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隨著腹腔鏡手術的普及和成熟，腹腔鏡根治性前入路順行模塊化胰體尾癌切除術（laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy，L-RAMPS）在國內外有經驗的胰腺外科治療中心的開展應用也逐漸增多。選擇手術患者的時候，多數治療中心是依據術前的影像學檢查來判斷腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）有無受侵犯，從而決定胰腺癌的可切除性[1] 。但術前的影像學檢查對判斷胰腺可切除性存在一定的局限性[2-3] ，因而手術中的探查顯得尤為重要。L-RAMPS 的手術思路和開腹根治性前入路順行模塊化胰體尾癌切除術（RAMPS）類似：離斷胰腺頸部后再探查SMA，如此時發(fā)現 SMA 已受侵犯，就無法達到根治性切除。腹腔鏡結腸系膜上腸系膜上動脈優(yōu)先手術對傳統(tǒng)的 L-RAMPS 做了改進[4] ，避免了前述的缺陷。該術式可在離斷胰腺頸部前先確認 SMA 有無腫瘤累及，但游離范圍較廣泛，創(chuàng)傷較大[ 5 ] 。腹腔鏡經屈氏韌帶路徑的 RAMPS 可以在盡可能游離范圍小的情況下探查 SMA[6] ，從而減小手術創(chuàng)傷。筆者所在醫(yī)院科室于 2017 年 11 月對 1 例患者施行了經屈氏韌帶路徑的 L-RAMPS，現報道如下，并對該術式的優(yōu)點略做探討。

患者，男，43 歲，因“上腹部陣發(fā)性疼痛 2 個月余”于 2017 年 11 月入筆者所在醫(yī)院科室治療。患者于 2 個月前開始無明顯誘因出現上腹部陣發(fā)性鈍痛，伴背部放射痛，屈膝位時癥狀可減輕。無腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱及黑便。入院前于外院行上腹部軸位增強核磁共振檢查示：① 腹主動脈前方胰頸體交界區(qū)域小圓片影，邊界模糊不清，增強掃描呈相對稍低強化，其遠端主胰管擴張，系腫瘤伴阻塞胰管擴張？② 胰體部類圓形影，約 1.5 cm×1.2 cm 大，增強未見確切強化，囊腫可能。門診以“胰體尾部占位”收住筆者所在醫(yī)院科室。自患病以來，患者體質量下降了 1 kg。

左鎖骨上淋巴結未捫及腫大，全腹稍膨隆，軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝區(qū)、脾區(qū)及雙腎區(qū)無壓痛和叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。

入院后查血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、電解質、凝血功能 4 項及甲狀腺功能 5 項，均在正常范圍內。癌胚抗原升高，為 5.54 ng/mL（參考值范圍：<3.4 ng/mL），甲胎蛋白、血清 CA19-9、血清CA-125 及糖類抗原 72-4 水平均正常；脂肪酶水平增高，達 82.3 U/L（參考值范圍：13～60 U/L）；C-反應蛋白、白細胞介素 6 及降鈣素原水平均在正常范圍內。

胸部 X 線平片：心、肺未見明顯異常。中上腹CT 平掃+增強掃描（圖 1a）示：胰頸見稍低密度團塊影，截面大小約為 2.7 cm×1.9 cm，邊界不清，增強掃描輕度不均勻強化，較正常胰腺組織強化減低，胰腺體尾部主胰管輕度擴張；胰腺體尾部邊緣毛糙，左側腎周筋膜及側錐筋膜增厚，腹腔動脈、肝總動脈、門靜脈（PV）及腸系膜上靜脈（superiormesenteric vein，SMV）未受侵犯，腫塊離腹腔動脈、肝總動脈>2 cm，根據上述影像學結果考慮胰腺癌可能；胰體見囊狀低密度占位，截面大小約1.9 cm×1.6 cm，增強掃描未見明顯強化，囊腫可能。

根據美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分系統(tǒng)，患者評為Ⅰ級：正常健康。無明顯麻醉禁忌證，可以耐受麻醉。

1.5.1   患者手術耐受性評估　患者身高 1.7 m，體質量 72 kg，體質量指數為 24.91 kg/m

2 。營養(yǎng)狀況良好，可以耐受手術。

1.5.2   手術可行性評估　患者病變位于胰體尾部，術前影像學檢查可初步排除血管侵犯，適宜行L-RAMPS。

患者診斷為“胰體尾部占位”，術前常規(guī)檢查未見明顯手術禁忌證，有手術指征。擬行腹腔鏡經屈氏韌帶路徑探查下腔靜脈、左腎靜脈、SMA 和腹腔動脈，如上述血管無侵犯，則行 L-RAMPS。術前患者和家屬簽署了“手術知情同意書”，并經筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準同意手術。相關文件留存?zhèn)浒浮?/span>

患者取平臥位，雙腿張開，頭端稍抬高，整個身體向右側傾斜 30°，持鏡手站于患者雙腿中間，術者站于患者右側，助手站于患者左側。常規(guī)按腹腔鏡胰體尾部手術于臍下做切口、置入 10 mm 戳卡，建立氣腹，使氣腹壓維持 13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），直視下于右旁正中線、右鎖骨中線、左鎖骨中線及左側腋前線分別置入 5、12、12 及 5 mm戳卡。探查肝臟、腹腔及盆腔，排除腫瘤轉移播散。打開胃結腸韌帶，向左至結腸脾曲，向右至幽門下方；打開小網膜，用紅尿管懸吊胃體于腹壁，充分顯露胰腺及腫塊。以超聲刀打開胰腺下緣，顯露 SMV，建立胰腺頸部后方隧道。解剖胰腺上緣，清掃 No.8a 和 No.11 組淋巴結，顯露肝總動脈、脾動脈及腹腔干，確認腫瘤無肝總動脈和腹腔干侵犯。將橫結腸及其系膜牽向頭端，空腸牽向右側腹，在屈氏韌帶左側和上方做切口切開屈氏韌帶處的后腹膜，顯露腹主動脈、SMA、下腔靜脈及左腎靜脈，確認腫瘤無上述血管累及。沿左腎靜脈平面充分游離至左腎平面，切除平面確認后放置小紗布條作指示。將橫結腸及其系膜向足側牽拉，再次顯露胰腺。用腔鏡下切割閉合器離斷胰頸（距離腫瘤邊界 1 cm 以上）。懸吊脾靜脈后于脾靜脈根部用切割閉合器離斷。用 hem-o-lock 雙重夾閉脾動脈后離斷脾動脈。將胰腺及腫塊向左側牽拉，顯露SMA 及腹腔干軸，完整切除 SMA 及腹腔干左側 180°所有組織，繼續(xù)向深面游離至左腎靜脈，與之前確定的平面會師。整塊切除胰體尾、脾臟、左腎靜脈、左腎上腺淺面所有組織及左腎周脂肪囊。將標本置入標本袋，延長肚臍下切口后完整取出。于胰腺斷端及脾窩處放置引流管。手術操作見圖 1b–1h。

圖 1    示該例患者的術前 CT 檢查結果和手術操作

a：術前 CT 檢查示胰腺腫瘤（紅箭）及囊腫（黃箭）；b：手術中建立胰頸后間隙；c：沿屈氏韌帶左外側打開后腹膜；d：沿左腎靜脈

表面解剖；e：橫斷胰頸部；f：標本移除后的創(chuàng)面；g：切除標本的大體觀；h：手術后腹部外觀

該例患者的手術時間為 255 min，術中出血量為 200 mL。術后第 3 天恢復流質飲食，第 5 天恢復軟食，術后 1 周引流液少于 100 mL、引流液淀粉酶檢驗正常，拔除腹腔引流管?；颊咝g后恢復良好，無切口感染、切口裂開、腹腔出血、腹腔膿腫、胰瘺、消化道出血、胃排空延遲等并發(fā)癥發(fā)生，于術后第 9 天出院。術后 1 個月后復診，示血紅蛋白、白細胞、C-反應蛋白、白細胞介素 6 及降鈣素原水平均在正常范圍。術后已獲訪 12 個月，無腫瘤復發(fā)或轉移，繼續(xù)隨訪。

病理診斷：距胰腺斷端 1 cm、距脾門 7.2 cm 處腫物，約 1.7 cm×1.5 cm×1.0 cm 大，符合胰體部中分化導管腺癌表現，侵及胰腺周圍脂肪組織；胰尾部一約 2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm 大的囊腫；胰腺斷端未見癌累及，脾臟紅、白髓分界清，未見癌累及；所有送檢淋巴結均未見癌轉移。

最后診斷：胰體部中分化導管腺癌，胰腺尾部囊腫。

100 余年來，遠端胰腺切除術被認為是胰體尾癌的“標準”手術方式，但其切緣陽性率高、淋巴結清掃數量少

[7] 。2003 年，Strasberg 等 [7] 根據遠端胰腺淋巴引流回路的解剖，針對傳統(tǒng)遠端胰腺切除術的不足，設計了一種 RAMPS，又根據切除平面在左側腎上腺前方或者后方而分為前入路和后入路RAMPS。經臨床驗證，RAMPS 有很高的胰腺切緣陰性率和更多的淋巴結清掃數量[8] ，但該術式一旦離斷胰腺后才發(fā)現 SMA 受侵犯，只能行姑息手術，給患者帶來很大的創(chuàng)傷。

將腹腔鏡技術應用于胰體尾癌的 RAMPS 術后也面臨著同樣的困境，國內外學者針對這種困境正在作出不懈探索。Kawabata 等[5] 于 2015 年首先報道，其所在中心自 2013 年 7 月至 2014 年 9 月期間行結腸上腸系膜上動脈入路 RAMPS 手術 11 例，手術先以腹腔鏡探查腹腔、排除腹膜播散和肝臟轉移，然后開腹行 RAMPS，在十二指腸空腸曲左外側切斷 Treitz 韌帶處后腹膜，顯露左腎靜脈、主動脈及下腔靜脈表面，隨后打開胃結腸韌帶，將橫結腸向尾側牽引，顯露結腸中動脈，沿結腸中動脈向上探查 SMA。如 SMA 無侵犯，則完成 RAMPS 后續(xù)手術步驟。結腸上腸系膜上動脈入路 RAMPS 適用于腫瘤靠近 SMA 或者腹腔動脈的胰體癌患者，特別是當腫瘤與 SMA 或者腹腔干間已無清晰的脂肪結構時。

Sunagawa 等[4] 于 2014 年首次報道對 3 例患者采用經 Treitz 韌帶路徑的 L-RAMPS 術。該研究首先在腹腔鏡下經術中超聲定位腫瘤后從左后側打開屈氏韌帶，進入腹主動脈和下腔靜脈前間隙，在腹主動脈前方找到左腎靜脈，沿左腎靜脈向右側分離開腹主動脈和下腔靜脈前間隙，因空間大，很容易就能從胰頸部分離到腹主動脈前方，也能早期判斷胰腺后方器官有無受腫瘤侵犯和避免損傷胰腺后方器官。3 例患者的手術時間為（431.0±91.3）min，術中出血量為（175±150）mL，清掃淋巴結數量為（43±22）枚；所有 3 例患者的胰腺切緣均陰性，術后住院時間為（17.3±10.4）d；2 例患者于術后 14 d接受輔助化療，另 1 例患者術后并發(fā) B 級胰瘺，于術后 49 d 才接受輔助化療。

2017 年，Ome 等[9] 報道其所在中心于 2016 年4 月至 12 月期間采用屈氏韌帶路徑行 L-RAMPS 治療的 3 例患者的臨床資料，并列出了病例選擇標準：腫瘤離脾動脈 ≥ 1 cm，且對 SMA、腹腔動脈、肝總動脈及 PV 無侵犯。3 例患者中有 1 例行前入路 L-RAMPS，2 例行后入路 L-RAMPS；平均手術時間為 358 min（328～451 min），術中出血量極少；術后 1 例患者出現 B 級胰瘺，經保守治療后痊愈；3 例患者的平均住院時間為 14 d（10～16 d）。該研究者[9] 認為，經屈氏韌帶路徑行 L-RAMPS 術可以早期暴露左腎靜脈、 SMA 根部以及大部分胰腺后切緣，從而使確定胰腺切緣變得簡單和安全。但該研究者沒有提到切緣情況和淋巴結清掃數目。徐鋆耀等[6] 對 2 例術前影像學檢查懷疑 SMA 受侵犯的患者采用經屈氏韌帶路徑的 L-RAMPS，切開后腹膜后優(yōu)先探查 SMA，排除 SMA 受侵犯后行 L-RAMPS 術，均獲成功。該研究者[6] 認為，對術前懷疑 SMA 受侵犯的患者采用經屈氏韌帶路徑，可以在盡可能少破壞組織的情況下優(yōu)先探查SMA；同時作者指出，對特別肥胖患者，經屈氏韌帶路徑優(yōu)先探查 SMA 可能存在困難，仍需采用結腸上腸系膜上動脈優(yōu)先路徑。然而，該研究者[6] 對

2 例患者的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、住院時間、切緣和淋巴結清掃情況均未做描述。

本例行 L-RAMPS 患者的手術歷時 255 min，術中出血量 200 mL，未輸血，術后無胰瘺、消化道出血、胃排空延遲等并發(fā)癥發(fā)生；病理提示手術切緣陰性（R0）、送檢淋巴結未見腫瘤累及。術后隨訪12 個月，暫無腫瘤遠處轉移或局部復發(fā)。

因術前 CT 檢查在鑒別腫瘤侵犯、纖維性或癌性粘連方面存在誤差，判斷 SMA 有無受侵犯的特異度只有 67%～91%[2, 10] ，故術中對 SMA 的探查就成了判斷胰腺可切除性的關鍵步驟。筆者所在單位成功施行了 1 例 L-RAMPS，患者的手術時間及術中出血量和前述施行該術式術者的報道相似。筆者的體會是，L-RAMPS 運用了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，術中可以盡早進入到胰腺后間隙找到左腎靜脈，以左腎靜脈為指示進入 RAMPS 術的正確平面，從而早期探查 SMA，在對患者組織損傷很少的情況下判斷胰腺腫瘤的可切除性；該術式對常規(guī)的 L-RAMPS 做了一些改進，從而避免離斷胰腺后才發(fā)現腫瘤不可切除陷入進退兩難的境地，也可以避免結腸系膜上腸系膜上動脈優(yōu)先手術的大范圍游離對患者造成的過多損傷。

通過該例經屈氏韌帶路徑的 L-RAMPS 的成功實施，筆者體會到，要做好本術式，病例的選擇很重要。符合第八版《美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）腫瘤分期手冊》胰腺癌分期為Ⅰ Ａ（T1N0M0）、Ⅰ Ｂ（T2N0M0）及Ⅱ Ａ（T3N0M0）的早期患者適合本術式[3] ，同時要符合 Yonsei 標準，即：① 腫瘤局限于胰腺；② 術前影像學資料提示胰周筋膜完整；③ 腫瘤離腹腔干至少 1～2 cm，腹腔干和 SMA無侵犯。Yonsei 標準是目前大多數胰腺微創(chuàng)治療中心早期胰體尾部癌選擇行腹腔鏡手術的標準[1, 11-12] ，該標準選擇的腫瘤離腹腔干和 SMA 1～2 cm，術中出血少，切緣陰性率高，在臨床上有一定的實用價值。

綜上所述，經屈氏韌帶路徑的 L-RAMPS 適用于可切除的胰體尾部腫瘤，能以最小代價早期判斷腫瘤的可切除性，避免手術進入到“無法逆轉”階段。該手術方式技術可行，操作安全，符合腫瘤治療“整塊切除”觀念。因其微創(chuàng)優(yōu)勢，患者術后可以早期恢復下床活動和進食，住院時間縮短，又符合“創(chuàng)傷控制外科”和“快速康復外科”理念，可應用于大部分胰體尾部癌患者。但腹腔鏡胰體尾癌切除術需要術者有豐富的腹腔鏡胰腺外科操作經驗，故而限制了該術式在基層醫(yī)院的運用。此外，筆者所在單位科室是首次嘗試該術式，經驗還在積累之中，并且患者的隨訪時間短，雖然短期腫瘤學效果令人滿意，仍無法預測其長期療效。加上胰體尾癌臨床病例偏少，單中心無法集中到大量的患者進行隨機對照試驗，建議今后可以開展多中心聯(lián)合前瞻性隨機試驗進一步驗證其安全性、可行性和長期腫瘤學療效，以更好地服務于患者。