前后徑（最?。?/div>
前后徑（最大）
入口斜徑與雙肩徑重合
前后徑（最大）
時間
初產(chǎn)婦預(yù)產(chǎn)期前1~2周，經(jīng)產(chǎn)婦分娩開始后
—
第一產(chǎn)程未完成，宮口已開全，胎頭撥露、著冠
—
—
備注
胎頭最低點(diǎn)平坐骨棘
最小頭徑適應(yīng)最小骨盆徑
最大頭徑從最大骨盆徑中走
頭已出，差肩膀
前肩出，繼之后肩出
【考點(diǎn)】
先兆臨產(chǎn)：(1) 假臨產(chǎn) 假臨產(chǎn)的特點(diǎn)是:①宮縮持續(xù)時間短( < 30s) 且不恒定，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮強(qiáng)度不增加;②宮縮時宮頸管不短縮，宮口不擴(kuò)張;③常在夜間出現(xiàn)，清晨消失;④給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物能抑制宮縮。 (2) 胎兒下降感。 (3) 見紅。
【考點(diǎn)】
臨產(chǎn)的診斷：臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)約30s，間歇5-6min ，同時伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降。用強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。注意: 臨產(chǎn)的標(biāo)志不是見紅。
【考點(diǎn)】
總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期
總產(chǎn)程即分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直至胎兒胎盤娩出。分為三個產(chǎn)程。
第一產(chǎn)程
第二產(chǎn)程
第三產(chǎn)程
別稱
宮頸擴(kuò)張期
胎兒娩出期
胎盤娩出期
定義
是指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張，即開全( 10cm) 為止
是指從宮口完全擴(kuò)張( 10cm) 至胎兒娩出的過程
是指胎兒娩出到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程
所需時間
初產(chǎn)婦需11 -12 小時
經(jīng)產(chǎn)婦需6-8 小時
初產(chǎn)婦需1-2 小時(應(yīng)<2 小時)經(jīng)產(chǎn)婦需數(shù)分鐘-1小時
需5 -15 分鐘
不應(yīng)超過30分鐘
注意: ①產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志是胎頭下降及宮口擴(kuò)張。②了解胎頭下降的標(biāo)志是坐骨棘。
③經(jīng)陰道檢查確診胎方位的標(biāo)志是矢狀縫及囟門。
【考點(diǎn)】
新生兒阿普加(Apgar) 評分是判斷新生兒窒息及嚴(yán)重程度的常用方法。
指標(biāo)
0分
1分
2分
心率
無
<100次/分
≥100次/分
呼吸
無
慢，不規(guī)則
規(guī)則，啼哭
肌張力
癱軟
四肢稍屈曲
活動活躍
喉反射
無反射
皺眉
哭聲響亮
皮膚顏色
青紫、蒼白
軀體紅潤，四肢青紫
全身紅潤
出生后1 分鐘內(nèi)進(jìn)行評分， 滿分為10 分， 8 ~ 10 分為正常新生兒， 4 -7 分為輕度窒息(青紫窒息) ,0-3分為重度窒息(蒼白窒息)。
新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)。臨床惡化順序為:皮膚顏色→呼吸→肌張力→反射→心率。復(fù)蘇有效順序為:心率→反射→皮膚顏色→呼吸→肌張力。肌張力恢復(fù)越快預(yù)后越好。
【考點(diǎn)】
①縮宮素在胎兒前肩娩出時靜注，在前肩娩出后肌注;
②麥角新堿于胎盤娩出后使用。
【考點(diǎn)】
產(chǎn)力異常分類:子宮收縮力異常分為子宮收縮乏力(簡稱宮縮乏力)和子宮收縮過強(qiáng)(簡稱宮縮過強(qiáng))兩類，每類又分為協(xié)調(diào)性子宮收縮和不協(xié)調(diào)性子宮收縮。
協(xié)調(diào)性宮縮乏力與不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的鑒別
協(xié)調(diào)性宮縮乏力
不協(xié)調(diào)性宮縮乏力
別稱
低張力性子宮收縮乏力
高張力性子宮收縮乏力
發(fā)生率
約占分娩總數(shù)的4%
約占分娩總數(shù)的1%
類型
多屬于繼發(fā)性宮縮乏力
多屬于原發(fā)性宮縮乏力
發(fā)生時間
多發(fā)生于第一產(chǎn)程活躍期后期
多發(fā)生于潛伏期(常與假臨產(chǎn)鑒別)
發(fā)病情況
中骨盆與骨盆出口狹窄、胎先露下降受阻
頭盆不稱、胎位異常
子宮收縮
具有正常的節(jié)律性、對稱性、極性，而收縮力弱
興奮點(diǎn)起自兩側(cè)子宮角部
子宮收縮波由上向下擴(kuò)散
無規(guī)律性、節(jié)律性、極性，尤其無極性
興奮點(diǎn)起自子宮下段
子宮收縮波由下向上擴(kuò)散
宮縮時間
持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮<2 次/10min
收縮波小而不規(guī)律，頻率高，節(jié)律不協(xié)調(diào)
宮縮特點(diǎn)
宮縮高峰時，宮體隆起不明顯
指壓宮底仍可出現(xiàn)凹陷
宮縮時宮底不強(qiáng)子宮下段強(qiáng)
間歇期子宮壁也不能完全松弛
宮腔內(nèi)壓
宮縮時宮腔內(nèi)壓力常< 15mmHg ，致使宮頸不能如期擴(kuò)張、胎先露不能如期下降，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，甚至停滯
盡管宮縮時宮腔內(nèi)壓力?！?0mmHg ，但由于宮縮無極性，故胎先露不能下降，宮口不能擴(kuò)張，屬于無效宮縮
臨床特點(diǎn)
孕婦無下腹劇痛
宮縮間歇期子宮肌松弛
孕婦自覺下腹持續(xù)疼痛，拒按，煩躁不安 宮縮間歇期子宮肌張力仍高
胎兒窘迫
出現(xiàn)晚
出現(xiàn)早
鎮(zhèn)靜劑
效果不明顯
效果明顯
縮宮素
效果良好
不佳（宮縮未恢復(fù)時禁用）
注意: ①繼發(fā)性宮縮乏力是指產(chǎn)程開始宮縮正常，但在產(chǎn)程晚期(多為活躍期或第二產(chǎn)程)宮縮轉(zhuǎn)弱。
②原發(fā)性宮縮乏力是指產(chǎn)程一開始就出現(xiàn)宮縮乏力，宮口不能擴(kuò)張，胎先露不能如期下降。
【考點(diǎn)】
產(chǎn)程曲線異常 產(chǎn)程圖是產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和識別難產(chǎn)的重要手段，產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志是宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)程曲線異常如下。
異常產(chǎn)程類型
定義及正常值
臨床意義
潛伏期延長
從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期 初產(chǎn)婦潛伏期正常需8h，最大時限16h
>16h 為潛伏期延長
活躍期延長
從宮口擴(kuò)張3cm 至宮口開全10cm 稱活躍期 初產(chǎn)婦活躍期正常需4h，最大時限8h
>8h為活躍期延長(活躍期宮口擴(kuò)張初產(chǎn)婦<1.2cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦<1.5cm/h，提示活躍期延長)
活躍期停滯
活躍期宮口擴(kuò)大停止>4 小時為活躍期停滯
從宮口擴(kuò)張3cm 至宮口開全10cm稱活躍期
第二產(chǎn)程延長
從宮口開全至胎兒娩出稱為第二產(chǎn)程
初產(chǎn)婦正常需1~2h，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)min -lh
第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦>2h(硬膜外麻醉無痛分娩>3h)，經(jīng)產(chǎn)婦> lh ，稱為第二產(chǎn)程延長
胎頭下降延緩
宮頸擴(kuò)張減速期(宮口9~10cm) 及第二產(chǎn)程，胎頭下降最快
若此階段，胎頭下降初產(chǎn)婦< 1.0cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦<2.0cm/h，稱為胎頭下降延緩
胎頭下降停滯
減速期是指宮口擴(kuò)張9~10cm
減速期后胎頭下降停止>1h ，為胎頭下降停滯
滯產(chǎn)
總產(chǎn)程指開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出
總產(chǎn)程>24h ，稱為滯產(chǎn)
注意：①活躍期宮口擴(kuò)大停止>4小時為活躍期停滯(8版婦產(chǎn)科學(xué)P209) 。7版婦產(chǎn)科學(xué)P182 為2 小時。
②總產(chǎn)程>24 小時稱為滯產(chǎn)，總產(chǎn)程<3小時稱為急產(chǎn)。
記憶：①正常規(guī)律宮縮一一開始時宮縮持續(xù)30s ，間歇5 ~6min ，強(qiáng)度較弱。
②隨著產(chǎn)程進(jìn)展一一宮縮持續(xù)50~60s ，間歇2~3min ，強(qiáng)度增強(qiáng)。
③當(dāng)宮口開全時一一宮縮持續(xù)≥1min ，間歇1~2min ，強(qiáng)度更強(qiáng)。
④正常胎心音 110~160 次/min。正常胎動計數(shù)≥6次/2h，<6次 /2h 提示胎兒宮內(nèi)缺氧。
⑤妊娠足月兒胎頭雙頂徑(BPD) 約9 . 3cm 。
⑥B 超測定羊水最大暗區(qū)垂直深度(AFV，羊水池)≥8cm 為羊水過多，≤3cm 為羊水過少。
⑦人工破膜的指征一一宮口擴(kuò)張≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接。這些數(shù)據(jù)解題時經(jīng)常用到。
【考點(diǎn)】
骨產(chǎn)道異常(骨盆狹窄)的分類:骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎先露部可通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進(jìn)展，稱為狹窄骨盆。
(1) 骨盆入口平面狹窄(指標(biāo)為對角徑<11. 5cm 、骨盆入口前后徑< 10cm )。
注意：①對角徑一一骶骨岬上緣中點(diǎn)到恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值12.5~13cm。
②骨盆入口前后徑(真結(jié)合徑) =對角徑- (1. 5 ~2cm) ，正常值為11cm。
③骶恥外徑一一第5腰椎棘突下米氏菱形窩上角至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值18 -20cm。
(2) 中骨盆平面狹窄 （以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主）
注意:①坐骨棘間徑為兩坐骨棘之間的距離，正常值為10cm ，是中骨盆最短的徑線。
②坐骨切跡寬度代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。正常值為3橫指( 5.5~6cm) 。
(3) 骨盆出口平面狹窄 （以坐骨結(jié)節(jié)間徑和骨盆出口后矢狀徑狹窄為主）
注意: ①坐骨結(jié)節(jié)間徑(出口橫徑)一一為兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為 8.5 ~9. 5cm。為骨盆出口橫徑的長度。若坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm ，應(yīng)加測骨盆出口后矢狀徑。
②出口后矢狀徑一一為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長皮，正常值為8~9cm。
記憶總結(jié)：①骨盆入口前后徑正常值為11cm。
②坐骨棘間徑(中骨盆橫徑)正常值為10cm ，坐骨結(jié)節(jié)間徑(骨盆出口橫徑)正常值為8.5~9. 5cm。
③骨盆入口狹窄診斷指標(biāo)是骨盆入口前后徑< 10cm ，中骨盆狹窄診斷指標(biāo)是坐骨棘間徑<10cm。
④判斷骨盆出口狹窄重要的指標(biāo)是坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm、坐骨結(jié)節(jié)間徑+出口后矢狀徑< 15cm。
【考點(diǎn)】
胎位異常:胎位異常包括胎頭位置異常、臀先露、肩先露，是造成難產(chǎn)的常見原因。 妊娠期處理:①自行轉(zhuǎn)胎位 妊娠30 周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)位頭先露。
②轉(zhuǎn)胎位 妊娠30 周后，臀先露不能自行轉(zhuǎn)位頭先露，應(yīng)予以矯正?？刹捎眯叵ヅP位、激光照射、外轉(zhuǎn)胎位術(shù)進(jìn)行矯正。外轉(zhuǎn)胎位術(shù)一般于妊娠32~34 周時進(jìn)行，但有發(fā)生胎盤早剝、臍帶纏繞等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，故應(yīng)慎用。
注意: ①血容量在妊娠32~34周達(dá)高峰，心力衰竭最易發(fā)生在妊娠32~34周。
②外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正臀先露的最佳時期是妊娠32~34周。
③高危孕婦行胎兒健康狀況評估的時間為妊娠32~34周。
【考點(diǎn)】
病理縮復(fù)環(huán) 是子宮破裂的先兆。出現(xiàn)先兆子宮破裂征象時，無論胎兒死活，均行應(yīng)剖宮產(chǎn)。
【考點(diǎn)】
異常分娩的 處理要點(diǎn)(重點(diǎn)內(nèi)容，?？? 參閱下圖。
【考點(diǎn)】
產(chǎn)后出血:指胎兒娩出后24 小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過 1000ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。
產(chǎn)后出血病因：( 1 ) 子宮收縮乏力 (是產(chǎn)后出血最常見的原因)； (2) 胎盤因素；( 3 ) 軟產(chǎn)道損傷； ( 4 ) 凝血功能障礙
注意:①胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅一一軟產(chǎn)道裂傷出血。
②胎兒娩出數(shù)分鐘后出現(xiàn)陰道流血，色暗紅一一胎盤因素導(dǎo)致出血(胎盤部分剝離、胎盤殘留)。
③胎盤娩出后出現(xiàn)陰道多量流血一一宮縮乏力、胎盤殘留、胎膜殘留。
④胎兒娩出后持續(xù)性陰道流血，血不凝一一凝血功能障礙(DIC) 。
【考點(diǎn)】
羊水栓塞：指在分娩過程中，羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。羊水栓塞多發(fā)生在分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后的短時間內(nèi)。
臨床表現(xiàn)：(1) 典型羊水栓塞 是以血壓驟降(血壓與失血量不符合)、組織缺氧、消耗性凝血病為特征的急性綜合征。一般經(jīng)歷三個階段。
①心肺功能衰竭和休克 分娩過程中，尤其是剛破膜不久，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，出現(xiàn)嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓急劇下降，肺部濕啰音。嚴(yán)重者于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。
②出血 患者渡過心肺功能衰竭和休克后，進(jìn)入凝血功能障礙階段，表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身性出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。
③急性腎衰竭 后期存活的患者出現(xiàn)少尿、無尿和尿毒癥等表現(xiàn)。
(2) 不典型羊水栓塞 有些病情發(fā)展緩慢，癥狀隱匿。缺乏急性呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀或癥狀較輕。有些僅表現(xiàn)為分娩或剖宮產(chǎn)時的一次寒戰(zhàn)，幾小時后出現(xiàn)大量陰道出血， 無血凝塊，傷口滲血、醬油色血尿等。
處理：一旦懷疑羊水栓塞，應(yīng)立刻搶救，包括抗過敏、糾正心肺衰竭、改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎衰。
供氧
保持呼吸道通暢，立即面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時氣管切開
抗過敏
大劑量糖皮質(zhì)激素抗過敏、解痙、穩(wěn)定溶酶體、保護(hù)細(xì)胞
解除肺動脈高壓
改善缺氧，預(yù)防右心衰竭: 鹽酸罌粟堿(首選藥物)、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明
抗休克
補(bǔ)充血容量、使用升壓藥(多巴膠、間羥胺)、糾酸、糾正心衰
防治DIC
肝素納(用于早期高凝狀態(tài)，發(fā)病10min內(nèi))、補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶藥(用于纖溶亢進(jìn))
預(yù)防腎衰竭
呋塞米、20% 甘露醇、血液透析
預(yù)防感染
選用腎毒性小的廣譜抗生素預(yù)防感染
產(chǎn)科處理
若胎兒未娩出，待休克好轉(zhuǎn)后迅速結(jié)束分娩；產(chǎn)后出血積極處理仍不能止血者，行子宮切除
【考點(diǎn)】
先兆子宮破裂 常見于產(chǎn)程長、有梗阻性難產(chǎn)因素的產(chǎn)婦。
四大主要表現(xiàn)為:子宮病理縮復(fù)環(huán)形成、下腹部壓痛、胎心異常、血尿。
注意：①病理縮復(fù)環(huán)見于先兆子宮破裂、嵌頓性肩先露(忽略性肩先露) 。
②子宮痙攣性狹窄環(huán)見于不協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)。
③子宮板狀硬見于III度胎盤早剝。
④血尿見于先兆子宮破裂。
子宮破裂 分不完全性子宮破裂和完全性子宮破裂。
不完全性子宮破裂
完全性子宮破裂
破裂層次
子宮肌層部分或完全破裂，但漿膜層完整
子宮肌層全層破裂
發(fā)生部位
子宮下段，剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂
子宮體部瘢痕破裂
是否相通
宮腔與腹腔不相通， 胎兒及附屬物仍在宮腔內(nèi)
宮腔與腹腔相通羊水、血液、胎兒進(jìn)入腹腔內(nèi)
腹痛
腹痛不明顯
僅在不全破裂處有明顯壓痛、腹痛癥狀
下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮停止
之后出現(xiàn)持續(xù)性全腹痛、壓痛反跳痛
出血征象
出血體征不明顯。若破裂口累及兩側(cè)子宮血管可致急性大出血，或闊韌帶血腫
血液進(jìn)入腹腔，形成腹腔內(nèi)出血
可有失血性休克征象
胎兒檢查
多有胎心率異常
腹壁下捫及胎體，子宮位于側(cè)方，胎心胎動消失
陰道檢查
可在子宮一側(cè)捫及增大且有壓痛的包塊(闊韌帶血腫)
見鮮血流出，胎先露部升高，開大的宮頸縮小，可捫及宮頸及子宮下段裂口
先兆破裂
常缺乏先兆子宮破裂的典型癥狀
常繼發(fā)于先兆子宮破裂癥狀之后
【考點(diǎn)】
產(chǎn)褥期子宮變化最大。子宮在胎盤娩出后逐漸恢復(fù)至未孕狀態(tài)的全過程，稱為子宮復(fù)舊，需時6 周。 胎盤娩出后，子宮圓而硬，宮底在臍下一指。產(chǎn)后第1 日略上升至臍平，以后每日下降1~2cm ，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔內(nèi)。
【考點(diǎn)】
惡露 產(chǎn)后隨子宮蛻膜脫落，含有血液、壞死蛻膜等組織經(jīng)陰道排出，稱為惡露。正常惡露含有血腥味，但無臭味，持續(xù)4~6 周，總量250~500ml。惡露分為:
分類
性狀
鏡檢
持續(xù)時間
血性惡露
含大量血液，色鮮紅，量多，可有小血塊
見多量紅細(xì)胞、壞死蛻膜及少量胎膜
3~4日
漿液惡露
含多量漿液，色淡紅
見較多壞死蛻膜組織、宮腔滲出液、宮頸黏液，少量紅細(xì)胞及白細(xì)胞，且有細(xì)菌
約10日
白色惡露
含大量白細(xì)胞，色澤較白，質(zhì)粘稠
大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組織、表皮細(xì)胞及細(xì)菌
3周
記憶：①血性、漿液和白色惡露分別持續(xù)3~4 日、10 日左右、3 周。
②血性惡露三四日，漿液惡露有十日，白色惡露二十一。
【考點(diǎn)】
產(chǎn)褥感染的三大主要癥狀是發(fā)熱、疼痛、異常惡露。按感染發(fā)生部位分為:
外陰炎→陰道炎→宮頸炎→子宮內(nèi)膜炎→子宮肌炎→輸卵管炎→盆腔結(jié)締組織炎→盆腔腹膜炎→彌漫性腹膜炎→膿毒血癥→敗血癥→血栓性靜脈炎。
【考點(diǎn)】
晚期產(chǎn)后出血：指分娩24 小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1~2 周發(fā)病最常見，也可遲至產(chǎn)后2 月余發(fā)病。常表現(xiàn)為少量或中等量陰道流血，也可表現(xiàn)為急驟大量流血。
注意：①產(chǎn)后出血一一是指胎兒娩出后24 小時以內(nèi)失血量> 500ml , 剖宮產(chǎn)> 1000ml。
②晚期產(chǎn)后出血一一是指分娩24 小時后，在產(chǎn)褥期(產(chǎn)后6 周)內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。
病因
發(fā)生時間
臨床表現(xiàn)
體檢
宮腔刮出物病檢
胎盤胎膜殘留
產(chǎn)后10日
血性惡露持續(xù)時間延長
反復(fù)出血或突然大量流血
為陰道分娩最常見的原因
子宮復(fù)舊全，宮口松弛、有時見殘留組織
胎盤絨毛組織
蛻膜殘留
產(chǎn)后1周
多為少量持續(xù)性出血
也可為一次性大出血
子宮復(fù)舊不全，宮口松弛
壞死蛻膜
不見絨毛
胎盤附著面復(fù)舊不全
產(chǎn)后2周
突然大量陰道流血
子宮大而軟，宮口松弛 陰道及宮口有血塊堵塞
宮腔內(nèi)有較多血塊
刮出物不多
宮腔感染
產(chǎn)后5-6周
惡露經(jīng)久不凈，有臭味
腰酸，下腹墜痛，有時大出血
子宮大而軟，有壓痛
大量血塊和炎性組織
剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開
產(chǎn)后2-3周
子宮突然大量出血
可導(dǎo)致失血性休克
子宮未完全復(fù)舊
腸線溶解脫落
血管開放所致
【考點(diǎn)】
滴蟲陰道炎 臨床表現(xiàn)：
(1) 潛伏期 為4~28 日，約25%~50% 患者感染初期無癥狀。
(2) 陰道分泌物增多 稀薄、膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。
(3) 外陰瘙癢 瘙癢部位主要為陰道口及外陰。
(4) 泌尿道感染 可合并尿道感染，表現(xiàn)為尿頻、尿痛，有時可見血尿。
(5) 檢查 陰道黏膜充血、散在出血點(diǎn)、"草莓樣"宮頸，后穹隆有多量白帶，常呈泡沫狀。滴蟲陰道炎治療： 首選甲硝唑或替硝唑。用藥期間不宜哺乳。性伴侶應(yīng)同時治療，治療期間禁止性交。
【考點(diǎn)】
外陰陰道假絲酵母菌病(念珠菌病) 臨床表現(xiàn)
(1) 外陰瘙癢
(2) 疼痛 表現(xiàn)為外陰灼痛、性交痛、尿痛。尿痛特點(diǎn)是排尿時尿液刺激水腫的外陰及前庭導(dǎo)致疼痛。
(3) 陰道分泌物 分泌物由脫落上皮細(xì)胞和菌絲體、酵母菌和假菌絲組成，其特征為白色稠厚呈凝乳狀或豆腐渣樣。急性期還可能見到糜爛及淺表潰瘍。
(4) 婦科檢查 外陰紅斑、水腫，常伴有抓痕，嚴(yán)重者可見皮膚皸裂、表皮脫落。陰道黏膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附有白色塊狀物，擦除后露出紅腫黏膜面。
外陰陰道假絲酵母菌病(念珠菌病) 治療：
(1) 消除誘因 積極治療糖尿病，停用廣譜抗生素、雌激素及糖皮質(zhì)激素等。
(2) 單純性假絲酵母菌病 可局部或/和全身應(yīng)用抗真菌藥，如咪康唑、克霉唑、制霉菌素、氟康唑等。
(3 )復(fù)雜性假絲酵母菌病(RVVC) 1年內(nèi)有癥狀并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)的外陰陰道假絲酵母菌病( VVC)發(fā)作4 次或以上者，稱為RVVC?？拐婢委煼譃槌跏贾委熀挽柟讨委?，初始治愈后給予鞏固治療至半年。
①初始治療 為局部治療，時間7~14 日。若口服氟康唑150mg，則第4日、第7 日各加服1 次。
②鞏固治療 可口服氟康唑150mg，每周1次，連續(xù)6 個月。
(4) 妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌病 局部治療為主，7 日療法，禁用口服唑類藥物。
(5) 性伴侶治療 無需對性伴侶進(jìn)行常規(guī)治療。
【考點(diǎn)】
細(xì)菌性陰道病 診斷：
下列4 項中有3 項陽性即可臨床診斷為細(xì)菌性陰道病。
(1) 陰道分泌物 均質(zhì)、稀薄、白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁，但黏度很低，容易將分泌物從陰道壁拭去。分泌物呈魚腥臭味是由于厭氧菌繁殖的同時可產(chǎn)生胺類物質(zhì)(尸胺、腐胺、三甲胺)所致。
(2) 線索細(xì)胞陽性 取陰道分泌物放在載玻片上，加1滴0. 9% 氯化鈉溶液混合，高倍鏡下尋找線索細(xì)胞，線索細(xì)胞> 20%為陽性。線索細(xì)胞即陰道脫落的表層細(xì)胞，于細(xì)胞邊緣貼附顆粒狀物，即各種厭氧菌，尤其是加德納菌，細(xì)胞邊緣不清。
(3) 陰道分泌物pH > 4.5。
(4) 胺臭味試驗陽性 取陰道分泌物少許放在載玻片上，加入10%KOH溶液1-2滴，產(chǎn)生爛魚肉樣腥臭氣味，系因胺遇堿釋放氨所致。
細(xì)菌性陰道病治療
(1) 口服藥物 首選甲硝唑，次選替硝唑，也可選用克林霉素。甲硝唑能抑制厭氧菌生長，不影響乳桿菌生長，是較理想的治療藥物，但對支原體的效果差。
(2) 局部治療 甲硝唑栓劑200mg， qd x7d；或2%克林霉素軟資陰道涂布5g，qd x7d 。有效率80%。
(3) 性伴侶治療 性伴侶不需常規(guī)治療。
(4) 妊娠期細(xì)菌性陰道病的治療 甲硝唑400mg，qd x7d； 或克林霉素300mg，po， bid x7d。
【考點(diǎn)】
細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲陰道炎 鑒別診斷
細(xì)菌性陰道病
外陰陰道假絲酵母菌病
滴蟲陰道炎
病原體
加德納菌、厭氧菌
假絲酵母菌
陰道毛滴蟲
傳染途徑
正常菌群失調(diào)所致
無傳染性
主要為內(nèi)源性傳染
性交直接傳染、間接傳染少見
主要為性交直接傳染
間接傳染少見
臨床表現(xiàn)
陰道分泌物增多
無或輕度外陰瘙癢
重度外陰瘙癢
輕度陰道分泌物增多
陰道分泌物增多
輕度外陰瘙癢
分泌物
均質(zhì)、稀薄、白色、魚腥臭味
白色稠厚，呈凝乳狀或豆腐渣樣
黃綠色、稀薄、膿性、泡沫樣、臭味
分泌物pH
陰道分泌物pH >4.5
陰道分泌物pH <4.5
陰道分泌物pH >5.0
胺試驗
陽性
陰性
陰性
顯微鏡檢
線索細(xì)胞，極少白細(xì)胞
孢子及假菌絲，少量白細(xì)胞
陰道毛滴蟲，多量白細(xì)胞
陰道黏膜
無明顯充血炎癥表現(xiàn)，分泌物黏附于陰道壁，黏度低，易從陰道壁拭去
紅腫，小陰唇及陰道黏膜有白色片狀薄膜或凝乳狀物覆蓋，擦除后露出紅色黏膜面
充血，散在出血點(diǎn)，“草莓樣”宮頸，后穹隆有多量白帶，泡沫狀分泌物
確診方法
無。只有臨床診斷:線索細(xì)胞及胺試驗陽性，陰道pH>4.5，陰道分泌物陽性
陰道分泌物中找到芽生孢子或假菌絲可確診
陰道分泌物中找到滴蟲可確診
治療
全身治療:口服甲硝唑
局部:甲硝唑栓、克林霉素軟膏
全身和局部用藥:咪康唑、氟康唑、克霉唑、制霉菌素
全身用藥:甲硝唑、替硝唑
性伴侶
無需常規(guī)治療
無需常規(guī)治療
需同時治療
妊娠期
需治療，口服甲硝唑、克林霉素
局部治療，禁止口服唑類藥物
治療需征得患者及家屬同意
注意: ①線索細(xì)胞提示細(xì)菌性陰道病，挖空細(xì)胞提示HPV 感染。
②需對配偶同時治療的是滴蟲性陰道炎、(沙眼衣原體、淋病奈瑟菌性)子宮頸炎、急性盆腔炎。
③無需對配偶常規(guī)治療的是細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病、萎縮性陰道炎。
④請牢記各種疾病的白帶特點(diǎn)及治療藥物，為考試重點(diǎn)。
【考點(diǎn)】
萎縮性陰道炎(老年性陰道炎) 臨床表現(xiàn)：
(1) 外陰瘙癢 表現(xiàn)為外陰灼熱不適、瘙癢。
(2) 白帶增多 陰道分泌物增多，稀薄，淡黃色，感染嚴(yán)重時可呈膿血性白帶。
(3) 陰道檢查 陰道黏膜萎縮，上皮皺襞消失。陰道黏膜充血，散在出血點(diǎn)。
萎縮性陰道炎(老年性陰道炎) 治療：
(1) 治療原則 補(bǔ)充雌激素， 增強(qiáng)陰道抵抗力；抗生素抑制細(xì)菌生長。
(2) 增強(qiáng)陰道抵抗力 補(bǔ)充雌激素是萎縮性陰道炎的主要治療方法。雌激素可局部給藥，也可全身給藥?？捎么迫架浉嗑植客磕ā榉乐龟幍姥讖?fù)發(fā)，也可全身用藥。
(3) 抑制細(xì)菌生長 陰道局部要用抗生素，如諾氟沙星栓、保婦康栓等。
【考點(diǎn)】
子宮頸炎 臨床表現(xiàn) ：
大部分患者無癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈黏液膿性，陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感。此外，還可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。
診斷標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)兩個特征性體征之一，鏡檢子宮頸或陰道分泌物白細(xì)胞增多，可作出診斷。
兩個特征性體征
a. 于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物；
b. 用棉拭子擦拭宮頸管時，容易誘發(fā)子宮頸管內(nèi)出血。
白細(xì)胞檢測
a. 宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞> 30/ HP；
b. 陰道分泌物濕片檢查 白細(xì)胞> 10/HP 。
子宮頸炎 治療： 主要為抗生素藥物治療。
①經(jīng)驗性抗生素治療 阿奇霉素1g單次頓服;或多西環(huán)素100mg，bid x 7d。
②針對病原體的抗生素治療 單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎常用藥物有頭孢菌素、大觀霉素等。沙眼衣原體感染所致宮頸炎常用藥物有多西環(huán)素、紅霉素、左氧氟沙星等。
③性伴侶的治療 若病原體為沙眼衣原體、淋病奈瑟菌，應(yīng)對其性伴侶進(jìn)行相應(yīng)治療。
【考點(diǎn)】
慢性宮頸炎 臨床表現(xiàn)：
癥狀不明顯，婦檢見子宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸表面有青白色小囊泡等不同體征。
慢性宮頸炎 治療：
①慢性子宮頸黏膜炎需了解有無沙眼衣原體、淋病奈瑟菌感染，應(yīng)針對病因進(jìn)行治療。對病原體不清者，尚無有效治療方法，可試用物理治療。
②子宮頸息肉:行息肉摘除術(shù)。
③子宮頸肥大: 一般無需治療。
【考點(diǎn)】
盆腔炎包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見。
盆腔炎 診斷：
(1) 最低標(biāo)準(zhǔn) 性活躍的年輕女性，或具有性傳播疾病的高危人群，若出現(xiàn)下腹痛、宮頸舉痛、或子宮壓痛、或附件區(qū)壓痛，并可排除其他引起下腹痛的原因。
(2) 附加標(biāo)準(zhǔn)
①體溫>38.3℃(口表)；
②宮頸或陰道異常黏液服性分泌物；
③陰道分泌物0. 9%NaCl 溶液涂片見到大量白細(xì)胞；
④紅細(xì)胞沉降率(ESR) 升高；
⑤血C-反應(yīng)蛋白(CRP) 升高；
⑥實(shí)驗室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。
(3)特異標(biāo)準(zhǔn)
①子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)為子宮內(nèi)膜炎；
②陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象。
盆腔炎 治療：主要為抗菌藥物治療，必要時手術(shù)治療。
(1) 抗生素治療 盆腔炎的病原體多為淋病奈瑟菌、衣原體以及需氧菌、厭氧菌的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及陽性之分，故抗生素的選擇應(yīng)涵蓋以上病原體，宜選擇廣譜抗生素以及聯(lián)合用藥。常用藥物包括:頭孢曲松、頭孢西丁、氧氟沙星、莫西沙星等。
(2) 手術(shù)治療 主要用于抗生素治療效果不佳的輸卵管卵巢膿腫、盆腔膿腫。手術(shù)指征包括:①輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫藥物治療48~72小時無效者；
②經(jīng)藥物治療后病情雖然好轉(zhuǎn)，但膿腫持續(xù)存在(2~3周)；
③膿腫破裂。
【考點(diǎn)】
子宮內(nèi)膜異位癥
子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位時，稱為子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥。以卵巢、宮骶韌帶最常見，其次為子宮及其他臟腹膜、陰道直腸膈等部位。
臨床表現(xiàn) ：(1) 下腹痛及痛經(jīng) 疼痛是本病的主要癥狀，繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重是本病的典型癥狀。(2) 不孕(3) 性交不適 (4) 月經(jīng)異常 (5) 其他癥狀 (6) 體征：較大的卵巢異位囊腫在婦檢時可捫及與子宮粘連的腫塊。囊腫破裂時腹膜刺激征陽性。典型盆腔內(nèi)異癥雙合診時可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定， 直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方捫及觸痛性結(jié)節(jié)， 一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實(shí)性包塊，活動度差。陰道后穹隆觸及痛性小結(jié)節(jié)。
診斷：
(1) 病史及臨床表現(xiàn) 育齡女性有繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕，盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)，可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。
(2)B 超檢查 是診斷卵巢異位囊腫和膀胱、直腸內(nèi)異癥的重要方法，敏感性和特異性96% 以上。
(3) 血清CA125 測定 內(nèi)異癥患者血清CA125 可升高，但無特異性?？捎糜诒O(jiān)測療效與復(fù)發(fā)情況。
(3) 腹腔鏡+組織檢查 是國際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法，可確診，并進(jìn)行臨床分期。
治療
【考點(diǎn)】
子宮腺肌?。寒?dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于30~50 歲經(jīng)產(chǎn)婦，約15% 合并子宮內(nèi)膜異位癥，約50%合并子宮肌瘤。
子宮腺肌病 臨床表現(xiàn)：
(1) 主要癥狀 常表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、進(jìn)行性痛經(jīng)，疼痛位于下腹正中，常于經(jīng)前1 周開始，直至月經(jīng)結(jié)束。有35%的患者無典型癥狀;40%~50% 的患者表現(xiàn)為月經(jīng)量過多，一般> 80ml，但無特異性；15% ~30% 的患者有痛經(jīng)。
(2) 婦科檢查 子宮均勻性增大，或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬且有壓痛，經(jīng)期壓痛更甚。
【考點(diǎn)】
子宮腺肌病與子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別診斷：
子宮腺肌病
子宮內(nèi)膜異位癥
典型癥狀
逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)
繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重
腹痛部位
下腹正中
下腹、腰骶部、盆腔中部
月經(jīng)異常
經(jīng)量增多、經(jīng)期延長
經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、淋漓不盡
子宮附件
子宮均勻性增大
局限性結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，有壓痛
無子宮增大，子宮后壁或子宮直腸凹陷痛性結(jié)節(jié)
一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實(shí)性包塊
注意: ①子宮腺肌病一一痛經(jīng)，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，子宮均勻性增大，局限性痛性結(jié)節(jié)，附件正常。
②子宮內(nèi)異癥一一痛經(jīng)，月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，子宮無增大，盆底痛性結(jié)節(jié)，附件囊實(shí)性包塊。
③子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥均可有CA125升高(正常值< 35U/ml)，3版實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)P629。
【考點(diǎn)】
子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) 是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變。
CIN 分為三級，反映了CIN 發(fā)生的連續(xù)病理過程。
I 級 即輕度異型。 上皮下1/3 層細(xì)胞核增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常。
II 級 即中度異型。 上皮下1 /3 ~2/3 層細(xì)胞核明顯增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞極性尚存。
III 級 即重度異型(包括原位癌)。 病變細(xì)胞占據(jù)2/3 層以上或全部上皮，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核形不規(guī)則，核分裂象多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無極性。
CIN 臨床表現(xiàn)：
無特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味?？稍谛陨罨驄D檢后發(fā)生接觸性出血。檢查子宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上皮，或子宮頸糜爛樣表現(xiàn)，未見明顯病灶。
子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 是CIN 及早期宮頸癌篩查的基本方法。 子宮頸活組織檢查 是確診子宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法。
【考點(diǎn)】
子宮頸癌簡稱宮頸癌，是最常見的婦科惡性腫瘤。高發(fā)年齡為50~55 歲。
病因：(1) 人乳頭瘤病毒(HPV) 感染 (2)性行為及分娩次數(shù) (3) 吸煙
I 期
IA
IB
腫瘤局限于子宮頸(擴(kuò)展至宮體將被忽略)
鏡下浸潤癌(所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IB，間質(zhì)浸潤深度<5mm ，寬度≤7mm
( 1 Al: 間質(zhì)浸潤深度≤3mm ，寬度≤7mm；I A2: 間質(zhì)浸潤深度>3mm 且<5mm，寬度≤7mm)
臨床癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶> IA(ⅠB1: 臨床癌灶≤4cm； ⅠB2: 臨床癌灶>4cm)
II 期
ⅡA
ⅡB
腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3
腫瘤侵犯陰道上2/3 ，無明顯宮旁浸潤(ⅡA1: 臨床可見癌灶≤4cm；ⅡA2:臨床癌灶>4cm)
有明顯宮旁浸潤，但未達(dá)盆壁
Ⅲ期
ⅢA
ⅢB
腫瘤已擴(kuò)展到骨盆壁和(或)累及陰道下 1/3和(或)引起腎盂積水或腎無功能
腫瘤累及陰道下1/3 ，沒有擴(kuò)展到骨盆壁
腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和(或)引起腎孟積水或腎無功能
Ⅳ期
ⅣA
ⅣB
腫瘤超過了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和(或)直腸黏膜
腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
宮頸癌 臨床表現(xiàn)：
(1) 陰道流血 常表現(xiàn)為接觸性出血，也可為不規(guī)則陰道流血，或經(jīng)期延長、經(jīng)量增多。老年患者常為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血。
(2) 陰道排液 多數(shù)患者有白色、血性、稀薄如水樣或米泔狀、有腥臭的陰道排液。晚期患者因癌組織壞死，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。
(3) 晚期癥狀 癌腫浸潤膀胱可有尿頻、尿急;壓迫或浸潤輸尿管可致腎積水等。
(4) 體征 微小浸潤癌可無明顯病灶，子宮頸光滑或糜爛樣改變。外生型宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生物;內(nèi)生型表現(xiàn)為宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸管膨大；晚期形成潰瘍、空洞伴惡臭。
【考點(diǎn)】
子宮肌瘤：子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，30 歲以上婦女約20%有子宮肌瘤。
子宮肌瘤 分類：
(1) 按肌瘤生長部位 分為宮體肌瘤(90% )、宮頸肌瘤。
(2) 按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系 分為①肌壁間肌瘤（占60%~70％） ②漿膜下肌瘤（約占20%）③黏膜下肌瘤 （占10%~15% ）
注意：①女性生殖器最常見的良性腫瘤是子宮肌瘤。
②最常見的婦科惡性腫瘤是宮頸癌。
③死亡率最高的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤是卵巢癌。
子宮肌瘤變性：玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣、變鈣。
病理特點(diǎn)及臨床意義
鏡下特點(diǎn)
玻璃樣變
又稱透明變性， 最常見
肌瘤剖面漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，由均勻透明樣物質(zhì)取代
病變區(qū)肌細(xì)胞消失
為均勻透明無結(jié)構(gòu)區(qū)
囊性變
玻璃樣變繼續(xù)發(fā)展，肌細(xì)胞壞死液化，即可發(fā)生囊性變 此時子宮肌瘤變軟，肌瘤內(nèi)出現(xiàn)大小不等的囊腔
囊腔為玻璃樣變的肌瘤組織構(gòu)成
內(nèi)壁無上皮覆蓋
紅色樣變
多見于妊娠期或產(chǎn)褥期，為肌瘤的特殊類型壞死
患者可有劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，發(fā)熱，自細(xì)胞計數(shù)增高，肌瘤迅速增大、壓痛，剖面為暗紅色，有腥臭味，質(zhì)軟
組織水腫，瘤體內(nèi)小靜脈血栓形成
廣泛出血伴溶血，肌細(xì)胞減少
肉瘤樣變
肌瘤惡變率 0.4%~0.8%，多見于絕經(jīng)后疼痛出血的患者
表現(xiàn)為絕經(jīng)后婦女肌瘤在短期內(nèi)迅速增大
平滑肌細(xì)胞增生，排列紊亂
漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，細(xì)胞有異型性
鈣化
多見于蒂部細(xì)小，血供不足的漿膜下肌瘤及絕經(jīng)后婦女的肌瘤。X 線片可見到鈣化陰影
鈣化區(qū)為層狀沉積，呈圓形，有深藍(lán)色微細(xì)顆粒
子宮肌瘤臨床表現(xiàn)：
癥狀與肌瘤部位(最有關(guān))、有無變性相關(guān)，而與肌瘤大小、數(shù)目關(guān)系不大。
(1) 經(jīng)量增多及經(jīng)期延長（ 為子宮肌瘤最常見的癥狀，月經(jīng)周期基本正常）(2) 下腹包塊 (3) 白帶增多(4) 壓迫癥狀(5) 其他 肌瘤紅色樣變可有急性下腹痛，嘔吐，發(fā)熱及局部壓痛等。漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)可有急性腹痛。(6) 體征 大肌瘤可在下腹部捫及實(shí)質(zhì)性不規(guī)則腫塊。婦檢捫及子宮增大，表面不規(guī)則單個或多個結(jié)節(jié)。漿膜下肌瘤可捫及單個實(shí)質(zhì)性腫塊與子宮有蒂相連。黏膜下肌瘤位于宮腔內(nèi)者子宮均勻增大。
【考點(diǎn)】
子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以腺癌最多見。
子宮內(nèi)膜癌病因
病因不清，目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌有兩種發(fā)病類型，即雌激素依賴型和非雌激素依賴型。
雌激素儂賴型子宮內(nèi)膜癌（I型）
非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌(II型)
發(fā)病率
占大多數(shù)
占少數(shù)
發(fā)病機(jī)制
雌激素長期作用，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生，繼而癌變
發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系
受體
雌、孕激素受體陽性率高
雌、孕激素受體多為陰性
發(fā)病特點(diǎn)
較年輕，伴肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育、絕經(jīng)延遲
老年婦女，體型較瘦
腫瘤特點(diǎn)
均為子宮內(nèi)膜樣腺癌
腫瘤分化良好，預(yù)后較好
子宮內(nèi)膜漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌
腺鱗癌、黏液腺癌，分化差，預(yù)后不良
注意:①子宮內(nèi)膜癌以腺癌最多見，子宮頸癌以鱗癌最多見。
②子宮內(nèi)膜癌主要轉(zhuǎn)移途徑為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，其中以淋巴轉(zhuǎn)移最常見。
③子宮頸癌主要轉(zhuǎn)移途徑為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，其中以直接蔓延最常見。
④卵巢癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為直接蔓延及腹腔種植，淋巴轉(zhuǎn)移也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。
⑤絨毛膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑為血行轉(zhuǎn)移。
子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)：
約90% 的患者出現(xiàn)陰道流血或陰道排液癥狀，在診斷時無癥狀者不足5% 。
(1) 陰道流血 表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血， 量不多。尚未絕經(jīng)者可表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)紊亂。
(2) 陰道排液 多為血性液體或漿液性分泌物，合并感染者可有膿血性排液。
(3) 下腹疼痛 若癌腫累及宮頸內(nèi)口，可引起宮腔積膿，出現(xiàn)下腹脹痛及痙攣樣疼痛。
(4) 體征 早期無異常。晚期可有子宮明顯增大，合并宮腔積膿時可有明顯觸痛。
注意：①確診宮頸癌首選的檢查——宮頸和宮頸管活檢。
②確診子宮內(nèi)膜癌首選的檢查——分段診刮。
③宮頸癌的普查篩查首選——宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查。
④確診外陰癌的首選檢查——活組織檢查。
⑤診斷子宮內(nèi)膜癌的關(guān)鍵——絕經(jīng)+少量陰道流血( +子宮增大)。
子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，病理分期：
I期
腫瘤局限于宮體
III C
盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
I A
無肌層浸潤或< 1/2肌層浸潤
III C1
盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
I B
≥1/2 肌層浸潤
III C2
腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
II 期
腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，未超出子宮
IV 期
膀胱和(或)直腸轉(zhuǎn)移，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
III期
腫瘤局部播散
IV A
膀胱和(或)直腸轉(zhuǎn)移
III A
腫瘤累及子宮漿膜和(或)附件
IV B期
遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
III B
陰道和(或)宮旁受累
手術(shù)治療 為首選治療方法。手術(shù)時可明確分期，癌組織可行雌、孕激素受體檢測。
I 期: 行筋膜外全子宮切除+雙側(cè)附件切除，加(或不加)盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。
II 期:行改良廣泛性子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)。
III 期和IV期:手術(shù)方式應(yīng)個體化。手術(shù)范圍與卵巢癌相同，進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅手術(shù)。
【考點(diǎn)】
卵巢惡性腫瘤死亡率居婦科惡性腫瘤首位。
卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延和腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移。是卵巢惡性腫瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑。血行轉(zhuǎn)移少見。橫膈為轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，尤其右膈下淋巴叢密集，最易受侵犯。
卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn):
卵巢良性腫瘤
卵巢惡性腫瘤
早期癥狀
腫瘤較小時多無癥狀
早期常無癥狀
晚期癥狀
腫瘤增大時，可有腹脹、腹部包塊、腫瘤繼續(xù)長大時，可有壓迫癥狀
腹脹、腹部包塊、腹腔積液、消瘦、貧血、壓迫癥狀、功能性腫瘤可有陰道流血
腫塊特點(diǎn)
位于子宮一側(cè)或雙側(cè)，類圓形，多為囊性，表面光滑，活動，與子宮無粘連
位于直腸子宮凹陷處，雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性，表面不平，活動差，與子宮分界不清，局部淋巴結(jié)腫大
卵巢腫瘤的并發(fā)癥：
蒂扭轉(zhuǎn)
破裂
感染
惡變
發(fā)生率
10%
3%
較少見
極少見
病理改變
蒂扭轉(zhuǎn)后→靜脈回流受阻→動脈血流受阻→腫瘤缺血壞死、破裂、繼發(fā)感染
分自發(fā)性破裂和外傷性破裂。破裂后，囊液流入腹腔引起腹膜刺激征
多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，也可來自鄰近感染灶（闌尾膿腫）的擴(kuò)散
腫瘤生長迅速，尤其是雙側(cè)性腫瘤，應(yīng)考慮惡性
臨床表現(xiàn)
體位改變后突然發(fā)生一側(cè)下腹劇痛，伴惡心嘔吐甚至休克。雙合診可捫及壓痛腫塊
突發(fā)劇烈腹痛，伴惡心嘔吐，可有腹腔內(nèi)出血征、腹膜刺激征、腹水征
發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛反跳痛、腹肌緊張、腹部腫塊、白細(xì)胞升高
腫瘤生長迅速
處理
盡快剖腹探查
立即手術(shù)治療
抗感染后手術(shù)
盡早手術(shù)
卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別：
卵巢良性腫瘤
卵巢惡性腫瘤
病史
病程長，逐漸增大
病程短，迅速增大
一般情況
良好
惡病質(zhì)
腫塊體檢
多為單側(cè)，活動，囊性，表面光滑
多為雙側(cè)，固定，實(shí)性或囊實(shí)性，表面不平，結(jié)節(jié)狀
腹水征
常無腹水
常有血性腹水，可查到癌細(xì)胞
B超檢查
為液性暗區(qū)，可有間隔光帶，邊緣清晰
液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)、腫塊邊界不清
CA125
< 35U/ ml
> 35U/ ml
【考點(diǎn)】
畸胎瘤：
成熟畸胎瘤（皮樣囊腫
未成熟畸胎瘤
發(fā)病率
多見（占卵巢畸胎瘤的95%以上）
少見（占卵巢畸胎瘤的1%-3%）
好發(fā)年齡
20-40歲女性
11-19歲女性
腫瘤性質(zhì)
良性
惡性
肉眼特點(diǎn)
單側(cè)，中等大小，圓形或卵圓形，光滑，質(zhì)韌，單房，腔內(nèi)充滿油脂、毛發(fā)、牙齒或骨質(zhì)，囊壁可見頭節(jié)
腫瘤多為實(shí)性分葉狀，可有囊性區(qū)域，實(shí)體內(nèi)含未成熟組織(主要為原始神經(jīng)組織)
鏡下特點(diǎn)
腫瘤由三個胚層的各種成熟組織構(gòu)成
最常見為分化成熟的皮膚及附件
腫瘤由三個胚層的各種成熟組織和未成熟
組織混合構(gòu)成， 未成熟神經(jīng)組織最常見
其他特點(diǎn)
偶見單胚層分化，形成高度特異性畸胎瘤，如卵巢甲狀腺腫可分泌甲狀腺激素導(dǎo)致甲亢
易復(fù)發(fā)，易轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)可見到惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象
【考點(diǎn)】
無性細(xì)胞瘤與卵黃囊瘤
無性細(xì)胞瘤
卵黃囊瘤(內(nèi)胚竇瘤)
腫瘤特性
中度惡性
高度惡性
好發(fā)年齡
青春期、生育期婦女
兒童、年輕婦女
肉眼特點(diǎn)
右側(cè)居多，圓形或橢圓形，中等大小，實(shí)性，橡皮感，光滑或分葉狀，切面淡棕色
單側(cè)居多，圓形或橢圓形，體積較大，部分囊性，組織脆，多有壞死區(qū)，切面灰紅或灰黃色
鏡下特點(diǎn)
圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，瘤細(xì)胞片狀或條索狀排列，間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤
疏松網(wǎng)狀和內(nèi)皮竇樣結(jié)構(gòu)
瘤細(xì)胞扁平、立方、柱狀或多角形
其他特點(diǎn)
對放療敏感
血清AFP升高具有特異性;對化療十分敏感
【考點(diǎn)】
卵巢性索間質(zhì)腫瘤：三種性索間質(zhì)腫瘤的鑒別
顆粒細(xì)胞瘤
卵泡膜細(xì)胞瘤
支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤
腫瘤性質(zhì)
低度惡性
多為良性
交界性（潛在惡性）
腫瘤分泌
雌激素
雌激素
雄激素
肉眼特點(diǎn)
體積較大，囊實(shí)性，常伴出血
腫瘤呈黃色，間質(zhì)呈白色
實(shí)體狀
腫瘤呈黃色
實(shí)性結(jié)節(jié)、分葉狀
腫瘤呈黃色或棕黃色
鏡下特點(diǎn)
瘤細(xì)胞多邊形，體積小
細(xì)胞核呈咖啡豆樣
可見Call - Exner 小體
瘤細(xì)胞短梭形，游渦狀排列，核卵圓形，胞質(zhì)富含脂質(zhì)呈空泡狀
支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞按不同比例混合而成，不同分化程度鏡下表現(xiàn)不一
【考點(diǎn)】
妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病組織學(xué)分類 分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌(絨癌)及胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。
