急性腦梗死，首選影像學(xué)檢查是......
*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考多模式CT在急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療的應(yīng)用+病例詳解
腦卒中是我國(guó)居民首位的死亡及致殘?jiān)?，急診血管再通是治療腦卒中的有效手段，尤其在大動(dòng)脈閉塞腦梗死中非常重要，通常意義包括血管靜脈溶栓和介入治療。那么，選取何種手段進(jìn)行血管再通，正是體現(xiàn)一名神經(jīng)科醫(yī)師水平之處，其中借助影像學(xué)的評(píng)估更是我們有利的武器。本文將介紹中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳紅兵教授的多模式CT在腦卒中急診血管內(nèi)治療中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以期共同提升臨床水平。圖1：影像技術(shù)發(fā)展進(jìn)步的最終目的
優(yōu)點(diǎn)：易獲取，多排螺旋CT各級(jí)醫(yī)院普遍裝備，掃描快速方便，對(duì)于時(shí)間就是大腦的腦卒中尤其重要，解讀的一致性高，滿足不同層次的需求。圖2：如左圖，通過一次掃描，同時(shí)清楚地顯示了大腦的結(jié)構(gòu)、腦部大血管的情況及血流灌注情況多模式CT評(píng)估的內(nèi)容是管腔和管壁的情況，依靠計(jì)算機(jī)軟件處理的方法定量地測(cè)量出來。目標(biāo)是為我們的臨床決策提供參考，以客觀數(shù)據(jù)為依據(jù)，不過多地依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，獲得更高的重復(fù)性和一致性。首先幫助我們排除非腦梗死的情況，如腦出血、腫瘤等，并且可以提供腦梗死早期的征象以及顯示血栓高密度征，進(jìn)行ASPECT評(píng)分。CT平掃同樣可以顯示腦動(dòng)脈高密度征，動(dòng)脈密度主要取決于血紅蛋白濃度，通常和腦皮質(zhì)密度接近，當(dāng)紅色血栓閉塞動(dòng)脈時(shí)，此段閉塞動(dòng)脈密度顯著高于鄰近未閉塞動(dòng)脈和皮質(zhì)。CT平掃上顯示為條索狀或小結(jié)節(jié)樣的高密度，邊界清晰銳利。動(dòng)脈高密度征即強(qiáng)烈提示取栓，不論是進(jìn)展性卒中，還是動(dòng)脈粥樣硬化！通過計(jì)算機(jī)后期重建技術(shù)，可以顯示閉塞段血管范圍+血管病變的性質(zhì)。圖9：該閉塞比較局限且為近端，在薄層CT上亦無高密度征，考慮動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的閉塞，提示不一定要取栓圖10：大腦中動(dòng)脈近端的閉塞，可見高密度征，且合并房顫病史，考慮血栓栓塞，予以取栓治療圖11：鈣化栓子，術(shù)前CT值200+，術(shù)后復(fù)查C，支架把鈣化物質(zhì)壓到了一邊，紅色箭頭圖12：紅色箭頭為血栓，黃色箭頭為鈣化，橙色箭頭為斑塊圖13：右上CT左側(cè)頸動(dòng)脈對(duì)比右側(cè)明顯增粗，紅色箭頭。右下圖MRI證實(shí)夾層，黃色箭頭圖14：頸動(dòng)脈起始部的慢性閉塞，中圖CT黃色箭頭低密度斑塊，遠(yuǎn)端的管腔是塌陷的，紅色箭頭提示衍生動(dòng)脈，右圖MRI仍提示慢性閉塞，未見血栓圖15：頸動(dòng)脈閉塞，橙色箭頭提示顱外段無斑塊，血管輪廓較粗，里面充滿低密度影，顱內(nèi)段橙色箭頭提示鈣化CTP最重要的作用是評(píng)估是否有缺血半暗帶，預(yù)測(cè)開通血管后的效果。通過CBF、CBV、TTP來綜合判斷核心梗死區(qū)、缺血半暗帶的大小。醒后卒中，發(fā)病超過6小時(shí)，64歲女性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分12分，基礎(chǔ)疾病風(fēng)濕性心臟病，心房顫動(dòng)。CT平掃示ASPECT高，CTA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端的閉塞，路徑較好，左下角圖紅色箭頭提示動(dòng)脈高密度征，提示血栓，TTP延長(zhǎng)，CBV、CBF尚可，提示存在缺血半暗帶；行介入取栓術(shù)，開通血管。溶栓后橋接手術(shù)，不明原因腦栓塞；發(fā)病4小時(shí)，70歲男性，NIHSS評(píng)分11分；基礎(chǔ)病高血壓、冠心病。CTA提示大腦中動(dòng)脈—頸內(nèi)動(dòng)脈末段狹窄，右側(cè)的大腦前動(dòng)脈未見顯影，結(jié)合CTP右側(cè)大腦前動(dòng)脈區(qū)域已見核心梗死，大腦中動(dòng)脈區(qū)域尚見缺血半暗帶，頸部血管可見迂曲。CT平掃可見動(dòng)脈高密度征，CTA提示充盈缺損，綜合判斷不考慮狹窄，實(shí)際中仍介入取栓。進(jìn)展性卒中，大腦中動(dòng)脈粥樣硬化閉塞；50歲男性，發(fā)病5天，每天進(jìn)展一點(diǎn)。實(shí)際中使用球囊擴(kuò)張狹窄血管，明顯緩解癥狀。基底動(dòng)脈粥樣硬化閉塞+遠(yuǎn)端大量血栓形成。發(fā)病超過48小時(shí)的基底動(dòng)脈粥樣硬化閉塞，合并遠(yuǎn)端大量血栓形成，此類患者進(jìn)展極快，隨著閉塞遠(yuǎn)端的血栓形成和蔓延，癥狀越來越重。該例患者轉(zhuǎn)院后行CT平掃發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈高密度征，左側(cè)腦橋尚可，右側(cè)腦橋已有梗死，基地動(dòng)脈尖仍可見，患者神志尚清醒。選擇介入手術(shù)治療，多次操作后終于取出栓子，置入支架，挽救了患者。多模式CT評(píng)估的內(nèi)容是管腔和管壁的情況，依靠計(jì)算機(jī)軟件處理的方法定量地測(cè)量出來。
目標(biāo)是為我們的臨床決策提供參考，以客觀事實(shí)為依據(jù)，不過多地依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，獲得更高的重復(fù)性和一致性。
圖20：多模式CT臨床應(yīng)用小結(jié)
注：本文觀點(diǎn)和圖片來自中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院陳紅兵教授于中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十四次全國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上的講座。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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