九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

我相信許多婦瘤科醫(yī)生都遇到過術(shù)后的一種奇怪現(xiàn)象：晚期卵巢癌患者手術(shù)后由于各種原因拒絕化療（常規(guī)治療的思維中，術(shù)后化療要越快越好），當(dāng)時，她的一些腫瘤標(biāo)記物是敏感且超過正常范圍的，過一段時間來復(fù)查，腫瘤標(biāo)志物居然下降了很多（甚至有個別術(shù)后不化療的中晚期患者多年后來復(fù)查，居然一直未復(fù)發(fā)）。

從理論上來說，手術(shù)后不是會造成身體創(chuàng)傷，必然會促進潛伏的癌細(xì)胞形成血供，導(dǎo)致病情進展的嗎？怎么什么都沒干，一段時間后腫瘤標(biāo)志物居然下降了呢？這完全不科學(xué)嘛。

在現(xiàn)實中，我們往往以“個體差異”這種模糊的說法來解釋這一現(xiàn)象，那么，究竟是什么樣的個體差異導(dǎo)致的呢？

我們都知道特異性抗原的數(shù)量是影響免疫的重要因素，那么我們通過手術(shù)拿掉了病灶，會導(dǎo)致病情出現(xiàn)兩種走向：

讓我們回到上面那個問題：為什么那位拒絕術(shù)后化療的患者，過一段時間來復(fù)查，腫瘤標(biāo)志物卻降低了呢？答案顯而易見，她術(shù)前免疫對腫瘤識別的好，術(shù)后形成了以多打少的局面，而且免疫每殺死一個新生的潛伏病灶，都會得到一個刺激，以維持住這種特異性免疫的持續(xù)攻擊，因此，在沒有術(shù)后打化療的情況下，她的腫瘤標(biāo)志物卻降低了。

聽了我上述的這些言論后，您會不會瞠目結(jié)舌，認(rèn)為上述文字是一派胡言呢？別急，我有大數(shù)據(jù)作為支撐。

一項回顧性、觀察性隊列研究根據(jù)美國國立癌癥數(shù)據(jù)1998-2011年間的資料，分析卵巢癌初次手術(shù)后開始化療的時間對預(yù)后的影響。

圖中第一個表格，是只考慮化療單因素的統(tǒng)計數(shù)據(jù)（第二個是多因素），手術(shù)50天后再化療的，居然中位生存期和5年生存率最高！不是術(shù)后化療越快越好嗎？怎么拖了50天后再化療，生存期反而長了呢？那么，我們究竟應(yīng)該在術(shù)后何時開始化療才最合適？

首先，我們可以肯定的說，如果上述那位拒絕化療的患者在術(shù)后第一時間化療，肯定是弊大于利的，原因很簡單，化療藥物會殺傷活躍細(xì)胞，因此我們化療期間會脫發(fā)、會出現(xiàn)消化道反應(yīng)，但是T細(xì)胞也是活躍的，也會遭受化療的無差別攻擊，在T細(xì)胞占上風(fēng)的時候進行無差別攻擊，自然是弊大于利。

那么我們免疫識別的很好，不化療行不行？絕大多數(shù)情況下肯定也不行，因為免疫遲早會衰竭，以經(jīng)驗來推斷，術(shù)后化療最晚不宜超過3個月（交界性、1A期高分化等先天性腫瘤免疫識別極強的患者除外）。

《Nature》雜志曾發(fā)表過一篇綜述，提出了一種全新的腫瘤免疫分類：

我們在這里探討一下，這三種免疫類型，分別表達的是何種免疫狀態(tài)。

其實，早在《Nature》的這篇綜述發(fā)表之前，國內(nèi)就已經(jīng)有一些患者通過特殊途徑的染色來判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療，與《Nature》的腫瘤免疫分類比較相似。其中，如果能看到腫瘤代謝不活躍，存在大量的T細(xì)胞浸潤腫瘤內(nèi)部，形成了明顯的占位拮抗，將腫瘤分割并蠶食，這樣的患者的預(yù)后是最好的（類似免疫炎癥型），如果手術(shù)干凈的話，T細(xì)胞絕大多數(shù)情況下能形成以多打少的局面，預(yù)后遠(yuǎn)優(yōu)于其他兩個免疫類型的患者。

無獨有偶，在本文完成之后（本文早在今年10月前已完成包括本節(jié)在內(nèi)的主要內(nèi)容，編輯大大可以作證），10月12日，《JAMA Oncology》發(fā)表了一項研究證實：CD8+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞越多，高級別漿液性卵巢癌患者生存時間越長。

現(xiàn)實是無奈的，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院都無法提供這種為腫瘤免疫分類的服務(wù)，即便是做了特殊染色，病理科也往往沒有充足的經(jīng)驗來判斷腫瘤免疫究竟屬于哪個類型，因此，我們只能根據(jù)一些臨床線索來推斷：

滿足這三點的患者，有可能屬于強免疫的類型。

以上三點我來逐一解釋一下：

“化療應(yīng)答好”就無需多言了，像卵巢癌，約80%的患者對化療敏感，但一些多次復(fù)發(fā)的患者，免疫識別已經(jīng)很差了，化療應(yīng)答肯定不會好，自然不屬于強免疫。但是化療效果好也不一定代表免疫識別好，比如小細(xì)胞肺癌患者，多數(shù)初次化療效果同樣很好，但實際上免疫識別卻往往很差（甚至存在免疫沙漠型--壓根就沒有免疫識別）。這樣的問題同樣可能在卵巢癌患者中存在。

其實SUV和KI67二者是正向關(guān)系，SUV是癌細(xì)胞的糖代謝、KI67是癌細(xì)胞的增殖情況，糖代謝高會促進腫瘤細(xì)胞增殖、腫瘤細(xì)胞增殖也需要糖代謝支持——就好比“吃得越多、長得越胖，長得越胖、吃得越多”。

腫瘤免疫中最佳的是TH1型免疫（細(xì)胞免疫），TH1細(xì)胞會分泌γ干擾素，伽瑪干擾素會抑制腫瘤代謝，自然會造成SUV和KI67的雙低，所以在臨床上我們看到，一些卵巢癌患者確診時拍了一次PET CT，新輔助化療后又拍了一次PET，第二次的SUV值降低了。

但凡事也不絕對，腫瘤免疫還有TH2/TH17型（或者更多），但這些免疫類型無法分泌γ干擾素，并不能抑制腫瘤代謝。說到這里，我想把話題再延伸一些，談一談腫瘤的免疫過激，有人會問，腫瘤免疫過激不是很好嗎？殺殺殺、殺癌細(xì)胞啊，如果是TH1型的話，確實很好，患者體感會迅速恢復(fù)，腫瘤標(biāo)志物會大幅降低，但問題來了，倘若我們是TH2/TH17類型的呢？

盡管免疫對腫瘤進行了有效殺傷，但是在沒有γ干擾素的參與下，腫瘤會分泌大量的細(xì)胞修復(fù)因子，腫瘤標(biāo)志物和腫瘤大小可能會先下降、再反彈，產(chǎn)生局部炎癥，導(dǎo)致癥狀加重、體感變差（一些患者甚至?xí)杆龠M入瀕死狀態(tài)），當(dāng)在臨床上看到這種情況時，我們往往會認(rèn)為上一階段的治療失敗了，但也不全然這樣。

如果我們對這樣的情況踩踩剎車，上點潑尼松、甲強龍等糖皮質(zhì)激素，抑制一下局部炎癥，增強凈殺傷效率，是有機會逆轉(zhuǎn)病情的（有真實案例存在），但這種操作需要高水平的醫(yī)生來判斷和實施，常規(guī)使用激素，比如說甲強龍，一般最多也就是200毫克，但這種“剎車”很可能需要更大的劑量，因此，激素使用后的消化道出血、股骨頭壞死等可能出現(xiàn)的副作用也應(yīng)該在我們的考慮之中。

一個完整的免疫過程，從血常規(guī)來看，應(yīng)該先是中性粒高（發(fā)現(xiàn)敵人），再是單核高（抗原遞呈），最后是淋巴高（出來打仗）。但這一點也只能輔助判斷，畢竟存在太多的干擾因素和個體差異了，有人先天性淋巴細(xì)胞絕對值就高，而且我們身上的一丁點感染都可能造成淋巴細(xì)胞的增多，更何況化療還會對白細(xì)胞（包括中性粒、淋巴細(xì)胞等）造成打壓，因此只能作為輔助判斷的參考。

不過一些患者在化療后，淋巴細(xì)胞和絕對值出現(xiàn)雙飆升，甚至接近或達到了超敏的水平，與此同時，CA125斷崖式下跌，從數(shù)百被直接壓到了個位數(shù)，在排除了病毒性感染等特殊情況外，這個時候再死板的按照指南的21-28天/次化療來操作，對免疫細(xì)胞和癌細(xì)胞進行無差別攻擊，會不會起到反作用？這一點尤其需要我們注意。

放療也是同理，對于部分進展期癌種的放療來說，已有很多關(guān)于分割方式和放療劑量的臨床研究，但是數(shù)十年來仍未確定最優(yōu)方案，到底是“高劑量、低分割”還是“低劑量、高分割”，學(xué)界始終在爭論不休。

小弟不才，在此發(fā)表一些業(yè)余人士的看法。在小弟看來，鞋子合不合腳，應(yīng)該看腳，而不是看鞋。放療方案的選擇不僅要看腫瘤類型，更要看患者個人的腫瘤免疫狀態(tài)，如果對某類腫瘤的患者全部采用某一固定的放療方案，肯定是有失偏頗的，也絕不會得出標(biāo)準(zhǔn)答案--川菜好吃還是粵菜好吃？這種個體化的問題哪里會有標(biāo)準(zhǔn)答案。

但如果我們把腫瘤免疫狀態(tài)作為界定標(biāo)準(zhǔn)，就有可能得出一個滿意的結(jié)論。

當(dāng)然，對于腫瘤免疫強弱的界定，需要綜合考慮如免疫細(xì)胞浸潤、腫瘤代謝、腫瘤突變負(fù)荷等在內(nèi)的多重因素?？梢韵胂蟮氖?，此原創(chuàng)論點一旦經(jīng)三臂臨床證實（強免疫組、弱免疫組和對照組），必將在腫瘤學(xué)界掀起軒然大波，SCI什么的自然不在話下，感興趣的放療醫(yī)師可以考慮開展一個此類臨床研究。

我們總說癌癥的精準(zhǔn)治療、個體化治療，但是這種精準(zhǔn)和個體化體現(xiàn)在那里呢？

目前來看，癌癥的治療仍然停留在針對癌癥不同的分期、不同的分型、不同的基因突變來選擇不同的治療策略和不同的治療藥物的階段。時下已經(jīng)跨進了靶向、擁抱免疫的癌癥治療的新時代，我們是否也應(yīng)該考慮從免疫的強度（冷熱水平）和免疫的類型（TH1/TH2等）來選擇不同的治療策略？

個人認(rèn)為，當(dāng)我們決定下一步治療手段之前，無論是選擇手術(shù)、化療還是靶向，都應(yīng)當(dāng)把腫瘤免疫作為一項重要因素，納入我們的考慮范疇。

好了，牛掰吹完，回歸現(xiàn)實。作為一名合格的患者家屬，碰見醫(yī)生就作揖鞠躬是最基本的禮貌，在醫(yī)學(xué)界的平臺上，面對眾多的醫(yī)學(xué)前輩，身為后進晚生和患者家屬的我，要鞠的躬更是數(shù)不勝數(shù)，不僅僅是為了親人的治療，同樣也要向醫(yī)生們的汗水與奉獻致敬。人要懂得感恩，沒有醫(yī)護人員的精心診治，我媽活不到今天。

向普天下的白衣天使們致敬！