導(dǎo)語：近年來，維生素D與骨骼健康及多種疾病的聯(lián)系受到了廣泛重視， 維生素D檢測(cè)、補(bǔ)充和活性維生素D及其類似物使用日趨頻繁，但所采用的制劑和方法各異。
為指導(dǎo)公眾科學(xué)獲得充足的維生素D營(yíng)養(yǎng)、合理補(bǔ)充維生素Ｄ和規(guī)范使用維生素D類似物，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)組織本領(lǐng)域的相關(guān)專家，制定了《維生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí)》。
以下為該專家共識(shí)中關(guān)于維生素D的臨床應(yīng)用內(nèi)容。
維生素D缺乏
預(yù)防維生素D缺乏的一般措施：增加日照和富含維生素D食物的攝入是預(yù)防維生素D缺乏/不足的經(jīng)濟(jì)有效的方法。通常，春、夏和秋季11：00-15：00將面部和雙上臂暴露于陽光5～30min(取決于多因素)，每周3次即可達(dá)到預(yù)防目的。缺少日照時(shí)建議補(bǔ)充維生素D，維生素D2或維生素D3均可，二者在療效和安全性方面無顯著差別。
對(duì)維生素D缺乏高危人群，維生素D攝入量的推薦見表2
建議妊娠和哺乳期婦女補(bǔ)充維生素D 1500～2000IU/d，而具有維生素D缺乏高風(fēng)險(xiǎn)者可耐受上限是10000IU/d；建議肥胖兒童和成人及用抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥和抗艾滋病藥物的兒童和成人至少需要同年齡段2～3倍的維生素D方能滿足需要。
維生素D缺乏的防治策略：對(duì)維生素D缺乏的防治，建議用普通維生素D2或D3制劑。
不建議單次超大劑量補(bǔ)充維生素D的用法，不推薦用活性維生素D或其類似物糾正維生素D缺乏。
對(duì)0～1歲維生素D缺乏嬰幼兒建議用維生素D2或D32000IU/D或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平達(dá)到30μg/L(75nmol/L)以上，繼而以400～1000IU/D維持；
對(duì)>1～18歲的維生素D缺乏兒童和青少年，建議用維生素D2或D32000IU/d或50000IU/周，用6周以使血清25OHD水平達(dá)30μg/L(75nmol/L)以上，繼而以600～1000IU/D維持；
對(duì)維生素D缺乏所有成年人，建議用50000IU/周或6000IU/D的維生素D2或D38周以使血清25OHD水平達(dá)30μg/L(75nmol/L)以上，繼而以1500～2000IU/D維持；
對(duì)肥胖患者、小腸吸收不良綜合征患者和正在使用影響維生素D代謝藥物的患者，建議用高劑量(常規(guī)劑量的2～3倍，至少6000～10000IU/d)的維生素D治療維生素D缺乏，以達(dá)到血清25OHD水平在30μg/L(75nmol/L)以上，繼而以3000～6000IU/d維持。
在有“腎外”產(chǎn)生1，25(OH)2D的疾病(如結(jié)節(jié)病、結(jié)核病)的患者，用維生素D治療期間，建議監(jiān)測(cè)血清25OHD水平和血、尿鈣水平，以防止高鈣血癥。對(duì)有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)維生素D缺乏的患者，建議酌情考慮維生素D治療，且建議監(jiān)測(cè)血清鈣水平。
啟動(dòng)維生素D治療后3～6個(gè)月，再檢測(cè)血清25OHD水平，以判斷療效和調(diào)整劑量。
佝僂病/骨軟化癥
預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏性佝僂病/骨軟化癥需保證足夠的維生素D與鈣的營(yíng)養(yǎng)。充足日照是預(yù)防維生素D缺乏最為安全和經(jīng)濟(jì)有效的辦法。
缺乏日照時(shí)建議補(bǔ)充維生素D預(yù)防維生素D缺乏，補(bǔ)充劑量參見上節(jié)內(nèi)容。維生素D缺乏佝僂病/骨軟化癥患者給予充足的普通維生素D和鈣劑干預(yù)后，常有顯著療效。維生素D缺乏的治療劑量參見上節(jié)內(nèi)容。
胃腸吸收不良的患者口服維生素D的需要量更大，或采用肌肉注射方式。建議將25OHD水平至少提高到20μg/L(50nmol/L)以上，最好達(dá)到30μg/L(75nmol/L)以上。應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑保證人體每日鈣需要量。可監(jiān)測(cè)血鈣以及尿鈣排出量，以便調(diào)整維生素D劑量。
PDDRⅠ型或VDDRⅠ型的治療在活性維生素D及其類似物上市之前，通常用普通維生素D 2萬～10萬IU/d，但效果不好且易導(dǎo)致體內(nèi)大量維生素D蓄積。目前常采用阿法骨化醇0.5～1.5μg/d或骨化三醇0.5～1.0μg/D治療，同時(shí)補(bǔ)充適量鈣劑。活性維生素D治療能使PDDRⅠ型佝僂病痊愈，患兒的生長(zhǎng)速度趨于正常。VDDRⅡ型患者，由于體內(nèi)維生素D受體抵抗，需要更大劑量的阿法骨化醇或骨化三醇，甚至需要靜脈補(bǔ)充鈣劑維持血鈣穩(wěn)定。
成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）相關(guān)的低血磷性佝僂病/骨軟化癥的治療需要補(bǔ)充磷和使用活性維生素D。采用中性磷酸鹽溶液補(bǔ)充磷，骨化三醇劑量為兒童20～30ng/(kg·d)，成人0.50～0.75μg/d，分兩次服用。
如使用阿法骨化醇，其劑量約為骨化三醇的1.5倍。此類患者通常無需補(bǔ)充鈣，除非存在顯著的鈣缺乏。治療中需注意監(jiān)測(cè)血鈣磷、尿鈣磷和血甲狀旁腺素的水平。
甲狀旁腺功能減退癥
甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism，簡(jiǎn)稱甲旁減)的經(jīng)典治療為長(zhǎng)期口服鈣劑和維生素D制劑。除了每日補(bǔ)充元素鈣1.0～3.0g(分次服用)外，維生素D及其類似物可促進(jìn)腸道的鈣吸收，在甲旁減的長(zhǎng)期治療中具有重要地位。
各種維生素D制劑在甲旁減患者中的使用劑量如下：
骨化三醇[1，25(OH)2D]：常用劑量為0.25～2.0μg/d，但也有患者需要更大的劑量。由于半衰期短，劑量超過0.75μg/D時(shí)建議分次服用；停藥后作用消失也較快(2～3d)。
阿法骨化醇[1α(OH)D3]：常用劑量為0.5～4.0μg/d，其升高血鈣的作用弱于骨化三醇，劑量大約為骨化三醇的1～2倍，半衰期長(zhǎng)于骨化三醇，可每日一次服用；停藥后作用消失約需1周。
普通維生素D(維生素D2或D3)：由于PTH作用缺乏，單獨(dú)用于甲旁減治療時(shí)需要很大的劑量，且不同患者間劑量變異范圍較大，治療劑量1萬～20萬U/d，維生素D3作用或強(qiáng)于維生素D2。普通維生素D半衰期長(zhǎng)(2～3周)，使用劑量較大時(shí)可在人體脂肪組織內(nèi)蓄積，停藥后需要更長(zhǎng)的時(shí)間(2周～4個(gè)月)才失效，尤需警惕高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于以活性維生素D或PTH1-84為主要治療方案的患者，推薦每日補(bǔ)充普通維生素D 400～800IU，也可根據(jù)血清25OHD維生素D水平補(bǔ)充普通維生素D以避免維生素D缺乏或不足。
雙氫速變固醇(dihydrotachysterol)：常用治療劑量為0.3～1.0mg/D(每日一次)，停用后作用消失時(shí)間約為1～3周。國(guó)內(nèi)目前無此制劑。
鈣劑和維生素D制劑的劑量應(yīng)個(gè)體化，必須定期監(jiān)測(cè)血鈣磷水平以及尿鈣排量，治療目標(biāo)為維持血鈣水平輕度低于正?；蛭挥谡５椭捣秶?，同時(shí)避免高鈣尿癥。噻嗪類利尿劑可以促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，減少尿鈣的排出，聯(lián)合低鹽飲食適用于尿鈣水平明顯升高的患者。
骨質(zhì)疏松癥
建議骨質(zhì)疏松癥患者接受充足的陽光照射，促進(jìn)皮膚合成內(nèi)源性維生素D。日照不足者可每天補(bǔ)充600～1000IU的普通維生素D，也有研究表明對(duì)于維生素D缺乏患者每天補(bǔ)充更大劑量的維生素D(>2000IU/d)，可增加骨密度。
建議定期監(jiān)測(cè)患者血清25OHD和甲狀旁腺素水平，以指導(dǎo)調(diào)整普通維生素D的補(bǔ)充劑量，建議至少將血清25OHD濃度調(diào)整到20μg/L(50nmol/L)以上，最好在30μg/L(75nmol/L)以上，以防止維生素D缺乏引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和骨密度的降低。
就骨質(zhì)疏松癥的防治而言，不建議患者常規(guī)單次補(bǔ)充超大劑量(>500000IU/年)的普通維生素D，有研究顯示其可導(dǎo)致老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)升高。若患者血清25OHD濃度超過150μg/L(375nmol/L)則可能出現(xiàn)維生素D中毒。
活性維生素D及其類似物是經(jīng)過羥基化的維生素D類似物，屬于骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，推薦用于年齡在65歲以上或血清肌酐清除率小于 60mL/min者。
臨床應(yīng)用的活性維生素D及其類似物包括骨化三醇和阿法骨化醇等?；钚跃S生素D能夠增加腸鈣吸收，減少繼發(fā)性甲狀旁腺 功能亢進(jìn)，抑制骨吸收，輕度增加患者骨密度、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)、減少椎體或非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。
活性維生素D可以與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用。建議骨質(zhì)疏松癥患者服用骨化三醇的劑量通常為0.25～0.5μg/d，阿法骨化醇的劑量為0.25～1.0μg/d。對(duì)于明顯缺乏維生素D的骨質(zhì)疏松癥患者，必要時(shí)可予普通維生素D以糾正維生素D的營(yíng)養(yǎng)缺乏，同時(shí)給予活性維生素D 以發(fā)揮其對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療作用。需要注意的是，使用活性維生素D的患者，不能根據(jù)血清25OHD濃度調(diào)整藥物劑量，而可依據(jù)血清PTH水平及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)，評(píng)估藥物的療效。無論使用普通維生素D，還是活性維生素D制劑，或者兩者聯(lián)合使用，都建議定期監(jiān)測(cè)患者血清鈣及24h尿鈣濃度，根據(jù)其水平調(diào)整藥物劑量，以避免藥物過量所引發(fā)的高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生，以保證治療的安全性。
艾地骨化醇(eldecalcitol，ED-71)是新型維生素D類似物，其與1，25(OH)2D相比，血清半衰期更長(zhǎng)，抑制破骨細(xì)胞的活性更強(qiáng)，使骨密度增加的幅度更明顯，已在國(guó)外上市用于骨質(zhì)疏松癥防治。
慢性腎臟病?礦物質(zhì)和骨異常
維生素D代謝異常是慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)發(fā)生機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。維生素D代謝異常及CKD-MBD可發(fā)生于CKD早期，并貫穿于腎功能減退全過程，其與患者并發(fā)癥及 病死率增加密切相關(guān)。合理應(yīng)用活性維生素D及其類似物有助于治療CKD-MBD，改善患者生存質(zhì)量。
活性維生素及其類似物在CKD-MBD的應(yīng)用：活性維生素D及其類似物主要用于CKD繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療。由于CKD-MBD患者鈣、磷和甲狀旁腺素間關(guān)系復(fù)雜且相互影響，因此應(yīng)用活性維生素D時(shí)，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察鈣、磷和PTH變化，并綜合判斷。目前常用于CKD-MBD的維生素D制劑主要有骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇(paricalcitol)等，應(yīng)用上述藥物將血PTH、鈣、磷等維持在目標(biāo)范圍。
CKD3～5期非透析患者適宜的PTH水平目前尚不清楚，需對(duì)患者PTH水平進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)評(píng)估，建議將升高的血磷降至接近正常范圍，且避免高鈣血癥。
CKD 5D期(5期且已透析)患者PTH水平應(yīng)維持于正常上限的2～9倍。
對(duì)CKD 3～5期非透析患者，如PTH水平高于正常，建議首先積極控制高血磷、低血鈣和維生素D缺乏等因素。
對(duì)CKD 4～5期非透析患者，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重且進(jìn)展性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，可使用骨化三醇或其類似物。近來研究顯示帕立骨化醇對(duì)CKD非透析患者心血管事件無益，且增加高血鈣風(fēng)險(xiǎn)。鑒于維生素D類似物缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證明其在CKD預(yù)后中的獲益，且有增加高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，PTH水平輕中度升高可能是機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)，故建議骨化三醇或其類似物主要用于CKD 4～5期并發(fā)重度進(jìn)展性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者。
CKD 3～5D期患者使用活性維生素D或其類似物，建議從小劑量開始，如骨化三醇0.25μg/D或阿法骨化醇0.25μg/D或帕立骨化醇1.0μg/d， 并根據(jù)PTH、鈣、磷水平調(diào)整劑量(增加或減少原劑量的25%～50%)。
CKD 5D期患者，如PTH水平超過目標(biāo)值或在目標(biāo)范圍內(nèi)進(jìn)行性升高，建議使用活性維生素D制劑，如骨化三醇0.25～0.5μg/D或阿法骨化醇0.25～1.0μg/D或帕立骨化醇1.0～2.0μg/d。如使用活性維生素D并調(diào)整劑量后，PTH仍超過目標(biāo)值，可間斷使用較大劑量活性維生素D沖擊治療，如骨化三醇2.0～4.0μg/次，每周2～3次，并根據(jù)PTH水平調(diào)整劑量。
使用活性維生素D制劑治療前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者鈣磷水平：
CKD 3～5期非透析患者，使用活性維生素D制劑后每個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣磷水平連續(xù)3個(gè)月，以后每3個(gè)月1次；每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次PTH水平。
CKD 5D期初始或大劑量使用活性維生素D制劑者，建議第1個(gè)月每2周監(jiān)測(cè)1次血鈣、磷水平，以后每個(gè)月1次；全段PTH水平在開始3個(gè)月每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。如PTH水平低于正常上限的一半，或出現(xiàn)高鈣、高磷血癥時(shí)，建議活性維生素D制劑減量或停用。
活性維生素D與CKD-骨質(zhì)疏松：
CKD 3～5D期患者，容易并發(fā)骨質(zhì)疏松，甚至骨質(zhì)疏松性骨折，髖部、股骨頸和橈骨遠(yuǎn)端低骨密度可預(yù)測(cè)CKD 3～5D期患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)，故建議CKD患者重視骨密度測(cè)定，以幫助治療決策。
并發(fā)骨質(zhì)疏松和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者，可考慮使用骨化三醇或其類似物，但需結(jié)合CKD分期，并綜合考慮血鈣、磷和PTH水平：
CKD 1～2期患者，可參照普通人群，給予鈣劑聯(lián)合骨化三醇或維生素D類似物；
CKD 3～5期非透析患者，如PTH在正常范圍，應(yīng)參照骨代謝狀態(tài)或骨活檢結(jié)果，決定是否予活性維生素D；
CKD 3～5期非透析患者，如果PTH進(jìn)行性升高或高于正常值上限，建議使用活性維生素D；
CKD 5D期患者，根據(jù)PTH水平，調(diào)整活性維生素D的劑量及給藥方法，使PTH水平達(dá)到目標(biāo)值。
摘自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).維生素D及其類似物臨床應(yīng)用共識(shí).中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2018.11(1):1-19.
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