高血壓患者的發(fā)病年齡近年來(lái)明顯提前，因此對(duì)于中青年高血壓的正確診斷、評(píng)估和治療是臨床醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。
編輯：王雪萍
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隨著生活方式的改變，生活節(jié)奏的加快，高血壓患者的發(fā)病年齡明顯提前。根據(jù)2010版中國(guó)高血壓防治指南，血壓正常高值水平人群占總成年人群的比例不斷增 長(zhǎng)，尤其是中青年，是我國(guó)高血壓患病率持續(xù)升高和患病人數(shù)劇增的主要來(lái)源。對(duì)于這一特殊的人群，早期干預(yù)就顯得尤為重要，中青年高血壓的正確診斷、評(píng)估和治療是臨床醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。
強(qiáng)化危險(xiǎn)因素控制，降低高血壓發(fā)病率
多種不良生活方式是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，改善生活方式是高血壓一級(jí)預(yù)防的重要措施。其中，精神緊張和超重肥胖是中青年人有別于其他人群，更重要的危險(xiǎn)因素。
心理壓力大精神緊張
在當(dāng)今社會(huì)轉(zhuǎn)型期，競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，生活、工作方方面面的不穩(wěn)定態(tài)勢(shì)，使得壓力、焦慮普遍存在于中青年人群中。約旦18歲以上成人行為危險(xiǎn)因素調(diào)查顯示，發(fā)作情緒低落的頻率在高血壓者是無(wú)高血壓者的兩倍。在精神壓力的應(yīng)激反應(yīng)下，大腦邊緣系統(tǒng)興奮，植物神經(jīng)系統(tǒng)處于不平衡狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致周圍血管阻 力增加，心輸出量增加，從而使得血壓升高。這是中青年高血壓最重要的危險(xiǎn)因素之一。
超重肥胖缺乏活動(dòng)
隨著生活水平的提高和互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，中青年人的體力活動(dòng)越來(lái)越少，肥胖超重者越來(lái)越多。Framingham心臟研究對(duì)5209人進(jìn)行26年的隨訪，發(fā)現(xiàn)肥胖是心血管病顯著的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。26年后，最重的人群（相對(duì)體重>130%）與較輕的人群（相對(duì)體重<110%）相比，冠心病、心衰、 卒中和猝死的發(fā)生率大大增加，且獨(dú)立于年齡、血脂水平、抽煙、糖耐量和左心室肥厚。肥胖通過(guò)多種機(jī)制導(dǎo)致血壓升高（圖1），一方面，肥胖者外周胰島素抵抗，導(dǎo)致高胰島素血癥，從而促進(jìn)血管重構(gòu)、引起水鈉潴留，同時(shí)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致周圍血管阻力增加，心率加快，心輸出量增加。另一方面，肥胖者更多合并夜間阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS），而呼吸暫停時(shí)機(jī)體缺氧導(dǎo)致交感神經(jīng)亢進(jìn)、紅細(xì)胞生成增加，目前認(rèn)為是繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的原因之一。
尋找繼發(fā)因素
高血壓的診斷評(píng)估中，繼發(fā)性高血壓的評(píng)估是很重要的一環(huán)。理論上所有的高血壓患者在初診時(shí)，均要進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的評(píng)估。根據(jù)其發(fā)病年齡、臨床特點(diǎn)和治療反應(yīng)等方面來(lái)判斷繼發(fā)性高血壓可能性大小，對(duì)有相應(yīng)線索者進(jìn)行進(jìn)一步的診斷評(píng)估。
哪些線索提示要進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查呢？我們可以從以下幾方面考慮：發(fā)病早或發(fā)病晚，如30歲以前發(fā)病或50歲以后發(fā)病；中重度或頑固性高血壓，藥物治療反應(yīng)差；無(wú)高血壓家族史；靶器官損害突出，如合并眼底滲出或出血、腎功能損害、左室肥厚等；合并特殊癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如伴低血鉀、心悸多汗、 夜尿增多、胸/腹部血管雜音、雙上肢血壓相差大、夜間打鼾等癥狀和體征。
這里必須要提到的就是OSAS合并高血壓。 2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組的調(diào)查顯示，我國(guó)OSAS人群中高血壓患病率為46%，是對(duì)照組的2.3倍。頑固性高血壓患者中，OSAS的檢出率甚至可以達(dá)到80%。OSAS相關(guān)高血壓的特點(diǎn)是：血壓晨峰明顯；血壓晝夜節(jié)律紊亂，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可見(jiàn)夜間反復(fù)發(fā)作一過(guò)性高血壓；單純藥物治療降壓效果較差，持續(xù)氣道正壓通氣治療后可見(jiàn)血壓明顯下降。對(duì)于超重、肥胖的中青年高血壓患者，建議進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓的晝夜節(jié)律，如患者合并打鼾、晨起口干、白天嗜睡等特點(diǎn)，則應(yīng)推薦患者進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。
重視無(wú)癥狀靶器官損害
2013年歐洲高血壓指南提出，高血壓的治療要根據(jù)初始的整體心血管風(fēng)險(xiǎn)決定抗高血壓治療策略。但中青年患者即使有其他危險(xiǎn)因素，絕對(duì)總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分仍較低，如不充分治療，必然會(huì)在一定程度上進(jìn)展到不可逆的高危狀況。因此，年輕人更應(yīng)該根據(jù)心血管相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，注重靶器官損害的檢測(cè)。
2010年公布的FEVER研究亞組分析顯示，不伴心血管疾病的患者降壓獲益大于伴心血管疾病患者，低?；颊攉@益大于高?；颊摺牧硪粋€(gè)角度也可看出，降壓治療應(yīng)越早越好，在患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較低，尚未出現(xiàn)心血管疾病時(shí)開(kāi)始降壓治療可能獲得更大的獲益。這一結(jié)果挑戰(zhàn)了既往認(rèn)知，即降壓治療的絕對(duì)獲益與心血管危險(xiǎn)程度呈正比。
高血壓是血管綜合征，血壓水平可以說(shuō)是這一綜合征易于測(cè)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，高血壓患者的血管損害可能在血壓升高之前就已經(jīng)存在。對(duì)16~30歲有高血壓家族史的112例健康男性進(jìn)行血管功能檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有高血壓家族史的年輕人群，其大動(dòng)脈順應(yīng)性降低與收縮壓、舒張壓和心率升高相平行，小動(dòng)脈順應(yīng)性降低獨(dú)立于收縮壓、舒張壓和心率之外。血緣關(guān)系越近，高血壓遺傳因素對(duì)年輕人血壓和動(dòng)脈順應(yīng)性的影響越大。血壓在正常高值階段，同樣也已經(jīng)存在血管功能的降低。
綜上所述，對(duì)中青年高血壓患者，我們要盡可能地評(píng)估其合并的早期靶器官損害，包括心電圖或超聲心動(dòng)圖顯示的左室肥厚、頸動(dòng)脈超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及斑塊、測(cè)定脈搏波傳導(dǎo)速度、測(cè)定踝臂指數(shù)、測(cè)定血肌酐計(jì)算肌酐清除率，以及測(cè)尿白蛋白肌酐比。發(fā)現(xiàn)早期靶器官損害，及時(shí)給予干預(yù)，盡量延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害，以預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。
中青年高血壓患者降壓藥物治療
與所有高血壓患者的藥物治療一樣，中青年高血壓患者的治療同樣要考慮這幾方面，包括何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療、血壓降低到什么水平以及如何選擇降壓方案？
啟動(dòng)降壓藥物治療
降壓藥物治療啟動(dòng)流程與其他高血壓患者一致，如圖2所示。
2013年歐洲高血壓指南明確提出，年輕人如單純收縮壓升高，不建議啟動(dòng)降壓藥物治療。這是因?yàn)?，年輕人單純肱動(dòng)脈收縮壓升高，常常不合并中心動(dòng)脈壓升高，并沒(méi)有這群人降壓治療獲益的證據(jù)，而且一些前瞻性觀察性研究顯示，他們并不一定發(fā)展成為高血壓。因此，不建議開(kāi)始降壓藥物治療，但給予生活方式指導(dǎo)并密切監(jiān)測(cè)血壓變化還是必要的。
降壓治療的目標(biāo)值
目標(biāo)血壓水平是近年來(lái)高血壓領(lǐng)域變化最大也是爭(zhēng)議最大的問(wèn)題。2013年以來(lái)出臺(tái)的高血壓指南不約而同地放寬了血壓目標(biāo)值，即對(duì)大多數(shù)高血壓患者降壓治療的目標(biāo)血壓值為<140/90 mmHg，不再提及特殊人群和高?；颊?lt;130/80 mmHg。
我國(guó)高血壓患者最大的并發(fā)疾病是腦血管病，而眾多大型臨床研究中，對(duì)卒中的降低并不存在所謂的J形曲線。因此，我國(guó)高血壓指南現(xiàn)階段仍保留原來(lái)的降壓目標(biāo)水平，即普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（≥65歲）患者的收縮壓降至150 mmHg以下；年輕人或糖尿病、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下。
降壓藥物的選擇
使用降壓藥物的基本原則，是選擇對(duì)抗患者血壓升高的主要機(jī)制，或患者合并的臨床情況有某種藥物的強(qiáng)適應(yīng)證。如圖3所示，交感神經(jīng)興奮是中青年高血壓患者血壓升高的主要機(jī)制，臨床表現(xiàn)為伴心率增快，以舒張壓增高為主的高血壓。同時(shí)，中青年人合并代謝紊亂、睡眠呼吸暫停者比例高。因此，中青年高血壓治療的理想藥物要求有這幾個(gè)特點(diǎn)，即降低交感神經(jīng)活性、對(duì)代謝不產(chǎn)生不利影響、能夠改善胰島素抵抗、改善血管重構(gòu)，能夠延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害。
在五類一線降壓藥物中，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）抑制劑，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，既能抑制對(duì)抗交感神經(jīng)興奮帶來(lái)的RAAS激活，又不明顯影響糖脂代謝，是中青年高血壓患者的首選。
作為腎上腺素能受體拮抗劑，β受體阻滯劑理應(yīng)作為高交感活性高血壓患者的首選治療。我國(guó)高血壓防治指南提出，β受體阻滯劑尤其適用于合并交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的單純高血壓患者。但其對(duì)糖代謝的潛在影響，成為臨床中青年高血壓患者應(yīng)用時(shí)的主要顧慮。α受體阻滯劑通過(guò)阻斷α受體擴(kuò)張外周血管，改善周圍組織胰島素敏感性，抑制肝糖原輸出，在降低血壓的同時(shí)有益于糖脂代謝。因此，有血管擴(kuò)張作用的α/β受體阻滯劑尤其適用于合并代謝異常的中青年高血壓患者。
總之，中青年人高血壓患病率逐年提高，緊張焦慮、肥胖少動(dòng)是中青年人血壓升高的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)加以強(qiáng)化控制。交感神經(jīng)激活是中青年高血壓的主要機(jī)制，臨床表現(xiàn)為以舒張壓增高為主，常常合并心率較快。應(yīng)細(xì)致評(píng)估患者的靶器官損害以及合并的危險(xiǎn)因素，α/β受體阻滯劑和RAAS抑制劑是首選的降壓藥物。
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