概述
· 成像技術(shù)的進(jìn)步和神經(jīng)放射學(xué)介入操作領(lǐng)域的發(fā)展增加了對(duì)“手術(shù)室外”麻醉工作的需求。然而，這方面仍存在一些挑戰(zhàn)：
? 輻射暴露危害：電離輻射的早期效應(yīng)是劑量依賴性的，隨著輻射劑量的增大，風(fēng)險(xiǎn)也增大。也可在暴露后數(shù)年發(fā)生。
? 特殊的手術(shù)室環(huán)境：DSA操作室常常因?yàn)辇嫶蠖y以移動(dòng)的放射設(shè)備而擁擠不堪，麻醉的空間通常很??；大型的輻射防護(hù)罩和沉重的鉛衣使室內(nèi)移動(dòng)和接近患者變得困難，氣道可能距離機(jī)器和麻醉醫(yī)生都非常遙遠(yuǎn)，房間很昏暗，醫(yī)療輔助人員對(duì)麻醉支持可能并不熟悉（有經(jīng)驗(yàn)的幫助通常都在遠(yuǎn)程）。
? MRI的危害：鐵金屬材料具有彈射性而可能引發(fā)事故，電噪聲可以干擾監(jiān)測(cè)波形，噪音可能會(huì)分散注意力，電磁波可能使患者身體與監(jiān)測(cè)導(dǎo)線接觸的區(qū)域或者在有金屬植入物的患者引起燒傷，而在危及情況下，撤回磁管并在房間內(nèi)安排事故車約需90s（患者必須被從房間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)離開）。
· 血管造影的介入操作可粗略地分為以下幾類：
? 管腔閉塞。顱內(nèi)和硬腦膜動(dòng)靜脈畸形（AVM）、腫瘤滋養(yǎng)血管、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和瘺管的栓塞治療。
? 管腔開放和重建。動(dòng)脈粥樣硬化病變的血管成形術(shù)以及急性缺血性腦卒中溶栓或取栓術(shù)。
· 術(shù)中磁共振成像系統(tǒng)（IMRIS）可應(yīng)用于：
? 腦腫瘤切除
? 植入深部腦刺激電極（DBS）和腦電圖（EEG）電極
· 以下診斷性操作通常需要在麻醉下進(jìn)行：
? 小兒患者
? 不能合作的或者幽閉恐懼癥患者
? 患者病情復(fù)雜，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況
體位
· 診斷性操作和介入性血管造影操作：仰臥抱臂
· 術(shù)中MRI：仰臥、俯臥、側(cè)臥和半坐位
切口
· 診斷性和介入性操作：通常通過股動(dòng)脈插管，但是，有時(shí)也會(huì)利用頸動(dòng)脈或者肱動(dòng)脈
· 術(shù)中MRI：開顱手術(shù)切口
大概的時(shí)間
· 診斷性操作：30-60分鐘
· 血管造影介入治療：4-6小時(shí)
· 術(shù)中MRI：4-6小時(shí)
預(yù)期的預(yù)計(jì)失血量
· 診斷性和血管造影介入治療：無出血或少量出血
· 術(shù)中MRI：50-500ml，取決于病變部位和大小，以及操作的復(fù)雜程度
住院時(shí)間
診斷性操作：門診或住院
手術(shù)需要的特殊設(shè)備
· 造影劑
· 傳遞線圈的血管內(nèi)導(dǎo)管，可拆卸的球囊和栓塞劑
· MRI室需特別配備供手術(shù)所需的兼容的麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和其他設(shè)備
流行病學(xué)
發(fā)病率
· 據(jù)估計(jì)，在2009年，共施行40663例顱內(nèi)血管造影術(shù)、109000例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除血管成形術(shù)，和700000例經(jīng)血管內(nèi)動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)。
· 在2010年，約有1047例神經(jīng)介入的MRI操作被實(shí)施，相較于5年前這項(xiàng)技術(shù)剛開始實(shí)施時(shí)，這個(gè)數(shù)字增長了300%。
靜脈應(yīng)用造影劑：過敏反應(yīng)的發(fā)生率為1/170000
麻醉原則
· 即使是因診斷性操作而僅接受深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的患者，也應(yīng)進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估。
· 出于麻醉安全考慮，必須遵守“手術(shù)室外”標(biāo)準(zhǔn)，包括：
? 可靠的氧源和備用氧源
? 氣道設(shè)備（例如：人工呼吸機(jī)）
? 標(biāo)準(zhǔn)的ASA監(jiān)護(hù)
? 吸引
? 如果使用揮發(fā)性麻醉劑，則需安裝廢氣吸收裝置
? 麻醉藥物和急救藥物
? 充足的空間
? 可提供心肺復(fù)蘇的設(shè)備和人員
? 充足的安全電輸出
? 可依靠備用電池提供充足的照明
· 保持區(qū)域靜止，以及患者氣道顯露可見、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定
術(shù)前評(píng)估
癥狀
取決于診斷和適應(yīng)癥
病史
· NPO狀態(tài)
· 海鮮、碘、靜脈造影劑或魚精蛋白過敏反應(yīng)
· 是否能夠平臥，是否有鼾癥和睡眠呼吸暫停病史
· 獲得性或植入性金屬裝置，大范圍紋身，永久性眼部妝容
體征/體檢
· 取決于診斷或適應(yīng)癥，應(yīng)包含一項(xiàng)基線水平的神經(jīng)學(xué)檢查、Glasgow昏迷評(píng)分、與疾病相關(guān)的特異的評(píng)分系統(tǒng)（蛛網(wǎng)膜下腔出血的Hunt Hess分級(jí)以及卒中的NIHSS）
· 大體的醫(yī)學(xué)和氣道檢查
用藥史
· 介入操作：抗血小板藥物、抗凝藥，用于腦保護(hù)或者減少血管痙攣的鈣通道阻滯劑，預(yù)防或治療血管痙攣的3H療法（高血壓、血液稀釋和高血容量）
· 術(shù)中MRI：激素、利尿劑、抗驚厥藥
· 止痛藥物：頭痛藥、iMRI操作中的鎮(zhèn)痛藥
· 與患者的合并癥相關(guān)的特殊用藥
診斷性測(cè)試與解釋
實(shí)驗(yàn)室/研究
· 靜脈應(yīng)用造影劑前通常需檢測(cè)患者血BUN/Cr水平
· 取決于合并癥
并發(fā)的器官功能障礙
取決于需要進(jìn)行的操作
治療
術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前用藥
· 按需給予抗焦慮藥物；老年或意識(shí)改變的患者以及因癲癇需置入EEG電極的患者應(yīng)慎用或避免使用
· 卒中的患者通常飽胃，應(yīng)考慮應(yīng)用抑酸藥和減少胃容量的藥物
· 計(jì)劃行DBS的帕金森患者應(yīng)在手術(shù)日晨服用多巴胺能藥物和抗膽堿能藥物
· 腫瘤患者可能需要增加類固醇藥物或者抗癲癇藥物的劑量
· 在“高?；颊摺保べ|(zhì)激素以及可能的抗組胺藥可降低造影劑的過敏反應(yīng)
· 輻射安全：鉛衣、甲狀腺防護(hù)罩和防護(hù)眼鏡均應(yīng)佩戴，如果合適的話，也應(yīng)給患者佩戴以及麻醉醫(yī)生！
· 一旦手術(shù)開始，病人的操作可能遇到各種困難，因此應(yīng)細(xì)致謹(jǐn)慎行事
知情同意的特殊問題
· 兒童患者需獲得家長的知情同意
· 不合作的或者認(rèn)知功能改變的患者需要獲得一名家庭成員或者律師的知情同意
抗生素/常見的病原體
· 診斷性操作和介入性血管造影：通常認(rèn)為是清潔手術(shù)
· 術(shù)中MRI：皮膚病原體，通常給予第三代頭孢菌素
術(shù)中管理
麻醉選擇
· 診斷性操作可能僅需要最低程度的鎮(zhèn)靜或者清醒鎮(zhèn)靜，有時(shí)候甚至可以由非麻醉醫(yī)生實(shí)施鎮(zhèn)靜。當(dāng)患者需要深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛或全身麻醉時(shí)，通常需要麻醉醫(yī)生的參與。是否需要麻醉醫(yī)生主要取決于以下因素：操作本身、患者體位、患者合并癥、是否可以接觸到患者，以及當(dāng)患者氣道梗阻或窒息的情況下易于給予通氣或氣管內(nèi)插管。
· 介入性操作：一般選擇全身麻醉，深鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛通常用于一些血管再通操作。
· 術(shù)中MRI：全麻。在MRI引導(dǎo)下切除語言功能區(qū)的占位時(shí)有時(shí)會(huì)采取清醒開顱手術(shù)的方法。
監(jiān)護(hù)
· 標(biāo)準(zhǔn)ASA監(jiān)護(hù)
· 介入性操作和術(shù)中MRI需要監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓
· 在一些神經(jīng)病理栓塞性操作中需監(jiān)測(cè)神經(jīng)生理誘發(fā)電位
· 顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)
· 激活的凝塊時(shí)間（ACT）
· 神經(jīng)肌肉抽動(dòng)監(jiān)測(cè)
· 在接受局麻監(jiān)護(hù)的患者中檢查其神經(jīng)功能
· Foley導(dǎo)管監(jiān)測(cè)患者尿量
· 鼻咽溫探頭可能會(huì)干擾血管成形畫面，腋下或者皮膚探頭可能是更好的選擇。在進(jìn)行術(shù)中MRI時(shí)，可采用腹股溝光纖探頭。
麻醉誘導(dǎo)/氣道管理
· 準(zhǔn)備好在不很理想的體位行麻醉誘導(dǎo)和氣道管理。
· 麻醉誘導(dǎo)后為了使成像設(shè)備自由移動(dòng)或者在MRI掃描時(shí)將設(shè)備轉(zhuǎn)移至安全的磁場(chǎng)區(qū)域，通常需要加長型氣管導(dǎo)管和輸液通路。
· 一些術(shù)中MRI的手術(shù)室在掃描設(shè)備外區(qū)域配備有誘導(dǎo)室，這使得在誘導(dǎo)階段麻醉醫(yī)生可以獲取任何麻醉器械。誘導(dǎo)完畢后患者在輔助/控制通氣（氣囊和回路）下被轉(zhuǎn)移至掃描設(shè)備處。
· 相較于喉罩，肌肉松弛后行氣管內(nèi)插管使氣道更易于固定、安全性更高、可控性更佳。
麻醉維持
· 應(yīng)仔細(xì)固定患者體位的壓力點(diǎn)，因?yàn)槭中g(shù)開始后患者即被無菌巾覆蓋，且其雙上肢均被裹起，很難被觸及。
· 針對(duì)造影劑的腎保護(hù)措施：目前還沒有一種策略被證明有效并獲得一致贊同。對(duì)于腎功能受損的患者，通常采用術(shù)前水化的方法。嚴(yán)重的致命性造影劑反應(yīng)中，有2/3發(fā)生于應(yīng)用造影劑后最初的幾分鐘內(nèi)。
· 無論是否將導(dǎo)管置入血管內(nèi)，患者都需要行肝素化。應(yīng)監(jiān)測(cè)ACT知道治療。無論是否使用肝素，都應(yīng)準(zhǔn)備好魚精蛋白。
· 由神經(jīng)介入科醫(yī)生在操作后應(yīng)用抗血小板藥物。
拔管/復(fù)蘇
· 避免使患者咳嗽、嗆咳或用力，這些可導(dǎo)致高血壓并增高顱內(nèi)壓。
· 應(yīng)使患者足夠清醒并接受神經(jīng)學(xué)檢查。
術(shù)后管理
· 可能需要將患者長距離轉(zhuǎn)運(yùn)至術(shù)后蘇醒室（PACU），應(yīng)適當(dāng)準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)設(shè)備、額外的氧氣、通氣設(shè)備和急救藥物。
· 標(biāo)準(zhǔn)的PACU內(nèi)患者評(píng)估流程、患者管理流程和轉(zhuǎn)出規(guī)則
· 拔除腹股溝處股動(dòng)脈內(nèi)鞘后數(shù)小時(shí)內(nèi)不可彎曲患者腹股溝部位。如果需要頭高位，那么可以考慮將患者置于反Trendelenburg位。
床位
各種床位均有可能
鎮(zhèn)痛
· 介入性神經(jīng)放射學(xué)操作術(shù)后通常無痛，而且術(shù)中在穿刺部位已注射局麻藥物。
· 短效麻醉藥物通常比長效麻醉藥物更可取。
合并癥
· 穿刺部位血管穿孔
· 誤使非病變血管閉塞
· 造影劑碘的過敏反應(yīng)的表現(xiàn)不一，輕者只有輕微的癥狀如彌散性蕁麻疹和瘙癢，重者可出現(xiàn)喉頭水腫、威脅生命的心律失常、低血壓、支氣管痙攣、肺水腫、抽搐、暈厥，甚至死亡。已經(jīng)證實(shí)，非離子型造影劑介質(zhì)可顯著降低其發(fā)生率。
· 造影劑腎?。和ǔＴ谧⑸湓煊皠┖?/span>1-3天發(fā)病。高危因素包括：已存在腎臟疾病、容量不足、大劑量或重復(fù)應(yīng)用造影劑以及同時(shí)應(yīng)用其它腎毒性藥物。口服或靜脈應(yīng)用茶堿、乙酰半胱氨酸、非諾多泮、他汀類藥物或者波生坦（一種內(nèi)皮素拮抗劑）對(duì)此類腎損傷并非總是有效。
預(yù)后
各不相同，取決于患者術(shù)前合并癥、潛在的病理基礎(chǔ)、操作的部位和手術(shù)范圍
臨床要點(diǎn)
· 在參與具有挑戰(zhàn)性的病例前，麻醉醫(yī)生勿忘穿戴具有防輻射作用的鉛材質(zhì)的套裝。
· 預(yù)期潛在的并發(fā)癥，保證適當(dāng)?shù)穆樽碓O(shè)備。
· 當(dāng)患者接受栓塞手術(shù)或者血管再通術(shù)時(shí)，應(yīng)用持續(xù)輸注肌肉松弛藥的全身麻醉有助于使患者處于靜止?fàn)顟B(tài)而有助于手術(shù)的進(jìn)行。
· 切除靠近語言功能區(qū)的腫瘤時(shí)，可能需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜技術(shù)或者“睡眠-清醒-睡眠”技術(shù)。
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