現(xiàn)代社會(huì)講究?jī)?yōu)生優(yōu)育，孕婦是特殊人群，但孕婦罹患疾病也需積極、合理地用藥治療，否則病情發(fā)展會(huì)影響孕婦和胎兒的健康。然而所用藥物又可能會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響，這種影響程度與藥物本身及用藥時(shí)的胎齡密切相關(guān)。妊娠期用藥是每個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生在工作中常常遇到的問(wèn)題，下面筆者就和大家探討下妊娠期常見(jiàn)疾病的安全合理用藥問(wèn)題。
1、妊娠期用藥基本原則
（1）孕期非必需的藥物盡量少用，尤其在早孕（12周）以?xún)?nèi)。
（2） 若必須用藥時(shí)，應(yīng)有明確指證，且盡可能使用妊娠期間推薦使用的藥物。
（3）在保證療效的前提下采用單藥品、低劑量、短療程治療。
（4）用藥時(shí)，在多種藥物可供選擇的情況下，用療效穩(wěn)定、上市使用時(shí)間更為長(zhǎng)久的藥物，以增加用藥的安全性。
2、妊娠期常見(jiàn)疾病的安全合理用藥
1、妊娠期感染性疾病
感染性性疾病常用抗生素進(jìn)行治療
首選：（1）青霉素類(lèi)；（2）頭孢菌素類(lèi)（妊娠期廣泛應(yīng)用）；（3）克林霉素；（4）大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)。
禁用：（1）氨基糖苷類(lèi)抗生素：可引起先天性耳聾；（2）喹諾酮類(lèi)抗生素：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明影響胎兒軟骨發(fā)育，妊娠期禁用；（3）四環(huán)素類(lèi)：在骨骼和牙齒發(fā)育過(guò)程中與鈣緊密整合；在妊娠20周后引起骨骼和牙齒顏色的改變。[1]
2、妊娠期高血壓：
妊娠期降壓藥物的選擇原則是在降壓的同時(shí)，盡可能少的影響子宮胎盤(pán)灌注并避免對(duì)胎兒、新生兒產(chǎn)生不良影響。
ACEI和ARB為禁用，硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，一般情況下不建議使用。甲基多巴，目前尚未發(fā)現(xiàn)胎兒毒性，孕期可以應(yīng)用，但目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)很少供應(yīng)，實(shí)際應(yīng)用更少。β受體阻滯劑中拉貝洛爾可優(yōu)先考慮選用，拉貝洛爾作為腎上腺素能受體阻斷劑，對(duì)α、β受體均有阻斷作用，可直接作用于血管，達(dá)到擴(kuò)張血管降低血壓的作用，并且在降壓的同時(shí)不影響腎和胎盤(pán)的血流量，且只要?jiǎng)┝亢线m，一般不會(huì)造成血壓過(guò)低及反跳現(xiàn)象。有效避免了其他降壓藥容易引起反射性心動(dòng)過(guò)速的現(xiàn)象。并具有降低血小板消耗，對(duì)抗血小板凝聚和以及促進(jìn)胎肺成熟的功能。硝苯地平可首選用于妊娠早、中期的高血壓患者，如果拉貝洛爾效果不好，可以選擇聯(lián)合硝苯地平，但孕婦服用鈣拮抗劑可能會(huì)影響子宮收縮，臨床應(yīng)用時(shí)也需要給與關(guān)注；氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓和維拉帕米對(duì)胎兒的安全性仍有待論證；美托洛爾緩釋劑對(duì)胎兒的影響也很小，可以考慮應(yīng)用，但需要加強(qiáng)對(duì)胎兒的監(jiān)測(cè)，警惕心動(dòng)過(guò)緩及低血糖的發(fā)生；普萘洛爾、阿替洛爾均不建議使用；利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價(jià)值存在爭(zhēng)議，建議妊娠前已服用噻嗪類(lèi)利尿劑治療的孕婦可繼續(xù)應(yīng)用，如并發(fā)子癇前期應(yīng)停止服用。[2]
3、妊娠期糖尿?。?/span>
采用胰島素治療，原則上不選口服降糖藥物，普遍認(rèn)為妊娠期不宜應(yīng)用口服降糖藥，如磺脲類(lèi)可導(dǎo)致嚴(yán)重的新生兒低血糖。
4、妊娠期念珠菌性陰道炎：
首選用藥為制霉菌素及克霉唑局部治療。妊娠12周內(nèi)避免使用酮康唑，因可影響男性胎兒的生殖器發(fā)育。
5、妊娠先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)：
妊娠先兆流產(chǎn)臨床常用的保胎藥有孕激素地屈孕酮和β2-受體激動(dòng)藥安寶（鹽酸利托君注射液）、沙丁胺醇等，這些保胎藥適應(yīng)孕期的不同階段使用，一定要掌握好適應(yīng)癥。
（1）在妊娠早期孕激素具有維持蛻膜化子宮內(nèi)膜、松弛子宮平滑肌、改善子宮血液供應(yīng)以及免疫調(diào)節(jié)等重要作用，在臨床上廣泛應(yīng)用于防治流產(chǎn)和輔助生育技術(shù)相關(guān)的孕激素補(bǔ)充。
地屈孕酮：地屈孕酮用于孕激素缺乏所致先兆性流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)，地屈孕酮無(wú)雌激素、雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素作用，無(wú)資料表明妊娠期不能使用。
（2）β2-受體激動(dòng)藥安寶和沙丁胺醇可抑制子宮平滑肌的收縮，減少子宮的活動(dòng)而延長(zhǎng)妊娠期。
安寶（鹽酸利托君注射液），用于預(yù)防妊娠20周以后的早產(chǎn)。禁用于妊娠不足20周的孕婦和分娩進(jìn)行期（子宮頸擴(kuò)展大于4cm或開(kāi)全80%以上）的孕婦[3].
沙丁胺醇在臨床上婦產(chǎn)科傳統(tǒng)用于治療早產(chǎn)，如七版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材有此用法，藥典委員會(huì)編纂的《臨床用藥須知》（2005）246頁(yè)未注明孕婦禁用[4],但未入藥品說(shuō)明書(shū)，且藥品說(shuō)明書(shū)有孕婦禁用一說(shuō)，所以在權(quán)衡利弊的情況下為避免醫(yī)療糾紛還是慎用為好。
6、妊娠先兆子癇和子癇：
硫酸鎂在婦產(chǎn)科常用來(lái)降低血壓，治療妊娠先兆子癇和子癇，也用于治療早產(chǎn)。但鎂離子可自由透過(guò)胎盤(pán)，造成新生兒高血鎂癥，表現(xiàn)為肌張力低，吸吮力差，不活躍，哭聲不響亮等，少數(shù)有呼吸抑制現(xiàn)象。所以一定要掌握好適應(yīng)癥和劑量，并注意監(jiān)測(cè)新生兒生命體征。
7、妊娠期止吐劑的應(yīng)用：
（1）首選：維生素B6及維生素B6多西拉敏復(fù)合制劑， 研究證實(shí)，此兩種藥物對(duì)于早孕期妊娠劇吐應(yīng)用安全、有效，于2013年通過(guò)美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）認(rèn)證，推薦作為一線用藥，但我國(guó)尚無(wú)多西拉敏。
（2）甲氧氯普胺： 多中心前瞻性研究顯示，早孕期應(yīng)用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，新生兒出生體質(zhì)量與正常對(duì)照組相比沒(méi)有顯著差異。甲氧氯普胺以其對(duì)胎兒較安全、止吐效果良好且價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)可作為妊娠劇吐孕婦的另一選擇。[5]
8、妊娠期感冒：
感冒常見(jiàn)鼻塞、咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀，含有以下成分的抗感冒藥物，有些是不太適合孕婦運(yùn)用的：
（1）偽麻黃堿，研究表明本品會(huì)使胎兒腹裂和小腸閉鎖的發(fā)生率會(huì)提高，所以孕早期和孕中期禁用。
（2）中樞性鎮(zhèn)咳藥如可待因、右美沙芬和周?chē)枣?zhèn)咳藥如苯丙哌林等：可待因動(dòng)物研究表明會(huì)發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，有新生兒戒斷綜合征的報(bào)道；右美沙芬在雞胚模型中可致畸，所以妊娠期前3個(gè)月禁止使用右美沙芬。
（3）祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚、氨溴索等，愈創(chuàng)木酚甘油醚是常用的復(fù)方感冒藥成份，妊娠前三個(gè)月內(nèi)禁用；氨溴索臨床前試驗(yàn)顯示，對(duì)妊娠沒(méi)有不良影響，但在妊娠期間，特別是妊娠前三個(gè)月也應(yīng)慎用。[6]
（4）退熱藥：布洛芬在妊娠早期和晚期使用存在風(fēng)險(xiǎn)，從藥理作用講，妊娠期間使用前列腺素合成酶抑制劑可導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管收縮。在妊娠晚期使用則可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓[7].同時(shí)，在人和動(dòng)物試驗(yàn)中，前列腺素合成酶抑制劑抑制臨產(chǎn)，延長(zhǎng)產(chǎn)程 [8] ,準(zhǔn)備懷孕的女性也不可使用該類(lèi)藥物；阿司匹林人類(lèi)資料提示孕早、晚期使用存在風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期使用阿司匹林可導(dǎo)致母親貧血、產(chǎn)前或產(chǎn)后出血，過(guò)期妊娠和產(chǎn)程延長(zhǎng) [8].大劑量阿司匹林對(duì)胎兒的影響包括圍產(chǎn)兒死亡率增加、宮內(nèi)發(fā)育受限、先天性水楊酸鹽毒性和白蛋白結(jié)合力下降，孕晚期使用可導(dǎo)致胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)早關(guān)閉；雙氯芬酸鈉雙氯芬酸可通過(guò)人類(lèi)胎盤(pán)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，雙氯芬酸可抑制胚胎著床和胎盤(pán)形成 [9],人類(lèi)的研究提示孕期暴露于雙氯芬酸可能與胎兒心血管畸形、唇裂等先天性畸形有關(guān) [10],孕晚期使用雙氯芬酸對(duì)胎兒的副作用主要為動(dòng)脈導(dǎo)管過(guò)早閉合和肺動(dòng)脈高壓 [11],和其他非甾體類(lèi)抗炎藥一樣，雙氯芬酸也可抑制胚泡植入，因此，準(zhǔn)備懷孕的女性應(yīng)當(dāng)避免使用。
對(duì)乙酰氨基酚可應(yīng)用于妊娠各個(gè)階段的鎮(zhèn)痛和退熱，常用劑量為 300——500 mg,若發(fā)熱持續(xù)，可每隔 4——6 小時(shí)給藥 1 次，連續(xù)使用一般不超過(guò) 3 天，雖然藥物可通過(guò)胎盤(pán)，但治療劑量下短期應(yīng)用比較安全。
（5）抗病毒藥對(duì)感冒病毒作用不大，但對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)，卻很危險(xiǎn)。特別是利巴韋林，對(duì)胎兒有嚴(yán)重致畸性！[6]
（6）抗組胺藥：妊娠期鼻充血可選擇抗組胺藥氯苯那敏、氯雷他定、苯海拉明等相對(duì)安全的藥物。氯苯那敏，美國(guó)圍生期合作項(xiàng)目監(jiān)測(cè)了 50282 對(duì)母嬰，其中 3931 例孕期暴露于氯苯那敏，未發(fā)現(xiàn)藥物與大分類(lèi)的嚴(yán)重畸形和微小畸形有關(guān)，密歇根公共醫(yī)療補(bǔ)助觀察的項(xiàng)目中，也不支持藥物與先天畸形有關(guān)（妊娠和哺乳期用藥，P225-226），但由于相關(guān)研究較少，國(guó)內(nèi)廠商的說(shuō)明書(shū)以及《臨床用藥須知》中，氯苯那敏為“慎用”（P1028）；苯海拉明，動(dòng)物和人體的經(jīng)驗(yàn)表明，藥用劑量的苯海拉明在妊娠時(shí)期使用是安全的，但大劑量使用可能與腭裂有關(guān)，因?yàn)橛醒芯空J(rèn)為其可增加新生兒和早產(chǎn)兒對(duì)抗組胺藥的敏感性（妊娠和哺乳期用藥，P378; 藥物與母乳喂養(yǎng)，P289）；氯雷他定作為一種長(zhǎng)效抗組胺藥，其鎮(zhèn)靜作用極微，人類(lèi)資料有限，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)有致畸作用，妊娠期相對(duì)安全。但鑒于研究資料相對(duì)缺乏，《臨床用藥須知》標(biāo)注為「慎用」（P1036）。[4]
9、 妊娠期腹瀉：
蒙脫石散：不進(jìn)入血液循環(huán)，孕婦服用安全；鹽酸洛哌丁胺，孕早期建議避免使用。
10、妊娠期便秘：
滲透性瀉藥乳果糖口服液是目前應(yīng)用于治療孕產(chǎn)期便秘常用藥，比較安全。聚乙二醇用于妊娠期的安全性有待進(jìn)一步的研究。鹽類(lèi)滲透性瀉藥口服后起效快，僅適用于短期癥狀緩解，不可長(zhǎng)期應(yīng)用。
潤(rùn)滑類(lèi)瀉藥開(kāi)塞露、蓖麻油禁用于妊娠期女性；礦物油慎用于孕產(chǎn)婦。孕婦有痔瘡并發(fā)便秘時(shí)，禁用含麝香中藥栓劑及乳膏。多庫(kù)酯鈉作用溫和、起效慢，可短期應(yīng)用于孕產(chǎn)婦。[6]
參考資料：
[1].王曉敏,劉鑾妹. 妊娠期抗菌藥物的合理使用[J]. 海峽藥學(xué),2014,(04):126-127.
[2].中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 妊娠期高血壓疾病血壓管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華高血壓雜志，2012，20（11）：1023-1027.
[3].陳子江 林其德 王謝桐 田秦杰 朱依敏等.孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(7):481-483.
[4].國(guó)家藥典委員會(huì)，臨床用藥須知 [M]，2010 年版
[5].妊娠劇吐的診斷及臨床處理專(zhuān)家共識(shí)（2015）中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.[J].中華婦產(chǎn)科雜志.2015,50(11）：801-804.
[6] .王滎,常青. 妊娠期藥物使用管理[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2012,(02):89-91
[7].Van Marter L J, Hernandez-Diaz S, Werler M M, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs in late pregnancy and persistent pulmonary hypertension of the newborn[J]. Pediatrics,2013,131(1):79-87.
[8] Olson D M. The role of prostaglandins in the initiation of parturition[J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2003,17(5):717-730
[9] Carp H J, Fein A, Nebel L. Effect of diclofenac on implantation and embryonic development in the rat[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1988,28(3):273-277.
[10] Antonucci R, Zaffanello M, Puxeddu E, et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in pregnancy: impact on the fetus and newborn[J]. Curr Drug Metab,2012,13(4):474-490.
[11] Auer M, Brezinka C, Eller P, et al. Prenatal diagnosis of intrauterine premature closure of the ductus arteriosus following maternal diclofenac application[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(5):513-516.
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