76、四逆散證
? （1）陽痿案一
? 劉渡舟醫(yī)案：李x x，男，32歲。李某之妻探親而來，一路辛勞，李某卻欲當夜求歡，被其妻拒絕，因而七情受郁，竟成陽痿之證。曾多服溫補壯陽之品，無濟于事。診其六脈皆弦，舌質(zhì)紅苔白，更有胸脅痞滿。因而辨為肝氣郁結(jié)而相火悖逆，疏泄之用廢弛而陽氣內(nèi)郁不達。氣有余必化火，則內(nèi)傷其陰；又屢服壯陽之品，使陽氣更壅而氣機更阻。必當開郁理氣，兼和其陰。
柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草10克，生地10克，熟地10克，天冬10克，麥冬10克，丹皮10克，獲神10克。
? 服藥僅三劑，陽氣通暢而愈。
（2）陽痿案二
? 劉渡舟醫(yī)案：張x x，男，20歲。病人自述陽痿已3年，伴有遺精、滑精，小便黃短不利，少腹悶而不舒。脈沉弦有力，舌紅苔薄黃。此青年未婚而陽痿不起，病多始于有所思而不能遂愿，久之而成氣郁，郁則陽氣不達故陽痿；郁而化火，相火妄動，故遺精夢滑。治宜以開郁為先。
柴胡12克，枳實12克，白芍30克，炙甘草9克。
? 服藥四劑后，少腹覺舒，遺精已止。原方又服六劑，病人自述晨起時陰莖已能勃起。此氣機已開，改用龍膽瀉肝湯以清肝膽之火。服用六劑后，各方面均已正常，囑其慎養(yǎng)為宜。
（3）女子陰冷案
? 劉渡舟醫(yī)案：徐x x，女，32歲。肝郁為病，胸脅脹滿，善太息，嘔吐酸苦。月經(jīng)前后不定期，小腹疼痛。自患疾以來，性欲冷淡，厭夫獨宿，神情抑郁而默然。脈沉弦，舌苔白。大凡肝腎同源，其氣相通，所以肝郁極易導(dǎo)致腎氣亦郁。腎主二陰而司生殖，腎郁氣結(jié)，則機能不用，故而春情泯mǐn滅，意志消沉。當用四逆散開郁舒肝，以開腎氣之郁。
? 柴胡15克，枳實12克，白芍15克，炙甘草10克，郁金10克，菖蒲10克。
? 服藥共約七八劑而愈。
（4）陽郁挾jiā飲案
? 劉渡舟醫(yī)案：劉x x，女，33歲?；茧涓姑洕M，連及兩脅，以小腹為甚，并自覺腹中寒栗lì而冷，大便初硬后溏，有時挾血，病程已一個多月。平素月經(jīng)后期，量少色深，脈沉弦，舌苔薄白。先以四逆散合小柴胡湯治之，服藥三劑后，小腹脹滿明顯減輕，但腹中內(nèi)寒反而加劇，再審其舌，舌體胖而舌質(zhì)淡，苔水滑，乃知非但陽氣內(nèi)郁，并且挾jiā有水飲邪氣。
柴胡10克，枳實10克，白芍10克，炙甘草10克，桂枝10克，茯苓15克，大棗8枚。
? 服藥六劑后，諸癥全部消失，大便轉(zhuǎn)常，腹中轉(zhuǎn)溫。以四逆散加茯苓、澤瀉以調(diào)其后。
(5)氣郁厥證案
? 劉渡舟醫(yī)案：全x x，男，32歲?；颊呤肿阖世?，疼痛麻木，不堪其苦。厥冷時手足汗出，其汗出程度隨厥冷之深淺而變。厥深則汗多，厥淺則汗少。曾服附子，干姜等回陽救逆而無效。視其人體格健壯，面頰jiá豐腴yú，兩目有神，決非虛人之象。診其脈沉弦而有力，舌質(zhì)紅苔白。脈沉有力，主肝膽氣機郁結(jié)。氣郁陽結(jié)，疏泄不利，則陽氣受阻不能達于四吱，所以四肢厥冷。然陽郁則熱逼津外滲故汗出。此非陽虛之寒厥，亦非陽盛之熱厥，乃是“陰陰不相順接”之氣郁厥證。用四逆散疏達氣血以通陽氣，使陰陽氣相互順接則愈。
柴胡10克，枳實10克，白芍10克，炙甘草10克。
? 服藥一劑后，患者自覺有氣自心下部位往下行走，直抵少腹，腹中微微而動，頓感周身輕爽，隨之而手足轉(zhuǎn)溫，汗出減少。二劑后，四肢疼痛麻木有明顯好轉(zhuǎn)，但汗出仍不能止。上方中加桂枝6克，牡蠣30克，意在取桂枝配芍藥以和營衛(wèi)，牡蠣斂汗以和陰陽，又服二劑，則手足轉(zhuǎn)溫，汗已止其六七，患者自以為病愈而未來復(fù)診。
過4天后，病證復(fù)發(fā)，厥汗如初。為何藥已奏效而不能持久？思之良久而認識到，郁結(jié)之陽雖然已通，但被郁火所傷之陰未能及時滋補。陰不足而不能制陽。則反被陽逼而為汗；汗出更傷其陰，陽無偶而則自郁而復(fù)厥。唐人王冰曾說：“益火之源以消陰霾，壯水之主以制陽光”。所以，郁陽之氣宜疏，而弱陰又不可不救，乃用四逆散與六味地黃湯合用，重用熟地30克，又服六劑，厥回冷消，汗出已止。此后再未復(fù)發(fā)。
? 【解說】四逆散是治療少陰陽氣郁遏，樞機不利而致四肢厥冷的主方。少陰主水火二氣，內(nèi)寓真陰真陽。心腎之水火陰陽相交既濟，是人體正常生命活動的必要條件之一。而維護水火陰陽的交濟，則有賴于少陰的樞機作用，所以說：“少陰為樞”。如果說少陽為三陽之樞，是凋節(jié)周身氣機內(nèi)外上下運動的重要樞紐，那么，少陰為三陰之樞則是調(diào)節(jié)水火陰陽的重要樞紐，少陰樞機不利，陽氣被郁，不能通達于四末，即可以導(dǎo)致四肢厥逆。四逆散中用柴胡，枳實解郁開結(jié)以疏達陽氣；芍藥配甘草利血脈以和陰氣，即所謂“治其陽者，必調(diào)其陰；理其氣者，必調(diào)其血”。根據(jù)臨床觀察，導(dǎo)致少陰氣郁致厥的原因主要是在外感熱病過程中，與過早地或過量地使用寒涼藥物，陽氣冰伏，而閉郁于內(nèi)往往有關(guān)。至于肝腎同體而由于氣郁陽結(jié)的則多屬情志所傷，亦不能排除治療之外。
少陽為樞，少陰亦為樞，其樞機所主雖然各不相同，但其樞機以利陰陽之氣升降出入則一；所以小柴胡湯與四逆散皆用柴胡解郁利樞為主，然少陽氣郁，每每引起相火郁悖，所以小柴胡湯有黃芩以清之；少陰氣郁，往往導(dǎo)致氣血陰陽不利，所以四逆散中有芍藥以和之。以上將兩方異同之大概進行了分析，以備用方之參考。
77、吳茱萸湯證
? （1）胃脘疼痛案一
? 劉渡舟醫(yī)案：劉x x，男，32歲。有十二指腸潰瘍病史，現(xiàn)今右上腹疼痛，每于夜間發(fā)作，伴寒戰(zhàn)，嘔吐酸水，大便反干，舌苔水滑，脈沉弦而緩。
? 吳茱萸12克，生姜15克，黨參9克，大棗12枚，當歸15克。
? 服藥一劑，疼痛緩而吐酸減，又加香附，高良姜各6克 三劑后疼痛止。
（2）胃脘疼痛案二
? 劉渡舟醫(yī)案：某女，32歲。主訴胃脘疼痛，多吐涎水而心煩。舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈弦無力。初以為胃中有寒而少陽不足，投以桂枝甘草湯加木香，砂仁，無效。再詢其證，有煩躁夜甚，涌吐清涎綿綿不絕，且頭額作痛。辨為肝胃虛寒挾飲。
? 吳茱萸9克，生姜15克，黨參12克，大棗12枚。
? 服三劑后諸癥皆消。
（3）嘔吐案
? 劉渡舟醫(yī)案：周x x，男，27歲?；悸阅I炎而住院治療，證見惡心嘔吐，泛逆酸水，至夜間則發(fā)生寒戰(zhàn)，全身振栗如瘧，其人面色黧黑，舌質(zhì)淡嫩，苔薄白而潤，脈弦緩無力。
? 吳茱萸12克，生姜15克，黨參9克，大棗12枚。
? 共服藥五劑，嘔吐與寒戰(zhàn)皆止。惟腎炎化驗仍有蛋白。
（4）呃逆案
? 劉渡舟醫(yī)案：姜xx，女，39歲?；歼滥?，連聲不斷，聲低無力，而且心下逆滿，時時氣竄作痛，納呆，神疲乏力，面色萎黃。舌苔白潤，脈弦無力，此屬胃氣虛弱，中焦運化無權(quán)，肝氣挾jiā寒飲沖逆所致。
? 吳茱萸9克，生姜15克，黨參15克，大棗12枚，茯苓9克，桂枝9克，炙甘草9克，陳皮15克。
? 服藥二劑，小便甚利，胃中覺寬，呃逆止而飲食增進。
（5）脘脅脹滿案
? 劉渡舟醫(yī)案：丁xx，男，53歲。胃脘及胸脅脹滿，進食后更甚，以致飲食日減，四肢乏力。舌質(zhì)淡苔白而滑，脈弦緩無力。此乃厥陰肝經(jīng)之水寒上犯胸陽，氣閉為脹，必口中多涎。
? 吳茱萸12克，生姜15克，黨參9克，大棗7枚，桂枝6克，厚樸12克。
? 服一劑則脹滿減，胸脅頓覺舒暢。上方內(nèi)增加吳茱萸為15克，加半夏，茯苓滌飲和中，共服八劑而愈。
（6）腹包游移案
? 劉渡舟醫(yī)案：楊x x，女，42歲。所訴之證甚奇，每日天將拂曉時，小腹部隆起一軟包如雞蛋大小，從下往上游移，抵胃脘則嘔吐苦水黃涎xián，伴頭目眩暈。每次發(fā)作約2小時左右，然后自動消失，舌苔白而水滑，脈沉弦，此屬厥陰寒氣挾飲而上沖于胃，以致胃寒氣逆。治當暖肝溫胃，平?jīng)_降逆。
? 吳茱萸9克，生姜15克，黨參6克，大棗7枚，桂枝9克，茯苓12克，白術(shù)6克，炙甘草6克，川椒炭6克，半夏9克，川楝liàn9克，黃連2克。
? 共服六劑而愈。
（7）腹痛案
? 劉渡舟醫(yī)案：閆x x，男，37歲。有十二指腸潰瘍病史，每夜子時，先左下腹發(fā)脹疼痛，繼而嘔吐酸水，伴寒戰(zhàn)，頭目眩暈。夜復(fù)一夜，很有規(guī)律。舌質(zhì)淡嫩，苔白潤，脈弦緩無力。
? 吳茱萸12克，生姜12克，黨參9克，大棗12枚，當歸12克。
? 服一劑即效，連服十六劑而愈。
（8）頭痛案
? 劉渡舟醫(yī)案：陳x x，男，49歲。證見頭痛以巔頂為甚，伴眩暈，口中多涎，寐差，面色黧黑，舌苔水滑，脈弦遲無力。此厥陰水寒循經(jīng)上犯清陽所致。
? 吳茱萸15克，生姜15克，黨參9克大棗12枚。
? 服藥一劑，頭痛止而寐仍不佳，改用歸脾湯三劑而安。
? 【解說】吳茱萸湯證在《傷寒論》中共有三處，一是“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之”；二是“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”；三是“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”?！督饏T要略》中尚有“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”之文。涉及陽明，少陰，厥陰三經(jīng)病變，但從其方證分析，以肝胃虛寒而氣逆為其病機特點。吳茱萸氣辛而味苦，氣味俱厚而能降為厥陰寒邪上逆之專藥，治嘔吐頭痛最佳；佐以生姜之辛散，溫胃而散飲；合參、棗甘溫補中，益氣以扶虛。全方具有溫暖肝胃，散飲降逆之特點。
從所治各個案例來看，在辨證上均有反映其病機特點的共性，即嘔惡吐酸水或多涎，舌淡嫩，苔白潤或水滑，脈弦或緩或遲而無力。臨床下治療嘔吐、胃痛、頭痛、呃逆，脅院脹滿等病癥，凡具備上述辨證共性者，用吳茱萸湯為主治，每獲良效。
在臨證時還有一個不可忽視的特點是，本證往往在夜半子時發(fā)作為甚，且伴有寒戰(zhàn)。這是因為夜半陰氣盛極，寒邪得陰氣之助而肆虐；同時，陽氣生于夜半，陽氣生則與陰寒交爭，所以證候加劇而有寒戰(zhàn)。對此仲景書中雖然沒有明言，但實際上已有所指。《傷寒論》說：“厥陰病欲解時，從丑至卯止”。說明了厥陰氣旺之時，必然能與邪氣抗爭。
吳茱萸為三類有毒藥物，一般用量在3－6克，但用在本方中劑量宜大，可用至9－15克。一方面劑里不大不足以溫降厥陰寒邪，另一方面生姜，大棗又能監(jiān)制并緩解其毒性。
吳茱萸湯有多種加味方法。加當歸是最常用的一種。當歸性溫而潤，為肝經(jīng)血分之約，加入本方中寓有氣血兼治，溫寒而不耗血之妙。其它如胃脘痛甚者加良姜，香附；脅脘脹甚者加厚樸，半夏；氣竄氣逆合苓桂棗甘湯；頭目眩暈，心下逆滿者合苓桂術(shù)甘湯等。所加諸法，亦均與本方證的病機特點相符而又互相關(guān)聯(lián)。
? 78、白頭翁湯證
? （1）濕熱利案一
? 劉渡舟醫(yī)案：姜x x，男，17歲。入夏以來腹痛下利，每日六七次，下利雖急但排泄不爽，用力努責，僅有少許膿血粘液。伴見口渴思飲。六脈弦滑而數(shù)，舌苔厚膩。此屬厥陰濕熱下利，即唐容川所說“金木相沴lì，濕熱相煎”之證。
白頭翁12克，黃連9克，黃柏9克，秦皮9枚，滑石18克，白芍12克，枳實6克，桔梗6克。
? 服二劑后，大便次數(shù)減少，后重下墜已除。又服二劑，膿血粘液止。但腹中有時作痛，轉(zhuǎn)川芎藥湯二劑而愈。
（2）濕熱利案二
? 劉渡舟醫(yī)案：某婦，自訴下利腹痛，臍腹部有冷氣感。初辨為下焦有寒，氣血不和，用桂枝加芍藥湯治之，服藥后腹痛反劇，以致于疼痛不可忍耐。里急后重，小便短少黃赤，舌紅苔膩，脈弦數(shù)。乃知此為厥陰濕熱下利。濕熱內(nèi)蘊，熱被濕裹，氣郁不伸，所以臍腹部位有冷氣感。
? 先令服六一散10克，再服白頭翁湯，一劑即愈。
? 【解說】白頭翁湯為治療厥陰病熱利口渴下重而設(shè)。厥陰熱利，病位在肝。由于厥陰邪氣從陽化熱，加以肝失琉泄，而致氣滯濕聚，熱與濕合，則成濕熱互蘊之變。濕熱下迫腸中，津被熱傷，血被熱腐，則下利膿血而口渴欲飲；氣機被壅而不暢，則里急后重而反難通。所以，白頭翁湯證的辨證要點是下利后重，便膿血，口渴欲飲。本方既能清熱燥濕，又能涼血舒肝，臨床上用以治療菌痢，毒痢，或阿米巴痢疾，只要辨證屬于厥陰濕熱下利，無論病程長短，都能取得效果。
79、白頭翁加阿膠湯證
? 久利傷陰案
? 劉渡舟醫(yī)案：胡x x，女，73歲?；枷吕喟?，腹痛后重已半年多。大便每日三四次，有紅白粘液，伴口干渴，兩目干澀。脈弦，舌質(zhì)紅而少苔。
? 白頭翁10克，黃連10克，黃柏10克，秦皮10克，阿膠15克，白芍15克。
? 前后共服九劑而安。
? 【解說】白頭翁加阿膠湯，原為“產(chǎn)后下利極虛”而設(shè)。因為產(chǎn)后失血傷陰，治療時可加阿膠養(yǎng)血滋陰之藥。同樣，濕熱下利日久而傷陰血，也需要加阿膠以調(diào)之，如本案已見兩目干澀。舌紅少苔等陰傷表現(xiàn)，但濕熱病變?nèi)栽?，所以用白頭翁加阿膠湯既清濕熱以止痢，又補陰血以益虛。
80、當歸四逆湯證
? （1）腰痛案
? 劉渡舟醫(yī)案：郭x x，男，28歲。患腰臀疼痛酸麻，入夜尤甚，疼痛難以轉(zhuǎn)側(cè)，診其脈浮弦而細，證屬血虛寒凝。
當歸12克，桂枝9克，白芍9克，細辛6克，通草6克，大棗15枚。
? 服三劑后痛麻俱減。上方加入桃仁、紅花、炒穿山甲各3克，又服三劑而愈。
（2）腹痛案
? 劉渡舟醫(yī)案：某男，患少腹疼痛，喜熱畏寒，舌質(zhì)淡嫩，脈弦而細，此為厥陰內(nèi)寒證。
當歸15克，桂枝10克，白芍10克，細辛6克，通草6克，炙甘草6克，大棗15枚，生姜12克，吳茱萸10克。
? 服藥二劑而痛止。
（3）腰腹冷痛案
? 劉渡舟醫(yī)案：白x x，女，32歲。深秋季節(jié)，在田間勞動時，適值月經(jīng)來潮，因在野外就廁，當時自覺寒風吹襲下體，冷冽liè非常。不久而出現(xiàn)少腹冷痛，腰痛如折，難以忍耐。舌苔白潤，脈弦細。經(jīng)期風寒入客厥陰，絡(luò)脈瘀滯而為病。
當歸12克，桂枝12克，赤芍9克，細辛6克，通草6克，大棗7枚，雞血藤12克，石楠nán藤12克。
? 服藥僅二劑而痛止。
? 【解說】當歸四逆湯是治療厥陰血虛寒證的主方。厥陰屬肝，肝體陰而用陽，主藏血液，所以肝虛多以血虛為主。血虛則失其溫煦xù之能，因而生寒。用當歸四逆湯養(yǎng)血散寒以治之。若其人內(nèi)有久寒，或沉寒冷積，或中焦寒飲，則在方中加吳茱萸，生姜以溫散沉寒。
本方在臨床上可用來治療婦女經(jīng)期受寒的痛經(jīng)；寒疝腹痛；寒痹關(guān)節(jié)疼痛；較嚴重的凍瘡疼痛；血栓閉塞性脈管炎及雷諾氏綜合癥而見有肢端厥冷麻木疼痛，以及頭目牽引疼痛等。凡屬血虛有寒，或厥或痛，皆可選用，常能獲得滿意的療效。
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