中醫(yī)書友會第2815期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導讀：治胸痹，不能一味地活血化瘀，有時候活血化瘀返而會導致病情加重，臨床需認真辨證，謹慎處理。（編輯/小萌）
胸痹解
作者/王蓄之
中醫(yī)的心包括兩部分：一個是血肉之心，一個是神明之心。
其中血肉之心，主持血脈，確保氣血在脈管里，能夠周而復始的運行。如果血肉之心出了問題，氣血運行就會受阻，會出現(xiàn)胸悶、心悸、心痛等等表現(xiàn)。
而神明之心，是說心作為神的住所，心的變化對神的影響很大。當心臟受到邪氣干擾，比如說有熱邪、痰濁、氣滯等等，影響心的時候，心里藏的神，就容易受到影響，出現(xiàn)心煩、失眠之類的問題。
今天我們就先來看一下，血肉之心最常見的病：胸痹。
一 胸痹根由：陰邪阻滯
所謂胸痹，就是胸中閉阻，堵塞不通的意思。胸中，主要就是兩個臟，心和肺。心、肺出問題，胸中都可能會出現(xiàn)氣機的痹阻不通。
氣一旦堵著不動，人就會感到胸悶、氣短，甚至胸痛。不過，如果是肺臟的問題，更明顯的表現(xiàn)，一般是咳嗽或是喘。
比如一個人劇烈咳嗽的同時，也出現(xiàn)了胸悶、胸痛的表現(xiàn)，也存在胸中氣機不暢的問題，但是我們一般不會把這樣的病，當胸痹來看。
也就是說，胸痹主要是因為心臟問題引起的，以胸悶、胸痛為主要表現(xiàn)的病。而這些問題，和西醫(yī)說的冠心病又很像。冠心病發(fā)作時出現(xiàn)的心絞痛，和胸痹的表現(xiàn)基本一致，也是胸口的憋悶和疼痛。
所以，現(xiàn)在很多時候，都會把胸痹和冠心病混為一談。實際上，這兩個病是有區(qū)別的。不過我們今天的內(nèi)容以實用為主，就不再細摳他們的關(guān)系了。我們知道中醫(yī)說的胸痹，約等于西醫(yī)的冠心病、心絞痛，也就可以了。
從西醫(yī)角度看，所謂的冠心病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，問題出在動脈，是負責心臟供血的那個血管堵了。那么，從中醫(yī)角度看，胸痹又是什么原因造成的呢？
我們知道，胸這個位置在人體的上面。而且這里面，心臟也好，肺臟也好，都是時刻不停地在運動的。位置高，而且好動，所以胸中，是一個陽氣旺盛的地方。
而胸痹這個病，特點是痹阻不通，堵著不動，這明顯是一個陰性的病。在一個陽氣旺盛的地方，得了一個陰性的病，不外乎兩個原因：一是受到了陰性邪氣的影響，二是正氣不足，推不動了。我們先看邪氣。
能影響胸部氣機，出現(xiàn)胸痹的邪氣，主要是陰性的邪氣。而所有邪氣里，要說陰性最明顯的，那就是寒邪了。
我們看寒邪的特點，不管是凝滯，還是收引，又或者損傷陽氣，都屬于典型的陰性特征。所以，當身體受到寒邪侵襲，尤其是胸部直接受寒的時候，寒邪這種凝滯、傷陽氣的特點，就可能會影響到心脈的氣機，導致心脈痹阻。
每年冬天，中國北方的冠心病發(fā)病率都會飆升。中醫(yī)角度看，這就是寒邪收引，導致心脈痹阻的結(jié)果。
不過，絕大多數(shù)人，不會一到冬天就犯冠心病的。說明這些發(fā)病的人，除了受到寒邪影響，他們的身體本來可能就存在一些問題。而痰濕，就是其中最常見的一個。
痰濕的性質(zhì)是黏膩，容易阻滯氣機，這也是典型的陰邪特征，和胸痹的特點一樣。
再看我們今天哪些人最容易得冠心??？三高，高血壓、高血糖、高血脂的人。
其中，血糖高和血脂高的人，通常都屬于中醫(yī)眼里，痰濕偏盛的人。這些痰濕，主要都是從飲食物里來的。不管是蛋奶海鮮，還是雞鴨魚肉，又或者各種美酒。
這些美食，本來都是大地的精華；但運化不掉，就成了身體里的痰濕。痰濕停在胸中，阻礙氣的運行，就容易造成胸痹。
如果一個人體內(nèi)有這種痰濕的基礎(chǔ)，再加上上面說的受寒，寒邪一收引，就更容易出現(xiàn)胸痹了。
這個過程，其實和之前我們講的哮喘的過程，有點相似。都是在痰濕的基礎(chǔ)上，感受了寒邪。只不過，一個發(fā)生在氣管，一個在血管。
除了寒邪和痰濕，還有兩種邪氣，也經(jīng)常會影響到胸中的氣機，分別就是氣滯和血瘀。
不難理解，氣滯，就是氣的停滯。而胸痹說到底，也一定離不開氣的滯阻不通。換句話說，胸痹，一定有氣滯。
不過，這里說的氣滯，更多是在強調(diào)肝郁引起的氣滯。臨床上一個典型的現(xiàn)象就是，著急生氣，發(fā)脾氣，這些情緒變動，往往是誘發(fā)胸痹的重要因素。
這就和上面說的寒邪，有點相似了。寒邪讓脈管收緊，氣滯能讓氣停下來不動，所以它倆都能誘發(fā)出現(xiàn)胸痹。
最后再看看瘀血。瘀血，聽上去，好像就是一個大血塊。實際上，血塊固然是瘀血，但中醫(yī)講的瘀血，很多時候，并不是這樣的一塊血，而是一種血行受阻，血行緩慢的狀態(tài)。
有了這個認識，我們再看瘀血的作用，就和上面的痰濕有點相似了。更多情況下，瘀血是胸痹發(fā)生的一個基礎(chǔ)。
也就是說，身體里往往是先有瘀血或痰濕，這些容易阻礙氣機的邪氣；接下來，在寒邪或者氣滯的誘發(fā)下，胸痹發(fā)作。這也是胸痹最常見的發(fā)作模式。
值得注意的是，胸痹往往是發(fā)生在，40歲以上的中老年人身上。像20歲的小伙子，即使身上也有痰濕、也有瘀血，出現(xiàn)胸痹的機會也是很少的。這又是為什么呢？
二 胸痹根由：正氣不行
這就要從正氣的角度來考慮了。臨床上，我們能發(fā)現(xiàn)一個大體的規(guī)律：就是從35歲到40歲開始，我們的身體，往往會比較明顯的感覺到，要走下坡路了。
表現(xiàn)就是，有些人從來不怕冷，現(xiàn)在開始有點怕冷了；有些人以前特別能熬夜，現(xiàn)在開始熬不動了；有些人特別能喝酒，過了40歲，慢慢不敢喝了；之前累一天，睡一覺就能緩過來，現(xiàn)在緩不過來了。
總之，40歲之后，我們的陽氣也好，陰血也好，整體狀況，開始全面下滑。
我們前面講，胸痹的兩個原因，一是陰邪閉阻，一是正氣不足。40歲以后，隨著陽氣逐漸轉(zhuǎn)弱，心氣的推動就不再像年輕時候那么有力了。這時候，如果再趕上前面講的幾種邪氣，痰濕、瘀血、寒邪、氣滯，那氣機痹阻，也就更容易發(fā)生了。
當然，除了年齡的原因，如果一個人的體質(zhì)就是偏陽氣不足，那么出現(xiàn)胸痹的機會，自然也會更多。也就是說，陽氣不足，推動無力，往往是發(fā)生胸痹的重要條件。那么，陰血不足，是不是就不太重要了呢？
實際上，今天發(fā)生胸痹，或者說冠心病心絞痛的人，很大一部分，都是腦力勞動者。他們每天殫精竭慮，嘔心瀝血，消耗的可都是陰血。當然，出于各種原因，每天熬夜不睡覺的人，也是在損耗陰血。
那么，陰血不足的人，難道氣的推動也會出問題嗎？確實會。我們前面講過氣血關(guān)系，說“血為氣之母”，因為血為氣提供了容身之處。
現(xiàn)在一個人陰血不足，往往就意味著，這個人身上的氣，也是不太夠的。接下來發(fā)生的事，就和前面的陽氣不足，基本上一樣了。如果說還有不同，就是這時候滋養(yǎng)心脈的力量，也有欠缺。
好了，上面我們了解了引起胸痹的四種邪氣，寒凝、痰阻、氣滯、血瘀，以及陽氣和陰血不足，對心脈的影響。那接下來，該怎么辦呢？
三 溫陽通脈
臨床上，胸痹最常見的類型，是寒痰阻痹。也就是，體內(nèi)有痰濕，然后感受了寒邪。
對這種類型的胸痹，有三張經(jīng)典的小方子可以用，它們是：瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯和枳實薤白桂枝湯。
這三張方子，都是張仲景《金匱要略》的方子，對寒、痰為主引起的胸痹，非常適合，效果顯著。我們看一下。
瓜蔞薤白白酒湯方
瓜蔞(一枚，搗) 薤白（半斤）枳實(四枚) 厚樸(四兩) 桂枝（一兩）
這三張方子，都重用了瓜蔞和薤白。瓜蔞，我們前面講化痰藥的時候講過，說它是一個重要的清熱化痰藥。當有痰濕阻痹胸中氣機的時候，瓜蔞可以把那些黏滯的痰給化開。再配上薤白，胸中的氣機，就可以重新打開了。
薤白這個藥，我們之前沒講過，簡單說一下。薤，和蔥蒜是一類植物，大體上，按蔥白或者是獨頭蒜來理解，就可以。
和蔥蒜一樣，薤白也有一股辛竄的氣味，最善于行走。所以當胸中的氣機被寒痰邪氣阻痹，我們先派瓜蔞，把痰給化掉；然后再讓薤白沖過去，溫通心脈。胸中痹阻的狀態(tài)，就可以隨之改善了。
我自己在臨床上治胸痹的時候，經(jīng)常會把這三張小方子合并在一起來用?；咎幏?，列在文稿里了，各位可以參考。
需要注意的是，這張方子里會用到黃酒或者米酒，而且酒的量會比較大，基本上是水和酒各半。
因為這些黃酒或米酒，都是用糧食的精華釀出來的，本身就含有比較充足的陽氣，同時又兼有通行、通散的作用。所以配合薤白，能增加溫通的效果。
瓜蔞薤白合方
全瓜蔞10克 薤白10克 枳實10克 厚樸10克 姜半夏6克 桂枝3克
黃酒（米酒）和水各半，煎湯服。
遺憾的是，對于這種最常見的，寒痰引起的胸痹，目前還沒發(fā)現(xiàn)特別適合的中成藥可以用。希望在藥廠負責研發(fā)的朋友，能想辦法開發(fā)一下這些特別優(yōu)秀的方子，做成中成藥。大家用起來更方便，藥廠也能有很好的收益。
類似的方子，比如前面講過的，敗毒散、溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯，都是非常經(jīng)典、非常好用的方子，可以考慮，一起開發(fā)出來。
繼續(xù)往下，看看氣滯血瘀引起的胸痹，該怎么治。
四 調(diào)和氣血
如果我們見到一個胸痹的患者，胸口和兩脅總覺得又脹又疼。愛生氣，一點小事就不高興，動不動就長吁短嘆。伸出舌頭一看，舌頭顏色發(fā)青、發(fā)暗，舌下瘀絡(luò)很明顯，青紫怒張。再看脈，又弦又硬，尤其是左關(guān)脈。
就說明這個人的胸痹，可能主要是氣滯血瘀引起的，治療就需要以行氣活血為主了。最經(jīng)典的方子，就是我們學過的，血府逐瘀湯。
我們講的時候就說，這張方子善于治療胸部出現(xiàn)的各種問題，就包括胸悶、胸痛，這些胸痹表現(xiàn)。
方子是以桃紅四物，養(yǎng)血、活血為主，配合上兩對理氣藥。理氣為輔，活血為主，所以對瘀血表現(xiàn)明顯的胸痹，會比較適合。血府逐瘀有中成藥，服用起來比較方便。
不過，這個藥在理氣方面的力量不太強。所以，如果氣滯明顯的話，還可以配合之前講過的另外一個成藥，叫做舒肝止痛。兩個藥一起，行氣活血的作用，就比較強了。
關(guān)于活血化瘀，有必要再多說兩句?，F(xiàn)在臨床上，很多時候，中醫(yī)都在接受西醫(yī)思路的影響。比如胸痹，我們開始就說，約等于冠心病心絞痛。從西醫(yī)角度看，冠心病的問題出在血管，是血管堵了。那換成中醫(yī)理論，那可不就是瘀血嗎？治療，當然就要活血化瘀了。
不過，這套從西醫(yī)直接搬過來的治法，在臨床上還真沒那么好用。比如上面的瓜蔞薤白，用對的話，一兩副藥，就能讓疼痛大減；七八副藥，可能就臨床治愈了。
而活血藥，一般來說，可沒這么好的效果。而且，有時候，用活血化瘀藥，不但不能解決問題，反而會讓問題加重。
比如因為氣血不足，出現(xiàn)的胸痹。我們前面講過，行氣就會耗氣傷陰血。類似的，活血同樣會耗氣傷陰血。
你想，要讓很緩慢的，甚至已經(jīng)停下來不動的血，能重新流動起來，這得消耗多少人體的氣，才能實現(xiàn)啊。同時，要破血、活血，就難免對血本身造成一些損耗。
所以，讓一個氣血不足的人，長期吃行氣活血藥，結(jié)果會怎么樣，就可想而知了。
更麻煩的是，現(xiàn)在很多西醫(yī)也在開中成藥。有人治冠心病，就會想當然的開活血藥。而一旦出了問題，大家又說，這個中藥不靠譜，中醫(yī)理論不靠譜。類似這樣的鍋，中醫(yī)背的實在有點委屈。
因此，我們在了解到了胸痹幾種不同的情況，再去選擇用藥的時候，就不要還是，一門心思，只知道活血化瘀了。
那么，剛剛提到的問題，如果胸痹，主要是氣血不足引起的話，又該用什么藥呢？
最經(jīng)典的，就是人參歸脾丸了。我們講四君子的時候，講過這個藥，說它能幫著補心臟的氣血?，F(xiàn)在因為氣血不足的原因，心氣推動無力，心血無法滋潤和承載，出現(xiàn)胸痹，用歸脾就比較合適了。
對那些長期思慮的人，或者因為出血導致氣血兩虧的人，出現(xiàn)的心臟表現(xiàn)，就包括胸部的憋悶疼痛，或者心慌氣短，都可以用歸脾丸，慢慢補。
總結(jié)一下，中醫(yī)說的胸痹，約等于西醫(yī)說的冠心病心絞痛。
從中醫(yī)角度看，胸痹的發(fā)生，有正氣虛和邪氣實這兩方面原因。影響出現(xiàn)胸痹的邪氣，主要是四種：寒邪、痰濕、氣滯、血瘀。其中，痰濕和瘀血，往往是長期存在的病理基礎(chǔ)；而寒邪和氣滯，經(jīng)常是誘發(fā)因素。
對寒痰為主，出現(xiàn)的胸痹，瓜蔞薤白是非常好用的小方子。如果是以氣滯血瘀為主的話，就可以用血府逐瘀和舒肝止痛。最后，如果是氣血不足為主引起的胸痹，可以用歸脾丸。
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