作者：金文婷、馬玉燕
審閱：胡必杰、潘 玨
一、病史簡(jiǎn)介
女性，23歲，安徽人，孕3月，2017-05-23入中山醫(yī)院感染病科
主訴：右側(cè)頸部腫塊進(jìn)行性增大1月余。
現(xiàn)病史：
2017年4月初無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊，伴局部疼痛，轉(zhuǎn)身以及吞咽時(shí)加重。
4-12 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頸部彩超示：右頸部肌層內(nèi)混合性病灶（41x23x32mm)：炎癥伴局部膿腫形成，右側(cè)頸部淋巴結(jié)偏大。因患者處于早孕期，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。
4-13 就診上海某危重孕產(chǎn)婦中心，復(fù)查頸部彩超：右側(cè)頸部混合回聲包塊，41.6x19.7x30.8mm，右側(cè)頸部見數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，最大8.1x6.9mm，邊界尚清。4-16 超聲引導(dǎo)下右頸腫塊穿刺，病理送腫瘤醫(yī)院，未予藥物治療。5-2復(fù)查B超示右側(cè)頸部腫塊較前增大?？紤]疾病持續(xù)加重，診斷不明，患者要求終止妊娠，并積極診治頸部病灶。5-12行頸部CT示：右側(cè)頸根部腫塊，大小52x33x52mm，感染性病變可能性大，腫瘤性病變不完全除外。
5-19頸部腫塊病理回報(bào)（為什么這么久？）：見大量壞死、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、類上皮細(xì)胞，傾向肉芽腫性病變，未行特染。
患者腫塊進(jìn)行性增大，伴局部皮膚紅腫，為進(jìn)一步明確診斷，5-23收住感染病科。
既往史及個(gè)人史：否認(rèn)慢性病史。目前孕3月，余個(gè)人史無(wú)殊。
二、入院檢查及診療（2017-5-23)
體格檢查：
T：36.8℃ P：76次/分 R：14次/分 BP：97/63mmHg
右側(cè)頸根部腫塊，大小約10x5cm，部分皮膚紅腫，皮溫正常，邊界清，無(wú)明顯壓痛。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)：WBC 5.47X10^9/L，N 70.5%
炎癥標(biāo)志物： ESR 20mm/H，CRP 2.6mg/L，PCT 0.04ng/mL；
肝腎功能電解質(zhì)、甲狀腺功能：正常
ASO、肺炎支原體抗體、呼九聯(lián)、G試驗(yàn)：（-）
隱球菌莢膜抗原：（-）
T-SPOT A/B：26/35
自身抗體：抗PM-Scl+，余（-）
腫瘤標(biāo)志物：（-）
空腹血糖、糖化血糖紅蛋白：正常。
輔助檢查：
胸部CT：右側(cè)頸根部占位，建議進(jìn)一步檢查；左下肺少許慢性灶；右下肺微小結(jié)節(jié)。
三、臨床分析
病史特點(diǎn)：患者青年女性，妊娠狀態(tài)，亞急性起病，以頸部腫塊為主要表現(xiàn)，進(jìn)行性增大伴紅腫，炎癥標(biāo)志物無(wú)明顯升高，無(wú)發(fā)熱、盜汗，T-SPOT陽(yáng)性，外院超聲及頸部ＣＴ提示右側(cè)頸根部腫塊，淋巴結(jié)穿刺病理傾向肉芽腫，需考慮以下疾?。?/span>
1.感染性疾病：
頸淋巴結(jié)結(jié)核：是我國(guó)的常見病。患者青年女性，妊娠狀態(tài)、免疫力低，亞急性病程，頸部腫塊進(jìn)行性增大，病理提示肉芽腫性病變，T-SPOT陽(yáng)性，應(yīng)首先考慮結(jié)核可能。但患者無(wú)發(fā)熱、盜汗等毒性癥狀；頸部腫塊病灶較大，但炎癥標(biāo)志物如ESR、CPR無(wú)明顯升高?？稍俅未┐绦心撘杭安∽兘M織抗酸桿菌檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)以明確診斷。
非結(jié)核分枝桿菌感染：包括鳥-胞分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌等，可以引起頸淋巴結(jié)感染。通常認(rèn)為，T-SPOT陰性、常規(guī)抗結(jié)核效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮本病可能。確診有賴于分枝桿菌培養(yǎng)或核酸檢測(cè)。
化膿性頸淋巴結(jié)炎：往往起病急，淋巴結(jié)腫痛和發(fā)熱等毒性癥狀明顯。腫大淋巴結(jié)觸診可有波動(dòng)感，炎癥標(biāo)志物升高。常見病原菌為溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌等，多源于口咽部的炎癥擴(kuò)散，如牙齦炎，扁桃體炎，腮腺炎，口腔炎等。本例雖局部皮膚紅腫伴蛻皮，但無(wú)發(fā)熱、炎癥標(biāo)志物不高，病理傾向肉芽腫病變?yōu)橹?，故不考慮此診斷。
淋巴結(jié)EB病毒感染：發(fā)病率較高，以頸淋巴結(jié)累及最常見，腋下、腹股溝次之，腫大淋巴結(jié)常分散而不粘連、無(wú)明顯壓痛，兩側(cè)不對(duì)稱，消退徐緩，可伴有發(fā)熱、咽痛、肝脾腫大等EBV病毒感染表現(xiàn)，血常規(guī)可見異型淋巴細(xì)胞、EBV-IgM陽(yáng)性、EBV-DNA陽(yáng)性。
2.腫瘤性疾病：包括淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性癌，患者青年女性，亞急性病程，無(wú)明顯全身毒性癥狀、炎癥標(biāo)志物不高，需考慮腫瘤性疾病可能，但腫大淋巴結(jié)穿刺病理，提示傾向肉芽腫病變，無(wú)明確腫瘤證據(jù)。
四、進(jìn)一步檢查、診治過(guò)程和治療反應(yīng)
5-23 考慮頸部淋巴結(jié)可能大，但患者妊娠狀態(tài)、抗結(jié)核藥物使用存在禁忌，且妊娠狀態(tài)免疫力低，建議終止妊娠，患者及家屬表示同意，并說(shuō)入院前已經(jīng)要求終止妊娠。積極聯(lián)系產(chǎn)科，醫(yī)務(wù)處，要求終止妊娠，根據(jù)相關(guān)要求，建議轉(zhuǎn)至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院終止妊娠。遂請(qǐng)市公共衛(wèi)生臨床中心會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生建議抗結(jié)核2周后再行終止妊娠手術(shù)。
5-24 開始異煙肼+利福平+乙胺丁醇+阿米卡星0.4gqd抗結(jié)核治療。
5-26 床邊細(xì)針穿刺抽膿濃稠不易抽出，少量膿液涂片找抗酸桿菌陰性，涂片找細(xì)菌、真菌陰性，同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌、真菌、結(jié)核培養(yǎng)。
5-31 頸部軟組織腫塊MRI：右側(cè)頸部巨大占位，考慮淋巴結(jié)來(lái)源炎性病變可能，右頸部多發(fā)稍大的淋巴結(jié)。
6-2 患者頸部腫塊紅腫較前明顯，并出現(xiàn)破潰，自覺壓迫癥狀，考慮病灶大、病情嚴(yán)重，耐藥結(jié)核可能，停乙胺丁醇，加用利奈唑胺 0.6g q12h、左氧氟沙星加強(qiáng)抗結(jié)核。同時(shí)每日傷口換藥。
6-5 介入超聲下淋巴結(jié)穿刺活檢：病理報(bào)告為(右頸腫物穿刺)肉芽腫病變伴凝固性壞死，凝固性壞死物中散在少量抗酸陽(yáng)性菌，考慮結(jié)核。
6-6 因惡心嘔吐明顯，左氧氟沙星更換為莫西沙星。
6-8 抗結(jié)核兩周，出院轉(zhuǎn)至市公共衛(wèi)生臨床中心行終止妊娠手術(shù)。囑繼續(xù)“異煙肼+利福平+莫西沙星+利奈唑胺”抗結(jié)核治療。
6-21終止妊娠后轉(zhuǎn)回我院感染病科（第二次入院）。予五聯(lián)抗結(jié)核：異煙肼+利福平+左氧氟沙星+利奈唑胺0.6q12h+阿米卡星0.5g qd，患者自覺壓迫癥狀較前明顯，腫塊破潰較前加重。
6-26 復(fù)查頸部腫塊MRI較前無(wú)明顯縮小，考慮患者病灶大、藥物治療效果差，請(qǐng)整形外科、耳鼻喉科會(huì)診是否有手術(shù)指征。
6-28 整形外科會(huì)診，考慮頸部腫塊鄰近頸部血管，建議完善頸部動(dòng)脈CTA，頸部制動(dòng)，請(qǐng)血管外科會(huì)診評(píng)估血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。耳鼻喉科會(huì)診考慮頸部病變鄰近血管，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)后可能出現(xiàn)切口愈合不良，建議保守治療。
6-29 頸部動(dòng)脈CTA：右側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核，病灶與右側(cè)頸總動(dòng)脈近中段關(guān)系密切。
6-30 血管外科會(huì)診，考慮右側(cè)頸部腫塊包繞頸靜脈、局部與頸總動(dòng)脈粘連，腫塊切除發(fā)生頸部血管風(fēng)險(xiǎn)可控，如需切除術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大，可協(xié)助手術(shù)。
7-1 復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞較前下降，WBC 3.31X10^9/L，予以利可君升白對(duì)癥治療后。
7-7 行頸部巨大腫塊切除術(shù)+清創(chuàng)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。
7-19 因白細(xì)胞進(jìn)一步下降至2.94X10^9/L ，血小板最低降至113X10^9/L，血紅蛋白 93g/L，考慮利奈唑胺引起骨髓抑制可能大，減量至0.3g q12h。
7-20 頸部傷口愈合可，出院后繼續(xù)口服異煙肼+利福平+左氧氟沙星+利奈唑胺0.3gq12h。
出院后規(guī)律服藥，定期隨訪，頸部淋巴結(jié)活檢及淋巴結(jié)切除組織結(jié)核培養(yǎng)均為陰性。
頸部傷口愈合可，10-26血常規(guī)正常，8-17、10-30復(fù)查頸部腫塊MRI病灶均較前有吸收，目前仍抗結(jié)核中…
治療后反應(yīng)
六、最后診斷與診斷依據(jù)
最后診斷：頸部淋巴結(jié)結(jié)核
診斷依據(jù)：
青年女性，妊娠狀態(tài)，頸部腫塊進(jìn)行性增大1月余，伴局部疼痛及壓迫癥狀，并逐漸出現(xiàn)破潰，T-SPOT陽(yáng)性，MRI頸部腫塊T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，提示淋巴結(jié)炎性病變，穿刺活檢及淋巴結(jié)切除術(shù)病理均提示肉芽腫性病變，抗酸個(gè)別陽(yáng)性，故考慮該診斷。
七、經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)
結(jié)核病可累及全身幾乎所有的器官和組織，累及肺實(shí)質(zhì)以外的結(jié)核病均稱為肺外結(jié)核，目前占結(jié)核病20-25%，其中沒有合并肺結(jié)核的病例占14%，近年來(lái)在呈上升趨勢(shì)。肺外結(jié)核因涉及多系統(tǒng)、多部位、多臟器，診斷較肺結(jié)核困難，容易漏診、誤診，造成治療延誤。
肺外結(jié)核常累的部位包括淋巴結(jié)、胸腹膜、心包、泌尿生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化道等，其中淋巴結(jié)結(jié)核占首位，在淋巴結(jié)結(jié)核中又以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最為常見，約占80%左右。頸部常見累及部位依次為頸后三角、頜下、頸前三角及頸深上淋巴結(jié)。
2016年美國(guó)IDSA《成人和兒童結(jié)核病的診斷指南》推薦懷疑肺外結(jié)核者盡量獲取標(biāo)本送分枝桿菌培養(yǎng)（強(qiáng)推薦），抗酸涂片、組織學(xué)檢測(cè)及核酸擴(kuò)增試驗(yàn)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)2016《結(jié)核病指南》中建議對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行超聲、CT或MRI檢查，并進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺/活檢，明確診斷。
指南推薦淋巴結(jié)結(jié)核抗結(jié)核療程為6個(gè)月，治療方案首選一線抗結(jié)核方案。研究結(jié)果顯示，結(jié)核桿菌位于淋巴結(jié)內(nèi)，病變淋巴結(jié)有纖維包膜包繞，單純抗結(jié)核治療藥物很難滲透到病變淋巴結(jié)組織中達(dá)到殺菌濃度，并且病變淋巴結(jié)內(nèi)的壞死物質(zhì)不能有效排除也是導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)的原因之一。
目前對(duì)于頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)時(shí)機(jī)上仍存在爭(zhēng)議，有專家認(rèn)為淋巴結(jié)已潰破形成瘺管或潰瘍，可先給予抗結(jié)核藥物治療，待炎癥局限后再將結(jié)核病變組織全部清除，術(shù)后繼續(xù)使用全身抗結(jié)核藥物；也有專家認(rèn)為淋巴結(jié)核一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，腫塊暫無(wú)膿腫是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，已形成寒性膿腫者應(yīng)盡快行病灶清除術(shù)，以防膿腫潰破。對(duì)于手術(shù)后的抗結(jié)核療程，NICE指南中推薦6個(gè)月，不建議延長(zhǎng)療程。
上海中山醫(yī)院感染病科開設(shè)病房?jī)赡甓鄟?lái)，已收治頸部淋巴結(jié)結(jié)核50余例，在淋巴結(jié)結(jié)核治療上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為對(duì)于病灶大、抗結(jié)核藥物治療效果不佳者，可考慮手術(shù)治療。本例起始治療階段效果不佳，可能與患者系孕婦免疫功能低和診治拖延導(dǎo)致病灶較大，以及可能的結(jié)核耐藥等因素有關(guān)。
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新疆醫(yī)學(xué), 2016, (09), 1170-1173。
圖文編輯：小小牧童
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