
說明：本案例是顧兵教授主編的檢驗與臨床溝通典型案例。
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