#我看過的中醫(yī)書# 前言：特別感謝
@楊永曉老師的指導(dǎo)，已經(jīng)超出了文章本身，而是一種治學(xué)的態(tài)度。今對初賽原文不做修改，將一些對三焦新的體悟附于初賽文章后。作為《論三焦》翼一篇。
[提要] 今所奉三焦大多背離經(jīng)旨，余引唐容川三焦之說，合內(nèi)經(jīng)之旨，于仲景之說提出“少陽三焦之水郁病”，柴胡湯為治少陽水郁病之主方。
今人談及三焦，重臟腑部位之劃分，忽其六腑之形質(zhì)。論油膜網(wǎng)膜之實體，所知者少，所明者甚稀?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》一書將三焦分為“六腑之三焦”與“部位之三焦”，其為一也，三焦本為六腑之一，只不過所布甚廣，而有部位之劃分。書中所論“六腑之三焦”言“三焦為腹腔中之腸系膜及大小網(wǎng)膜，填充于胃腸道與膀胱之間引導(dǎo)胃腸中水液滲入膀胱”，此說非也，觀《內(nèi)經(jīng)》之旨，此乃下焦之所謂，非三焦也。至于其所論“部位之三焦”，余意以為有兩處不妥 。一、上焦僅包含頭面上肢不妥 二、將小腸列于下焦之部亦不妥也（后文詳述）。一言以蔽，三焦乃有形之油膜，為臟腑之外衣，而不拘于臟腑之位，敷布于全身。此非余之妄言，可于唐容川之見，發(fā)《內(nèi)經(jīng)》之微，征仲景之說，試述論之。
1.三焦起源
所見關(guān)于三焦之詳，有如見桃源，柳暗花明之感，首推唐容川之說?！吧訇栒?，水中之陽，是為相火，屬腎者，屬于腎中命門也。命門即腎系，由腎系下生連網(wǎng)油膜，是為下焦。中生板油，是為中焦，上生膈膜，是為上焦。其根源實出于腎系，腎系即命門也，命門為相火之根，三焦根于命門，故司相火而屬于腎。夫腎具水火，合三焦者，是相火所合也……”[1]此其論三焦之起源，不離《內(nèi)經(jīng)》腎合三焦膀胱之本義，至于命門相火之說，誠可信也。一、坎卦為水屬陰，天一生水，中寄一點相火，在人身為腎，此其一也。二、第十四椎下為命門，其兩側(cè)各1.5寸為腎俞。腧穴為人身臟腑之經(jīng)氣所注，內(nèi)外相應(yīng)，表里相感，此其二也。三、《金匱要略》首篇即言“腠者，是三焦通會元真之處為氣血所注，理者，是皮膚臟腑之紋理也。元真即元氣，腎間動氣也，生命之門也，三焦發(fā)于命門無疑也。
“……從此系發(fā)生板油，連胸前之膈，以上循胸中，入心包絡(luò)，連肺系上咽，其外出為手背胸前之腠理，是為上焦；從板油連于雞冠油，著于小腸，其外出為腰腹之腠理，是為中焦；從板油連及網(wǎng)油，后連大腸，前連膀胱，中為胞室，其外出為臂脛、少腹之腠理，是為下焦……”【2】此唐容川論三焦之大概，余讀《靈樞·營衛(wèi)生會》一篇合其他篇章，亦有所得，覺前師所論略有不當(dāng)之處，試論之如下
三焦分論
2.1上焦
“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明，常循于陽二十五度，行于陰二十五度，一周也，故五十度而與營俱復(fù)會于手太陰矣”此句看似雜亂實則內(nèi)有深意。當(dāng)分兩部連看，前半部至“貫膈而布胸中”，此句即是唐容川板油連胸前之膈上胸中之意，即現(xiàn)在所謂的臟膜與壁膜。后半部頗有深意，似非描寫上焦，余則認為此是古人運用了借喻的手法，以衛(wèi)氣之行代上焦其余之所處?！侗哉摗贰靶l(wèi)者水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹”肓膜即唐容川所謂之油膜，衛(wèi)氣所行，油膜之所布。從胸腹腔所出油膜在于周身之肥肉瘦肉之間和皮肉之間，如唐容川所說“肌是肥肉，肉是瘦肉，人之肥肉包瘦肉，外之肥肉又由腔內(nèi)之油膜透達而生者也……油膜中有赤脈屬脾血分，脾之血足則此赤脈由內(nèi)達外，是生瘦肉”【3】，所以衛(wèi)氣才能溫分肉充皮膚也。人之周身，皆有皮肥肉瘦肉之所包繞，所以上焦之分應(yīng)包括全身在外之皮肉，不應(yīng)將其再分上中下也。且合“上焦如霧”的特點（衛(wèi)氣沿上焦之油膜敷布于周身皮毛肌肉如霧之四散彌漫），又合經(jīng)文所列手太陰、手足陽明（太陰主皮，陽明主肌肉，皆上焦油膜知所藏，似古人已有所暗含）
2.2中焦
“中焦亦并胃中，此所受氣者，泌糟粕蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”此一個并字，是中焦非脾胃臟腑之明征，言其功能受氣者也，所受之氣乃所蒸之津液與所化之精微，借脾的轉(zhuǎn)輸之功能傳于肺脈，化而為血。即《太陰陽明論》“脾與胃以膜相連，而能為之行其津液”之意，此膜即是中焦之質(zhì)，并于脾胃之上，中焦與脾胃密不可分。經(jīng)文所述之胃，與今所說之胃非一腑也，應(yīng)包含小腸。原因如下一、下焦起始于回腸，回腸即大腸也，若經(jīng)文之胃單只今之胃，而小腸無處可放，于情不符。二、中焦所并之處有泌糟粕蒸津液化精微之功，“小腸為受盛之官，化物出焉”，今之醫(yī)學(xué)認為小腸是整個消化系統(tǒng)最為重要的消化器官，且下接盲腸連于大腸，故可以泌糟粕于大腸，蒸化津液于上。所以上文之胃即今之胃和小腸，中焦油膜所并處為小腸脾胃。
2.3下焦
“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下。濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”。此言下焦之油膜起于回腸之上（回腸即今之升結(jié)腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸之總稱。因經(jīng)言回腸二長一尺，廣腸二尺六寸，合人身之上三部之比例與直腸大約，是回腸是三部之稱，廣腸為直腸也），束結(jié)于膀胱上口注于膀胱而滲入，滲之狀態(tài)，言明了網(wǎng)膜之質(zhì)滑柔嫩之形質(zhì)?！岸上陆埂币痪鋺?yīng)放于“注于膀胱而滲入焉之后”，因下焦乃油膜之成，非水谷之成也。下于大腸糟粕中的部分水液，循三焦?jié)B入膀胱，此滲而俱下之意。至于最后一句，“循下焦而滲入膀胱”應(yīng)作為“濟秘別汁”的原因狀語，即“膀胱者，州都之官，氣化則能出之意”，只有滲入膀胱氣化，才可擠秘別汁。所以水液流于下焦，不得滲入膀胱，則為水脹病。
3.少陽水郁病
至于三焦為病，三焦為水道，故一切水液病皆可歸于三焦，但于其至微之處，又有多種變化，于臨證未深，不敢妄言，故借仲景之說以發(fā)前人之未發(fā)。三焦為水火之藏，輸轉(zhuǎn)全身水液，敷布少陽相火。其為病，于仲景之六經(jīng)，少陽經(jīng)病也。今之所說，皆把膽之郁火系列癥列為少陽之首，少陽之火實為相火，起于腎之芥蒂，寄于膽中，與三焦所布之火一氣也。小柴胡湯為少陽病之主方，多謂其治少陽火郁癥，少陽既為水火之臟，焉有只有火病而無水病乎？實仲景已列少陽水郁于《傷寒雜病論》中，且余謂小柴胡湯實為治少陽水火癥之主方，觀傷寒論第280條可知，論之如下：
傷寒論第280條：陽明病，脅下滿硬，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。此條仲景自解病機于方后，總病機為上焦不通，津液不下，而后引起一些列癥狀。既然余謂是少陽水郁，必有少陽病發(fā)病病因。《傷寒論》第97條云：血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。此少陽病發(fā)病之總因，冠于少陽水郁，亦契合也。正氣虛弱，衛(wèi)外不固，邪氣循腠理而入，與水道之水結(jié)于上焦脅下，少陽郁火因正氣相爭故往來寒熱，而此因與水相結(jié)，故僅有脅下滿硬。上焦起于胃上口，邪氣與水結(jié)于胃上口，胃氣不降故嘔，水不得下行，不得濡潤大腸。舌上白苔，暗言此非典型少陽，也非陽明燥結(jié)，實乃三焦少陽水郁。無論是少陽水郁還是少陽郁火皆用小柴胡湯同治，實有可探之妙。柴胡秉少陽春生之氣，其性升散，入三焦油膜透少陽之邪外出，人參甘草大棗，補氣養(yǎng)血，扶正祛邪。黃芩一藥在少陽郁火病中，主要用來清瀉火熱。而在水郁病中，則是用其特性。張錫純解黃芩“黃芩味苦性涼，中空象肺，最善清肺經(jīng)氣分，由脾而下通三焦，達于膀胱以利小便”【4】，而此取其擅入上焦，通調(diào)水道，以利膀胱之性，配以半夏生姜辛開苦降，散水飲，止嘔逆，有半夏瀉心湯之意。諸藥合用，共奏恢復(fù)三焦氣機升降之功。氣機得復(fù)，津液得下，外來之邪，隨三焦腠理截然汗出而解。此即《內(nèi)經(jīng)》 “腎和三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)也”之意。此少陽水郁之主，至于類似者或五苓湯，柴胡加龍骨牡蠣湯證是也。
以上是愚之一得，因力有所待，未為備詳。
[1]唐容川.《唐容川醫(yī)學(xué)全書》[M].王咪咪主編.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006:20
[2]唐容川.《唐容川醫(yī)學(xué)全書》[M].王咪咪主編.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006:22
[3]唐容川.《唐容川醫(yī)學(xué)全書》[M].王咪咪主編.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006:11
[4]張錫純.《中藥親試記》[M].北京：學(xué)苑出版社,2012:122
附翼：
難經(jīng)第八難有云：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原，生氣之原者，所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動氣也”。此腎間動氣，即前唐師所述之腎間命門也。難經(jīng)第三十六難云兩腎，左腎右命門也。此似有不合，引徐靈胎之言“動氣，氣所開合之處，即所謂命門也”。余從此句似悟出兩者之合也：兩腎之間動氣，實為唐師所謂命門也，實則為命門火也。命門火所藏，右腎也，所出之門戶，命門也……
上焦一說，余將外在之皮肉歸于上焦，似天方夜譚，實則日用而不知也。此理存于汗法之中，試舉麻黃湯一方以解之。西醫(yī)提取麻黃堿一物以興奮心臟，而又多有服麻黃而煩者，皆心火煽動之象（余謂之風(fēng)）。桂枝甘草一組，辛甘化陽之品，助心陽之常用組合（余謂之火）。至于杏仁一物，世人多以其降肺潤腸，不言其潤肺。余認為此表里不可分也，必先潤肺，而后因其降，通調(diào)水液下潤大腸也（余謂水也）。風(fēng)助其火，蒸肺中之津液，作汗而驅(qū)其在表之邪，所作之藏，上焦之心肺，而汗之所出遍身蟄蟄也，此皮肉歸于上焦之理也。
下焦起于大腸，束結(jié)于膀胱一處。可參《傷寒論》159條“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧主之，復(fù)不止者，當(dāng)利其小便”。上為止泄之法，赤石脂禹余糧之品皆礦石物質(zhì)，收澀止瀉，實則燥大腸之水濕，水濕太多，燥物不及，不如直接排水也，排水者，從小便利也，管道者，下焦之網(wǎng)膜是也。此似可證也。
至于少陽水郁一病，于《傷寒論》147條又有所得“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。余意以為此條論為少陽水郁亦貼切也。起病皆在一下字，下后中焦陽虛，正氣不足，邪氣因入，與水相搏，遂胸脅滿微結(jié)。微結(jié)而不影響胃氣之通降，故不嘔。肺失通調(diào)，不得輸于膀胱，故小便不利，州都失于氣化，不能上承于口，故渴。少陽為水火之府，水阻于胸膈，必影響心火之降，火積而煩，反沖于頭，故但頭汗出。往來寒熱為少陽病之特征，邪氣借柴胡之力從少陽轉(zhuǎn)樞于太陽之表，故服藥后會汗出干姜桂枝溫陽散飲，且助柴胡之樞機。黃芩之性，復(fù)肺之通調(diào)達于膀胱。栝樓根，清熱生津。此方于牡蠣一藥最妙，除能散水飲外，妙在入少陽而除邪。如張錫純解牡蠣一文“《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主溫瘧者，因溫瘧但在足少陽，故不與太陽并為寒，但與陽明相并為熱，牡蠣能入其經(jīng)，而祛其外來之邪”。故余斷言牡蠣為治少陽水郁之主藥。
