《經(jīng)方》雜志
第20171113期
方證相應(yīng)論在咳嗽治療中的實(shí)踐
高廣飛，副主任中醫(yī)師，無錫市中醫(yī)醫(yī)院肺病科主診醫(yī)師，龍砂醫(yī)學(xué)流派學(xué)術(shù)傳承人，無錫市中醫(yī)經(jīng)方宣講團(tuán)講師。從事呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)診治，臨床擅用經(jīng)方。主持和參與市級以上課題多項(xiàng)，曾評為院“十佳員工”“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”“優(yōu)秀帶教老師”
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下面我分兩部分談方證相應(yīng)論在咳嗽治療中的應(yīng)用。
一是方證相應(yīng)論的概念;
一是方證相應(yīng)論在咳嗽治療中的實(shí)踐。
方證相應(yīng)論首見于《傷寒論》第317條：“病皆與方證相應(yīng)者，乃服之?！?/span>
方證相應(yīng)論強(qiáng)調(diào)方與證的相應(yīng)性，具有針對性強(qiáng)、執(zhí)簡馭繁的特點(diǎn)，是準(zhǔn)確、有效地運(yùn)用經(jīng)方、名方的一條捷徑。
所謂證，字義證據(jù)、證實(shí)、證驗(yàn)、癥狀。方證是以方為名的證。方證是用方的指征和證據(jù)。中醫(yī)傳統(tǒng)的講法是理法方藥，方證相應(yīng)是方藥法理。徐靈胎說：“仲景之方猶百鈞之弩也，如其中的，一舉貫革，如不中的，弓勁矢疾，去的彌遠(yuǎn)?！奔从惺亲C用是方，無是證去是方。如果方證相應(yīng)，則是必效方。如果方證不相應(yīng)，是無效方。
經(jīng)方大家胡希恕先生曾提出方證是辨證的尖端。方證相應(yīng)要求醫(yī)者對經(jīng)典方的原文、主治等非常了解，同時又要善于尋找證據(jù)，從這一點(diǎn)講，胡老說方證是辨證的尖端不為過。
接下來談方證相應(yīng)論在咳嗽治療中的實(shí)踐。
咳嗽既是人體的一種保護(hù)機(jī)制又是一個臨床癥狀。咳嗽按時間可分為急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽時間小于3周，亞急性咳嗽時間在3到8周，慢性咳嗽時間大于8周。
黃煌老師在講方證相應(yīng)時常提及方-病-人的三角概念。我在實(shí)踐過程中將方證三角具體化，即從體質(zhì)、方證、藥證類方、專病以及兼證這五個方面來尋找方證相應(yīng)。望聞問切是中醫(yī)看病的基石，一個病人來就診，首先通過望診從其大致的體態(tài)、皮膚的顏色、表情、言語等等可以判斷其基本的體質(zhì)，通過體質(zhì)去尋找方證相應(yīng)。又如通過問診搜集到咳嗽、怕冷、痰液清晰等證據(jù)，這些證據(jù)似有小青龍湯證，然后進(jìn)一步去尋找支持小青龍湯的所有證據(jù)。如果沒有這些證據(jù)則說明選方不正確。所以方證相應(yīng)在思維上是思考理法方藥的過程，不同于常規(guī)的辯證思維。
如果剛開始找不出具體的方子及明確的方證，則通過體質(zhì)辨識以及四診來尋找藥證。比如病人容易出汗、怕風(fēng)，則可能是桂枝證。因含有桂枝證的類方很多，所以需要通過尋找具體的藥所對應(yīng)的證來確定具體的方。
此外，在實(shí)踐方證相應(yīng)的時候有專病-專方，如大柴胡湯治膽囊炎、胰腺炎，麻杏石甘湯治發(fā)熱、咳嗽。最后，抓兼證。有時通過抓主證找不出合適的方證，而通過抓兼證會有“柳暗花明又一村”的意外收獲。
下面結(jié)合具體的病案來談?wù)勔陨?/span>五個方面在臨床上的具體運(yùn)用。
一、從體質(zhì)方面談方證相應(yīng)。
以桂枝體質(zhì)為例，有四大特點(diǎn)。
1.白瘦：體型消瘦，胸廓扁平，皮膚白皙而細(xì)膩比較濕潤；腹壁薄，腹直肌緊張。
2.桂枝舌：舌質(zhì)暗淡或淡紅，舌體較柔軟，舌面濕潤或干膩。
3.脈虛緩：脈多虛緩，輕取即得，重按無力，一般心律不快。
4.易汗悸動：出汗，汗后不舒服；易悸動感，易頭昏暈厥，體力低下，易疲勞、持久力差；易腹痛，腹痛呈陣發(fā)性；易失眠、多夢；對寒冷、疼痛敏感，氣上沖。
案例一
患者間斷胸悶、氣喘8年，診斷為哮喘，平時不規(guī)則服用西藥治療。
此次胸悶、氣喘、心慌，舌苔薄白，脈浮。
治療予桂枝加厚樸杏子湯：桂枝10g，生白芍10g，杏仁10g，厚樸5g，干姜3g，防風(fēng)10g，炙甘草5g。
服藥一周后癥狀完全消失。桂枝加厚樸杏子湯可治療哮喘、咳嗽，辨證要點(diǎn)：患者動則汗出，微怕冷或無，氣上沖，舌淡紅，苔薄白。
二、從方證角度談方證相應(yīng)
以小青龍湯為例?！秱摗返?0條：“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。第41條：“傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”《金匱要略》：“病溢飲者……小青龍湯亦主之”、“婦人吐誕沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐誕沫，小青龍湯主之?！痹闹小靶南掠兴畾狻笔侵缚人蕴刀嗳缢ㄋ畼拥谋翘?、水樣的痰），有大量的濕啰音（氣流沖擊氣道分泌物）?！督饏T要略》：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之?！碧崾救舨∪擞悬S痰，可以用小青龍湯加石膏。小青龍湯可以治療咳嗽、氣喘、咳多兼喘（甚至咳逆倚息不得平臥）、溢飲（飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛重）。
劉渡舟老先生運(yùn)用小青龍湯有六辨。
辨氣色：“水色”、“水環(huán)”、“水斑”。辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，甚則倚息不得臥，每至夜晚加重。辨痰涎：痰涎色白質(zhì)?。换蛐稳缗菽?，落地為水；或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。辨舌象：舌苔多呈水滑；舌質(zhì)一般變化不大，但陽氣受損時，則可見舌質(zhì)淡嫩，舌體胖大。辨脈象：脈多見弦象；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊；若病久入深，寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉。辨兼證：水飲內(nèi)停，出現(xiàn)許多兼證。如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發(fā)熱，頭痛等癥。若患者干咳無痰，能不能用小青龍湯？我的臨床體會是可以用。曾治療過多位女性患者干咳無痰、白帶多而清稀，多方治療無效，用小青龍湯治療多年的咳嗽痊愈。
我所理解的小青龍湯現(xiàn)代方證包括四個方面：
麻黃人、青龍水、背冷、干姜舌。1.麻黃人：如不容易出汗，肌肉堅緊，多寒多濕，灰白臉（面色多青灰色，絕少面紅光亮者，即劉老講的有水氣）等。青龍水：鼻涕、痰液水樣，量多，口不干渴，畏寒。3.背冷：背部有顯著的怕冷的感覺，伴惡寒（劉渡舟和胡希恕老先生的運(yùn)用小青龍湯的醫(yī)案中背冷是一個重要的癥狀）。4.干姜舌：舌苔白濕潤，舌面水滑，口內(nèi)清涎多。
案例二
患者朱某，女，36歲，因“咳嗽3月”就診。
遇到冷風(fēng)后即出現(xiàn)咳嗽，咯白色泡沫樣痰，伴流清涕，無口干，納可，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，尖少苔，后苔薄白，舌面濕潤，脈弦滑。查體無陽性體征。平素怕冷。輔助檢查：血常規(guī)、CRP正常。肺炎支原體抗體陰性，胸片兩肺紋理增多、增粗。
診斷：慢性咳嗽。
處方小青龍湯：炙麻黃5g，法半夏10g，淡干姜3g，五味子3g，桂枝5g，生白芍10g，防風(fēng)10g，甘草5g。
細(xì)心的朋友發(fā)現(xiàn)我用小青龍湯時常常去細(xì)辛，這是因?yàn)槁辄S、細(xì)辛、干姜聯(lián)用過于干燥，可能出現(xiàn)上火的癥狀。
案例三
患者反復(fù)咳嗽一年，服用多方未見好轉(zhuǎn)。
癥見：泡沫樣痰，怕冷，咽中異物感，舌苔滑，脈弦，CT無異常。
處方小青龍湯：炙麻黃3g，桂枝10g，生白芍10g，法半夏10g，干姜5g，五味子5g，炙甘草5g。
一周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上加防風(fēng)10g、蘇葉10g。應(yīng)當(dāng)指出，在運(yùn)用經(jīng)方治療咳嗽的過程中，對于急性、亞急性甚至部分慢性咳嗽一周內(nèi)必須起效，如果無效，辨證肯定有問題。
三、從藥證、類方角度談方證相應(yīng)。
以柴胡證為例。柴胡證：往來寒熱或休作有時、胸脅苦滿。往來寒熱：患者自覺的寒熱交替感，時而畏風(fēng)發(fā)冷，時而面紅煩熱；或上半身發(fā)熱、下半身畏冷；或半身熱，半身冷；或心胸?zé)?，而四肢冰冷；或覆被則煩躁發(fā)熱、似汗非汗，而去被又覺寒冷至骨、肌膚粟起；以及對溫度變化的自我感覺過敏等。柴胡帶：胸脅部、肩項(xiàng)部、頭額部、腰胯部及少腹部、腹股溝等，以身體的側(cè)面為主，這些區(qū)域出現(xiàn)的脹痛、酸痛、牽掣感、感覺異常、腫塊等，常可以考慮柴胡證及諸柴胡湯證存在的可能性。柴胡體質(zhì)：體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。皮膚比較干燥，肌肉比較堅緊，舌質(zhì)堅老，暗而紫點(diǎn)，舌體不淡胖，舌苔正?；蚱桑}多弦細(xì)。好發(fā)癥狀：自覺癥狀為多，對氣溫變化的反應(yīng)敏感，或時有寒熱感……。對于咳嗽病人，要注意患者對溫度的變化是否非常敏感，即冷也咳，熱也咳。
在辨別柴胡證的時候一定要注意柴胡帶上有沒有問題，也就是胸脅部、肩項(xiàng)部、頭額部、腰胯部及少腹部、腹股溝等區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的脹痛、酸痛、感覺異?；蛘哂屑膊〈嬖?。咳嗽的病人，一種是未問診之前就主訴很多，一種是問一句答一句，可能會用到柴胡。柴胡方證在咳嗽中運(yùn)用非常廣泛，是百搭方。當(dāng)不能辨出具體方證時，完全可以用柴胡類方做探路方。
案例四
患者咳嗽半年，喉嚨有痰堵感，咳痰不爽，背部怕冷，口干，動則汗出，舌苔黃膩，脈浮。有背部怕冷，動則汗出。
用桂枝加厚樸杏子湯加干姜、防風(fēng)：桂枝10g，生白芍10g，厚樸10g，杏仁10g，炙甘草5g，大棗10g，干姜5g，防風(fēng)10g。
順便提一下，我鑒別小青龍湯和桂枝加厚樸杏子湯以辨汗出為主，容易出汗用桂枝加厚樸杏子湯，不容易出汗用小青龍湯。服藥后未見好轉(zhuǎn)，追問，患者訴聞及刺激性氣體或冷熱變化后即出現(xiàn)咳嗽（柴胡證），予小柴胡湯去黨參加干姜、烏梅合半夏厚樸湯，服藥后咳嗽消失，痰堵感減輕。
案例五
患者咳嗽一年，咽癢即咳，不容易出汗，余無不適，予三拗湯加小柴胡湯去黨參加干姜、烏梅、紫菀、防風(fēng)。服藥一周后咳嗽消失。
四、從兼證角度談方證相應(yīng)。
以柴胡桂枝干姜湯為例?！秱摗返?47條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！薄督饏T要略》：“柴胡姜桂湯：治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效?！?/span>
案例六
患者咳嗽1月，咳白黏痰，量多，無胸悶、胸痛、氣喘、心慌，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)，大便稀，但頭汗出。因但頭汗出，大便稀。
即予柴胡桂枝干姜湯：柴胡10g，桂枝10g，淡干姜5g，黃芩10g，天花粉10g，煅牡蠣10g，炙甘草5g。服藥一周后咳嗽消失。這個病人給我最大的啟示：如果通過主證找不到方證的線索，可以從兼證入手。
案例七
患者痰多一年，清晨咳淡黃色痰，輕微咳嗽，一年前有肺炎病史，舌苔黃膩，噩夢多，口黏膩。
予黃連溫膽湯：黃連3g，半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，枳殼10g，竹茹10g，炙甘草5g。服藥一周后痰色轉(zhuǎn)白，痰量明顯減少，訴陰囊有潮濕感，加黃柏10g，蒼術(shù)10g。
案例八
患者咳嗽兩年，咽癢咳嗽，咳少許黃痰，舌苔薄黃微膩，脈弦，流膿鼻涕，口苦。
予小柴胡湯合半夏厚樸湯加石膏：柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，厚樸10g，茯苓10g，蘇葉10g，防風(fēng)10g，甘草5g，黨參10g，石膏20g。
服藥一周后癥狀有所緩解，但不明顯，痰量減少，色淡黃，舌苔黃膩，脈弦，自覺咳嗽減少20%-30%，沒有達(dá)到我的預(yù)期目標(biāo)。后追問，患者大便干，有膽囊息肉病史。遂進(jìn)行腹診，結(jié)果腹部有抵抗感，于是予大柴胡湯：制大黃5g，柴胡10g，黃芩10g，枳實(shí)10g，法半夏10g，生半夏10g，防風(fēng)10g，甘草5g，生姜3片，紅棗5枚。
咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，白黏痰，舌苔黃膩，大便仍偏干。改制大黃10g，加木蝴蝶。服藥一周后，咳嗽基本消失。另外我給大家推薦陳無擇的麥門冬湯，此方雖然不是《傷寒論》和《金匱要略》里的方子，但是效果非常好。藥物組成：桑皮、紫菀、麥冬、半夏、淡竹葉、白芷、黨參、鐘乳石、甘草。臨床經(jīng)常碰到這種情況：咳嗽而痰咳不出，或咳嗽而口干舌燥，或咳嗽有黃痰，或咳嗽時間長。運(yùn)用此方治療上訴這種情況效果非常好。
案例九
患者咳嗽兩月，少痰，舌苔薄黃，脈浮，予陳無擇的麥門冬湯加防風(fēng)。
服藥后夜間無咳嗽，白天咳嗽好轉(zhuǎn)一半，喉中仍有痰堵感，舌苔薄黃，舌質(zhì)偏紅，脈弦滑。繼續(xù)予原方加木蝴蝶6g，桔梗10g。
細(xì)心的朋友發(fā)現(xiàn)我的很多方子中都有防風(fēng)，其理論來源于《岳美中論醫(yī)集》：“凡治病，應(yīng)當(dāng)適應(yīng)體內(nèi)之自然抗病能力，因勢而得導(dǎo)之，傷風(fēng)咳嗽吐痰，是體風(fēng)驅(qū)逐風(fēng)寒外出之表現(xiàn)，醫(yī)者從而用藥肋其驅(qū)邪外出，所以，治療傷風(fēng)咳嗽，唯一方法，就是宣達(dá)，荊防，是宣達(dá)疏解的藥物，荊芥能疏解肩背之拘急，防風(fēng)能疏解兩太陽之頭痛，且荊芥佑以薄荷，能使風(fēng)熱之邪從鼻泄出，共奏宣達(dá)之功效，貝母，杏仁，為治咳嗽之效藥，桔梗能開肺祛痰，凡傷風(fēng)咳嗽不爽者，用之最宜。'
《胡希恕醫(yī)論醫(yī)案集》：“若喘非由外感誘發(fā)，又一年四季不分輕重，不受季節(jié)時令影響者，多為瘀血性的喘息，主以大柴胡湯與桂枝茯苓丸合方或與桃核承氣湯合方治之，此視大便干或不干的情況適證選用之。此類瘀血性的喘息雖較上為少，但遇此證非用此方不可，應(yīng)注意。若為瘀血性的喘息又有風(fēng)寒誘發(fā)者，則宜大柴胡湯與葛根湯、桂枝茯苓丸的合方。有的更宜加石膏。”
曾治療一個咳嗽2個多月的老人，人民醫(yī)院檢查未明確診斷，咳嗽無痰，干咳為主，日夜不停，無明顯誘因。予小柴胡湯加半夏厚樸湯，效果不明顯。于是我想到胡老對瘀血咳的論述，發(fā)現(xiàn)患者舌下靜脈瘀曲，遂予小柴胡湯加桂枝茯苓丸，服藥一周后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，二周咳嗽消失。
四、從專病角度談方證相應(yīng)。
呼吸科有張專病方麻杏石甘湯，常用于治療肺炎，可縮短退熱時間，而且發(fā)熱不容易反彈。因?yàn)檫\(yùn)用麻杏石甘湯治療肺炎多聯(lián)用西藥，所以這里就不舉病例說明。
另外如麥門冬湯加當(dāng)歸治以干咳、少痰、舌紅苔少為特征的咳嗽，張景岳的金水六君煎治以白黏痰（甚則有咸味）為特征，伴有腰酸的咳嗽;金匱腎氣丸治療COPD之類的慢性咳喘病，小陷胸湯合小柴胡湯治以咳嗽導(dǎo)致胸口不適（心下按之痛）為特征的咳嗽，方證相應(yīng)，效果均佳。
討論：
zure：高醫(yī)生可否再講下肺炎的咳嗽和COPD的咳嗽，感覺這兩類比較難治。
高廣飛醫(yī)師：肺炎咳嗽出現(xiàn)怕冷的癥狀用麻杏石甘湯，如果沒有怕冷，用小陷胸湯較多。COPD的咳嗽，常用小青龍湯、金水六君煎、金匱腎氣丸。小青龍湯方證如前所述。金匱腎氣丸常出現(xiàn)腰以下怕冷，或腰以下無力感。金水六君煎治療咳嗽咳白痰，量多易咯，甚則有咸味。
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