文/ 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院
謝曉英 羅華 王軻 劉仙紅
患兒，男，3歲。因“發(fā)熱、咳嗽10余天” 入院。
影像學(xué)考慮“支氣管肺炎”。入院后多次檢測肺炎支原體抗體陽性（1:2560），總IgE測定69.5IU/ML，肺炎支原體IgM陽性（+）；感染病原高通量基因檢測（肺泡灌洗液）：檢出人類腺病毒7型（序列數(shù)1641），細(xì)菌、真菌、肺炎支原體均陰性。
病程中曾訴雙下肢疼痛，狼瘡四項提示抗核抗體、抗dsDNA抗體陽性，關(guān)節(jié)B超未見異常，觀察后好轉(zhuǎn)，復(fù)查抗體陰性。
患兒入院后予低流量給氧，亞胺培南、他格適、希舒美抗感染，甲強龍抗炎，止咳化痰等治療，效果不佳，予停亞胺培南、他格適，改特治星、斯沃抗感染，呼吸內(nèi)科會診后不排除曲霉菌感染，予加用威凡抗感染。予氣管插管行支纖鏡下肺泡灌洗術(shù)，經(jīng)治療，呼吸費力、氣促好轉(zhuǎn)，14/5開始熱退，肺部啰音漸吸收，16/5轉(zhuǎn)回兒科一區(qū)，繼續(xù)予斯沃+伏立康唑+阿奇霉素抗感染治療，患兒呼吸道癥狀及體征漸好轉(zhuǎn)。
討論目的：
1.患兒先前使用阿奇霉素效果不佳，肺部病灶性質(zhì)如何？主要的病原體是病毒還是支原體？
2.患兒伴有多項自身免疫性抗體陽性，是否存在風(fēng)濕免疫疾病？
A：阿奇霉素治療無效，傾向于腺病毒感染導(dǎo)致的重癥肺炎，肺炎支原體抗體的結(jié)果有沒有可能出現(xiàn)“假陽性”？是不是腺病毒導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂造成的假性結(jié)果？
B：支原體肯定是有的，阿奇霉素效果不明顯是由于療程不足，且病灶未清除有關(guān)。灌洗后患兒情況即明顯改善也證明了清除病灶結(jié)合之前的治療是有效的。
C: 多項自免抗體陽性，不考慮自免病，但也找不到確切合理的解釋。仍需跟蹤。
可以看到，這個病例討論的結(jié)果分成了兩派：“MP派”和“病毒派”。
MP派相信MP抗體的結(jié)果，認(rèn)為還是有肺炎支原體在，而且是主要的致病菌；
病毒派堅持高通量測序的腺病毒才是真兇，MP抗體的陽性可能是“假陽性”。
到底是不是MP？
MP抗體為什么一直高滴度？有沒有可能是假陽性？
其他自免抗體陽性又是怎么回事？
其實看到這個病例，我們馬上想到一個平時工作中常常遇到的“棘手”事件：冷凝集。（什么是冷凝集？見以下鏈接~）
沒錯，冷凝集最常見的原因就是——重癥支原體肺炎。
由于其缺乏細(xì)菌的細(xì)胞壁，MP較其他病原體更易引起明顯的免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致很多其他的非特異性抗體檢測陽性，包括自身免疫相關(guān)的其他抗體、甚至梅毒的非特異性抗體（RPR），而且嚴(yán)重持續(xù)的MP感染，還會產(chǎn)生大量冷凝集抗體，導(dǎo)致O型血患兒血液離體即凝，很多檢測無法正常進(jìn)行。
筆記
NOTE
MP感染會造成各種免疫功能紊亂，其中體液免疫功能損傷常常會影響到其他實驗室檢測結(jié)果。
（1）免疫球蛋白異常：MP感染可引起患兒血清IgG、IgM、IgA和免疫復(fù)合物含量的水平升高¨，血清IgM在重癥支原體肺炎患者中升高更明顯。
（2）交叉抗原與自身抗體產(chǎn)生: 機(jī)制為MP和人體某些組織存在部分共同抗原，在人體感染MP后，可在腦、肺、紅細(xì)胞膜、淋巴細(xì)胞和心肌細(xì)胞等相應(yīng)組織中產(chǎn)生自身抗體，這些抗體可形成免疫復(fù)合物，放大自身免疫應(yīng)答，并通過Ⅱ、Ⅲ型超敏反應(yīng)導(dǎo)致多系統(tǒng)免疫損傷，而引起各種肺外并發(fā)癥。涉及到的信號通路：BCR signaling pathway
（3）補體激活：感染后補體系統(tǒng)被激活，重癥患兒血清補體C3、C4水平均顯著高于輕癥患兒，急性期患兒補體C3、C4水平顯著高于恢復(fù)期和正常兒童。
由此可見，該患兒出現(xiàn)的一系列自身免疫抗體陽性，極大可能是MP感染造成的，并非自身免疫?。欢@些抗體的一過性陽性，也佐證了MP是其真正的致病菌這一事實。
該患兒對MP的IgG抗體和IgM抗體均進(jìn)行了連續(xù)的檢測，一直呈現(xiàn)高滴度狀態(tài)，這一方面與患兒感染灶較為深入（灌洗后緩解），病原體呈持續(xù)緩慢釋放有關(guān)；另一方面與IgM抗體的下降往往遲于臨床治療起效有關(guān)。IgM抗體雖然被認(rèn)為可以反映近期感染，但其升高和降低也是需要時間的，一般7天升高，3到4周達(dá)峰，如果病原體得到清除，4周后開始下降。IgG作為遠(yuǎn)期指標(biāo)，其升高倍數(shù)對于感染的活動性判斷更有價值。
因此對于這個病例，我們站“MP派”。
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