年輕人發(fā)生了痛風該怎么辦？
天津市泰達醫(yī)院 李青
現(xiàn)在痛風患者越來越多，而且趨于年輕化。根據(jù)《2017年中國痛風現(xiàn)狀報告白皮書》顯示，我國高尿酸血癥患者人數(shù)已達1.7億，其中痛風患者超過8000萬人，而且正以每年9.7%的年增長率迅速增加。預計2020年，痛風人數(shù)將達到1億。
引起痛風的高尿酸血癥已經(jīng)成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝類疾病，也因此被稱作繼高血壓、高血糖、高血脂后的“第四高”。
長期高尿酸，尿酸鹽在關節(jié)沉積引起無菌性關節(jié)炎就稱痛風。絕大多數(shù)痛風首發(fā)第一腳趾關節(jié)，往往兩個腳趾交替出現(xiàn)，隨著病情加重，由下而上踝關節(jié)、膝關節(jié)、指關節(jié)、腕關節(jié)、肘關節(jié)等也逐漸發(fā)生，并可能出現(xiàn)痛風石和痛風性腎病。
痛風性關節(jié)炎，主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，而“痛”是最主要的表現(xiàn)，輕者尚可忍受，重者疼痛難忍，寢食不安，甚至有患者自述“恨不得用刀把腳趾剁下來”。
那年輕人發(fā)生痛風該怎么辦呢？
一、當務之急是止痛
無論什么原因?qū)е碌耐达L，無論尿酸高低、無論是否在服用降尿酸藥，痛風發(fā)作后當務之急是止痛。
目前臨床推薦痛風發(fā)作時的止痛藥也有三類，應在醫(yī)生的指導下使用：
1、解熱鎮(zhèn)痛藥：
也就是我們常說的止痛藥，學名非甾體抗炎藥，建議首選。這一類藥家族龐大，成員眾多。常用的有扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛藥（選擇性COX-2抑制劑）依托考昔、尼美舒利，美洛昔康，塞來昔布等，新型的止痛藥副作用小，建議選擇。
主張早期和足量使用，即在發(fā)作的前2天給最大量，等癥狀緩解后迅速減至常規(guī)劑量，療程4～10天。
應嚴格按藥物說明書用藥，禁止兩種這類藥物同時使用。
2、秋水仙堿：
越早用藥，療效越好，超過36小時療效明顯降低。具體用法：開始口服2片（0.5mg/片），1個小時后用1片，12小時后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。
如果用藥3天無效，或者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等胃腸道癥狀，應立即停藥。
3、糖皮質(zhì)激素：
就是我們常說的激素，不首選使用，只有當上述兩類藥無效，或者腎功能不好不能使用上述藥物時可選擇使用。使用中效激素比如潑尼松（強的松）或者甲潑尼龍，每天6片，清晨一次頓服，用藥2～5天后逐漸減量，總療程7～10天。
疼痛控制后，就要著手開始控制尿酸，避免痛風復發(fā)了。
二、查找原因與誘因
痛風的根本原因是高尿酸血癥，但不是所有的高尿酸血癥都發(fā)生痛風，痛風發(fā)作大多有誘因。
在正常飲食條件下，非同日兩次血尿酸水平大于420 μmol/L就稱為高尿酸血癥。
高尿酸與飲食有關系，但關系不是人們想象的那么大。
高尿酸血癥的原因，要么是尿酸產(chǎn)生過多，要么是尿酸排泄障礙。目前的主流觀點認為，二者各占50%。
體內(nèi)尿酸的產(chǎn)生，80%來自于自身細胞的嘌呤代謝，20%來自于食物。也就是說，一個人不吃不喝，也會產(chǎn)生大量尿酸，食物對尿酸的產(chǎn)生只是部分原因。
國外一項針對年輕痛風患者的研究顯示，71.4%的患者三代以內(nèi)直系親屬有痛風病史；而我國的的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2510例某沿海省份痛風患者中，具有痛風家族史者占18.5%。
另有研究發(fā)現(xiàn)，如果父母一方患了痛風，子女40%~50%會患痛風；若父母雙方均患痛風，則子女患痛風率高達75%；還有研究報告，80%的12~19歲患者和50%的25歲患者有痛風家族史。
目前認為，痛風是一種遺傳相關性疾病，但具體的遺傳方式還很不明確。
一般來說，有家族史的痛風患者，發(fā)病年齡更早，病情更重，更容易發(fā)生痛風石和痛風性腎病，而且對治療藥物不敏感。
也就是說，有遺傳傾向的人群，即使像普通人一樣的生活，甚至飲食習慣比普通人還要嚴格，也容易發(fā)生痛風。
所以，高尿酸血癥不完全是吃出來的。
年輕人發(fā)生痛風的常見原因：
1、高嘌呤飲食：許多年輕人的飲食，海鮮、肉食比例越來越高，而新鮮蔬菜比例逐漸下降。
2、飲酒：生活壓力大，社會交往的需要，飲酒越來越普遍。
3、肥胖：我國青少年肥胖比例越來越高。
4、飲料：許多青少年，水的攝入以飲料為主，這是一個非常不健康的飲食習慣。對痛風、糖尿病而言，飲料的危害甚至超過酒精。
5、熬夜：熬夜導致代謝紊亂，長期熬夜血尿酸也會升高。
6、不健康的鍛煉方式：規(guī)律鍛煉可以降尿酸，但許多年輕人，要么不鍛煉，要么偶爾一次大量運動（尤其是無氧運動），既損傷關節(jié)，又引起肌肉損傷、組織分解導致血尿酸升高，升高的尿酸容易沉積在損傷的關節(jié)導致痛風。
7、喝水少：口渴了才想起喝水，每天飲水量常常不足2000ml，導致尿酸排泄減少。
年輕人痛風發(fā)作的常見誘因：
根據(jù)國家風濕病數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)分析，男女痛風誘因有很大差異。男性患者的主要誘因是飲酒（25.5%），其次為高嘌呤飲食（22.9%）和劇烈運動（6.2%）；而女性患者的主要誘因是高嘌呤飲食（17.0%），其次為突然受冷（11.2%）和劇烈運動（9.6%）。
1、飲酒
乙醇誘發(fā)痛風的機制有三：
乙醇使血乳酸濃度升高，而乳酸抑制腎臟對尿酸的排泄而致血尿酸濃度快速升高；
乙醇加速嘌呤分解而使血尿酸濃度快速升高；
酒類主要是啤酒可提供嘌呤原料，而且飲酒的同時大量攝入高嘌呤食物。
2、暴食
一次性攝入大量的高嘌呤食物，比如肝、腎等動物內(nèi)臟，海鮮、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。
此外，食物的加工方式也影響嘌呤的攝入量，肉湯中嘌呤含量遠遠大于肉食本身的嘌呤含量，所以，羊雜湯、涮鍋湯等湯類是高危食品。
3、著涼
關節(jié)著涼，比如冬天未保暖夏天吹空調(diào)等，低溫容易使尿酸沉淀成結(jié)晶而刺激關節(jié)發(fā)生炎癥。醉酒后著涼是痛風發(fā)作的最常見誘因。
4、關節(jié)損傷
劇烈運動、走路過多等導致下肢關節(jié)損傷，關節(jié)液中白細胞增多，尿酸刺激白細胞產(chǎn)生炎性細胞因子而誘發(fā)痛風。
5、藥物
一些藥物干擾尿酸從腎臟排泄而導致血尿酸突然升高，這些藥物有利尿劑，小劑量阿司匹林，免疫抑制劑環(huán)孢素，抗結(jié)核藥吡嗪酰胺，大部分化療藥等；
6、尿酸降低過快
非布司他、別嘌醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物使血尿酸濃度快速降低，痛風石表面溶解，釋放出針狀尿酸鹽結(jié)晶也誘發(fā)痛風發(fā)作。
7、感染
嚴重感染導致白細胞升高，組織細胞大量破壞，代謝性酸中毒等，引起尿酸產(chǎn)生過多和尿酸排泄障礙，血尿酸快速升高。
8、疲勞及作息紊亂
疲勞和作息紊亂導致機體能量大量消耗，代謝廢物堆積，干擾了尿酸的排泄而誘發(fā)痛風發(fā)作。
三、改善生活方式
痛風的發(fā)生，有遺傳因素，也有不健康的生活習慣。遺傳或者身體素質(zhì)我們改變不了，我們能改變的只是生活習慣，所以改善生活方式仍是痛風患者避免或者減少痛風的有效措施。
《2016中國痛風診療指南》推薦痛風患者應遵循下述原則：
1、限酒；
2、減少高嘌呤食物的攝入；
3、防止劇烈運動或突然受涼；
4、減少富含果糖飲料的攝入；
5、大量飲水（每日2000ml以上）；
6、控制體重；
7、增加新鮮蔬菜的攝入；
8、規(guī)律飲食和作息；
9、規(guī)律運動；
10、禁煙。
改善生活方式不一定能完全避免痛風發(fā)作，但可以減輕痛風，減少降尿酸藥的使用。
四、降尿酸治療
一些患者通過改善生活方式后，痛風發(fā)作大大減少，甚至不再發(fā)作。但也有許多患者，良好的生活方式仍無法避免痛風的發(fā)生。此時，降尿酸藥物的使用是必不可少的。
將尿酸控制達標，是避免或者減少痛風發(fā)作的根本措施。一次痛風發(fā)作，將尿酸控制在360 μmol/L以下，頻繁痛風發(fā)作（每年發(fā)作超過2次），應將尿酸進一步控制在300 μmol/L以下。
目前認為，服用降尿酸藥是減少痛風發(fā)作的最有效手段。
臨床推薦的降尿酸藥有三種，應在醫(yī)生的指導下使用：
1、別嘌醇：成人初始劑量50～100mg/天，最大劑量600mg/天。腎功能不全的患者應減量，腎小球濾過率≤60ml/min時劑量為50～100mg/d，腎小球濾過率≤30ml/min時應禁用。
別嘌醇可引起皮膚過敏及肝腎功能損傷，嚴重者可發(fā)生剝脫性皮炎。剝脫性皮炎是一種致死性的超敏反應，常發(fā)生在HLA-B*5801基因陽性者，同時應用噻嗪類利尿劑和腎功能不全者也易發(fā)生。HLA-B*5801基因在漢族人、韓國、泰國人中陽性率顯著高于白種人，推薦在服用別嘌醇治療前進行該基因篩查，陽性者禁用。
2、非布司他：初始劑量20～40mg/天，最大劑量80mg/天。對腎臟安全，輕中度腎功能不全無需減量，重度腎功能不全（腎小球濾過率≤30ml/min）時慎用。不良反應包括肝功能損害、惡心、皮疹等。
3、苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5～50mg/天，最大劑量100mg/天，早餐后服用。對腎臟安全，腎小球濾過率20～60ml/min時，推薦50mg/天，腎小球濾過率<20 ml/min時，或者尿酸性腎石癥患者禁用。不良反應有胃腸不適、腹瀉、皮疹和肝功能損害等。
選擇其中一個就可以了，一般不建議聯(lián)合使用。
降尿酸藥的服用時間目前沒有統(tǒng)一的標準，不過，一般認為，頻繁痛風發(fā)作，每年發(fā)作超過2次者，應長期服用降尿酸藥。
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