肺膿腫是指肺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)邊界清晰的化膿性感染，多為誤吸的并發(fā)癥，故往往為多種微生物混合感染且起病緩慢。肺膿腫有時(shí)可并發(fā)于單一化膿性細(xì)菌的急性感染，如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。原有肺空洞繼發(fā)感染、支氣管阻塞或膿毒性栓塞或膿胸等局部感染的直接蔓延也可造成肺膿腫本文將總結(jié)肺膿腫的臨床特征、發(fā)病機(jī)制、評估及治療。
一、定義
肺膿腫指微生物感染引起肺實(shí)質(zhì)形成邊界清晰的化膿或壞死區(qū)域，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺膿腫。
1.原發(fā)性肺膿腫：由平素體健的個(gè)體發(fā)生肺實(shí)質(zhì)直接感染所致。大多數(shù)病例由誤吸所致，有時(shí)由化膿性細(xì)菌感染導(dǎo)致，如金黃色葡萄球菌。
2.繼發(fā)性肺膿腫：發(fā)生于存在易感因素時(shí)，例如：支氣管阻塞(如異物、腫瘤所致)、血行播散(如右側(cè)心內(nèi)膜炎)或免疫功能低下。
人們用“壞死性肺炎”或“肺壞疽”來指代并發(fā)壞死及許多小膿腫的肺炎。
二、發(fā)病機(jī)制
大多數(shù)肺膿腫是誤吸的并發(fā)癥，誤吸導(dǎo)致一處或多處局部肺炎，隨后發(fā)生壞死并形成空洞。其他機(jī)制包括肺栓塞(血源性)、感染直接蔓延、支氣管阻塞和肺囊腫感染。
1.誤吸：肺膿腫通常由誤吸口咽分泌物所致，尤其是存在牙/牙齦/牙周感染或鼻旁竇炎且有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。齒齦縫或鼻竇中的厭氧菌會(huì)進(jìn)入下氣道，常發(fā)生于患者取臥位時(shí)。當(dāng)患者意識水平低而不能清除病菌，接種量太大或宿主的防御機(jī)制受損時(shí)會(huì)發(fā)生感染。首先發(fā)生肺炎，7-14日后進(jìn)展為組織壞死。
2.血行播散：菌血癥期間發(fā)生膿毒性栓塞可導(dǎo)致肺膿腫，如三尖瓣心內(nèi)膜炎、血管內(nèi)導(dǎo)管、靜脈注射毒品或Lemierre綜合征(即頸內(nèi)靜脈化膿性血栓性靜脈炎)。
3.直接蔓延：膿胸、膈下/縱隔膿腫或氣管/支氣管-食管瘺直接蔓延也可能造成肺膿腫。
4.支氣管阻塞:支氣管或縱隔腫塊(如動(dòng)脈瘤、淋巴結(jié)腫大、腫瘤)、支氣管狹窄或吸入異物造成的支氣管阻塞可能引發(fā)阻塞性肺炎，并可能因局部引流不良形成膿腫。
5.繼發(fā)感染或氣道感染蔓延：肺梗死、先天性畸形或肺部挫傷可能繼發(fā)肺膿腫。支氣管擴(kuò)張癥發(fā)作可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)感染，在少數(shù)患者中會(huì)進(jìn)展為肺膿腫。發(fā)病機(jī)制可能涉及多種因素，包括引流不良和下氣道的微生物群清除不良。
三、微生物學(xué)
肺膿腫的微生物學(xué)因感染途徑而異。
1.誤吸：誤吸導(dǎo)致的肺膿腫通常為多種微生物混合感染，包括口腔和牙齦菌群。最常見的病原體是微需氧鏈球菌和厭氧菌。最常見的厭氧菌包括消化鏈球菌屬、普氏菌屬、擬桿菌屬（一般不包括脆弱擬桿菌）和梭桿菌屬。常見的鏈球菌包括咽峽炎鏈球菌和米勒鏈球菌群的其他菌種，以及輕型鏈球菌等口腔鏈球菌。這些微生物可能參與混合感染，也可能是唯一的病原體。
2.化膿性細(xì)菌所致肺炎：單一微生物感染引起肺膿腫的需氧菌包括金黃色葡萄球菌(如流感患者)、肺炎克雷伯桿菌(如結(jié)構(gòu)性肺病患者)、其他革蘭陰性桿菌(如銅綠假單胞菌)、化膿性鏈球菌、類鼻疽伯克霍爾德菌、b型流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌屬、諾卡菌屬和放線菌屬。目前偶爾也有肺炎鏈球菌導(dǎo)致肺膿腫的案例報(bào)道，但此類病例可能由厭氧菌繼發(fā)感染所致。
肺膿腫的細(xì)菌學(xué)可能存在地域差異性。例如，一項(xiàng)回顧性研究評估了90例中國臺灣的肺膿腫成人患者，發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌(尤其是肺炎克雷伯桿菌)占所有分離菌株的36%。其他微生物包括厭氧菌(34%)、革蘭陽性球菌(26%)和革蘭陽性桿菌(4%)。
3.非細(xì)菌性病原體：特定非細(xì)菌性病原體可造成肺空洞或定植已存在的空洞，在影像學(xué)上類似于肺膿腫。病原體包括許多真菌[如曲霉菌屬、隱球菌屬、莢膜組織胞漿菌、皮炎芽生菌、球孢子菌屬、毛霉菌病的致病菌)]、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌[如鳥分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌]，以及寄生蟲，如溶組織內(nèi)阿米巴、衛(wèi)氏并殖吸蟲和棘球蚴(包蟲囊腫)。化膿性細(xì)菌也可繼發(fā)感染分枝桿菌、真菌或寄生蟲感染造成的肺空洞，使原本的空洞內(nèi)蓄積膿液。
4.機(jī)會(huì)性感染：在免疫功能低下的宿主中，肺膿腫最常見的病因是銅綠假單胞菌和其他需氧革蘭陰性桿菌、諾卡菌屬以及真菌(曲霉菌屬和隱球菌屬)感染。其他若干微生物偶爾也能使免疫功能低下的宿主發(fā)生肺膿腫，如毛霉菌病的致病菌、馬紅球菌、結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌。
四、臨床特征
肺膿腫的臨床表現(xiàn)往往不具特異性且類似于肺炎，但不及肺炎起病急驟。通常是在胸部影像學(xué)查見一個(gè)或多個(gè)包含液體或伴氣液平面的空洞時(shí)，才懷疑肺膿腫。
1.癥狀和體征：癥狀和體征包括發(fā)熱與畏寒(80%)、咳痰(55%-90%，通常為發(fā)酸的惡臭痰)、呼吸困難(10%)、咯血(10%)、胸膜腔受累時(shí)可見胸痛(20%-35%)。不同于肺炎，肺膿腫一般是慢性疾病，大多數(shù)患者的癥狀在數(shù)周至數(shù)月中進(jìn)展。也可見盜汗、體重減輕、厭食和乏力等全身癥狀。
急性肺膿腫(如金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌感染)也可能更快進(jìn)展為暴發(fā)性疾病(如休克)，尤其是免疫功能低下者和有膿毒性栓子者。
體格檢查的典型發(fā)現(xiàn)包括發(fā)熱、口腔疾病(如牙齦炎、齲齒)、降低意識或造成吞咽困難的相關(guān)疾病(如面肌或舌肌無力、延髓病性言語障礙、伴失健的神經(jīng)系統(tǒng)疾病)。胸部聽診可能正常，也可能聞及羊鳴音或語音震顫增強(qiáng)，這反映肺實(shí)變，尤其是當(dāng)膿腫較大并位于胸膜下方時(shí)。
2.胸片：胸片通?？梢姺文撃[，表現(xiàn)為實(shí)變區(qū)域、團(tuán)塊或結(jié)節(jié)中存在含液體間隙，常伴氣液平面，但更細(xì)微的空洞可能只有胸部CT才能查見。大多數(shù)肺膿腫為單側(cè)受累。因?yàn)槎鄶?shù)病例由誤吸所致，所以膿腫通常位于臥位時(shí)處于低垂位的肺段，如下葉上段或上葉后段；如果在直立位或俯臥位發(fā)生誤吸，則位于右中葉。
血行播散所致的肺膿腫可能隨機(jī)分布，也可能主要位于下葉。
五、診斷性評估
如果患者具有進(jìn)展緩慢的肺感染臨床特點(diǎn)(如發(fā)熱、白細(xì)胞增多、呼吸困難、咳出惡臭痰或帶血痰)且影像學(xué)查見空洞或含液體的肺部團(tuán)塊，應(yīng)考慮肺膿腫。診斷評估側(cè)重于識別可能的病原體，并合理地排除其他嚴(yán)重病癥，尤其是惡性腫瘤。獲取初始血液和痰液樣本后可即時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，隨后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整具體的抗生素藥物。
1.臨床評估
病史采集應(yīng)詢問有關(guān)危險(xiǎn)因素的問題，如有無牙痛或牙科操作史、意識改變發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、食管疾病、飲酒或注射吸毒、肺外感染癥狀、免疫缺陷或支氣管擴(kuò)張史，以及此前有無相似發(fā)作。還應(yīng)詢問患者癥狀發(fā)作的時(shí)間、有無伴發(fā)癥狀(如咽痛或頸痛、吞咽困難或吞咽后咳嗽、體重減輕、盜汗)以及吸煙史，這些信息都可能提示潛在病因或病原體。
體格檢查應(yīng)包括全面的口腔檢查，確定是否有口臭、牙齦炎、扁桃體腫大、齲齒、牙齒松動(dòng)或牙痛，并檢查頸部有無腫塊或壓痛。囑患者喝幾口水以篩查吞咽困難。
應(yīng)完成全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)、生化檢查、肝腎功能等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。結(jié)果一般包括白細(xì)胞增多和慢性病性貧血，通常不具特異性。
對于免疫功能低下的患者，可能造成感染的病因更多，故往往需要其他檢查。
若患者的皮膚、鼻、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)伴隨疾病提示肉芽腫性多血管炎(GPA)，則還應(yīng)檢查抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)。
2.微生物學(xué)檢測
所有患者均應(yīng)采集兩套血液樣本，分別行需氧和厭氧培養(yǎng)。也可取疑似感染源(如血管內(nèi)導(dǎo)管或傷口)的樣本進(jìn)行額外培養(yǎng)。最好在啟動(dòng)抗生素治療前采集痰樣本以供革蘭染色與培養(yǎng)，但起病急驟(如休克)的患者不應(yīng)延遲抗生素治療。若患者不咳痰，可能需要借助支氣管鏡和/或經(jīng)皮針吸取得痰樣本，偶爾可能需要穿刺活檢。
革蘭染色發(fā)現(xiàn)的微生物若大量存在于培養(yǎng)物中則往往是病原體。然而，由于大多數(shù)痰樣本會(huì)培養(yǎng)出來自上氣道菌群污染、無需治療的微生物，如棒狀桿菌屬，培養(yǎng)結(jié)果具有誤導(dǎo)性，而且可能無法檢出需要治療的厭氧菌，故必須謹(jǐn)慎解讀培養(yǎng)結(jié)果，尤其是已經(jīng)啟動(dòng)了抗生素治療的情況下。無論培養(yǎng)結(jié)果如何，咳出惡臭痰提示厭氧菌感染，若是誤吸相關(guān)肺膿腫，大多應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性治療。
盡管進(jìn)行了呼吸道樣本培養(yǎng)，但仍有高達(dá)50%的患者培養(yǎng)結(jié)果為陰性并接受了經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。
由于分枝桿菌性肺空洞可能并發(fā)細(xì)菌性感染導(dǎo)致氣液平面，宜對痰樣本進(jìn)行抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)，尤其是空洞壁較薄或患者有結(jié)核分枝桿菌感染的危險(xiǎn)因素時(shí)。
3.胸部CT
懷疑肺膿腫時(shí)應(yīng)行胸部CT。CT能比胸片更精確地界定解剖結(jié)構(gòu)，并且能識別胸片無法清晰顯示的其他膿腫和胸腔病變，如相關(guān)惡性腫瘤、淋巴結(jié)腫大、肺大皰。
急性肺膿腫的CT表現(xiàn)為包含空洞的實(shí)變區(qū)域。壞死區(qū)域的形狀通常不規(guī)則。急性肺膿腫的空洞壁通常較厚，但可有很大差異，空洞壁隨著膿腫的愈合變薄、變均勻。膿腫內(nèi)常見氣液平面。
CT能區(qū)別實(shí)質(zhì)病變和胸腔積液(如肺炎旁胸腔積液或膿胸)，兩者的處理方法懸殊，CT還能確定造成肺膿腫的原因是囊腫或大皰感染、先天性基礎(chǔ)病變(如肺隔離感染)、氣道阻塞(如腫瘤、吸入異物所致)，還是膈下或胸膜感染。最后，若需行手術(shù)治療，CT有助于決定切除范圍。
外周肺膿腫與膿胸偶爾難以鑒別。膿腫的形狀往往更加不規(guī)則，呈球形和空洞化，而膿胸的邊界更清晰，呈橢圓形和均質(zhì)性，且空洞壁平滑而均勻。膿胸可能使肺門向肺外周走行的血管移位，而膿腫通常不會(huì)。
4.其他檢查
若患者無法咳痰，存在不典型表現(xiàn)(如疑似癌癥、非感染性肉芽腫性疾病)，免疫功能低下，或經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無效，則需要其他檢查。例如，若患者無法咳痰或咳出非惡臭痰，或者因免疫缺陷或基礎(chǔ)肺病使機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)升高時(shí)，應(yīng)快速接受支氣管鏡檢查，因?yàn)樵缙谠\斷機(jī)會(huì)性感染并給予特異性治療是成功治療此類患者的關(guān)鍵。
5.支氣管鏡檢查
纖維支氣管鏡不是常規(guī)檢查，僅用于非侵入性檢測(痰和血培養(yǎng))后無微生物學(xué)診斷、表現(xiàn)不典型、診斷不確定或免疫功能低下的患者。
在支氣管鏡檢查中，醫(yī)生應(yīng)評估肺膿腫區(qū)域的氣道是否有支氣管狹窄、異物和可能導(dǎo)致或類似肺膿腫的疑似惡性腫瘤病灶。受累區(qū)域若有分泌物，可直接抽吸或輕柔沖洗取樣。不過，由于過度抽吸和取樣(包括刷檢、支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管活檢空洞)可導(dǎo)致膿腫內(nèi)容物突然外溢和急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。
樣本應(yīng)行細(xì)胞學(xué)檢查、常規(guī)革蘭染色與培養(yǎng)，并針對諾卡菌屬、放線菌屬、真菌、肺孢子菌屬、分枝桿菌進(jìn)行特殊染色，以及檢測半乳甘露聚糖抗原。若可見氣道病灶，應(yīng)按照常規(guī)操作活檢或刷檢。
使用防污染毛刷取樣并進(jìn)行定量培養(yǎng)可能減少口腔污染的概率、更好地反映病原體生長情況，但這種方法并未廣泛普及、成本高，且致病厭氧菌的檢出率可能仍然很低。
6.經(jīng)胸壁針吸活檢或穿刺活檢
對于少數(shù)經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療無效且支氣管鏡檢查未見異常的患者，可能需要在超聲、透視或CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)胸壁針吸膿腫活檢或膿腫壁穿刺活檢，獲取微生物學(xué)樣本。由于針吸活檢的氣胸風(fēng)險(xiǎn)較高，需仔細(xì)解讀CT掃描影像，以確保疑似膿腫不是感染的肺大皰。若膿腫緊貼胸膜，且穿刺針或?qū)Ч芸赏ㄟ^胸膜增厚的區(qū)域進(jìn)入空洞，則不太可能發(fā)生氣胸和胸膜播散。
7.超聲心動(dòng)圖
對于多發(fā)性肺膿腫患者，可使用經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖評估右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。如果經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖未見異常但仍高度懷疑心內(nèi)膜炎，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。
8.胸膜腔穿刺術(shù)
若胸片查見胸腔積液，可通過胸膜腔穿刺術(shù)取樣進(jìn)行微生物學(xué)檢測并排除膿胸(液體外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化檢查、pH值)。
9.經(jīng)氣管吸引
曾很常用，但出于安全考量現(xiàn)已不再使用。
六、診斷
根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)(最常見一個(gè)或多個(gè)空洞伴氣液平面)、支持性臨床特征和微生物學(xué)檢測，以及抗生素治療的效果，可以臨床診斷肺膿腫。醫(yī)生應(yīng)了解，很多病例(約一半)的樣本中沒有分離出病原體。
對于沒有明顯易感因素的肺膿腫患者，宜接受診斷后檢查以評估吞咽困難、意識改變發(fā)作、潛在的支氣管擴(kuò)張癥或免疫缺陷。
七、鑒別診斷
肺膿腫鑒別診斷中需重點(diǎn)考慮造成肺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)含液體或氣液團(tuán)塊的其他原因，如肺癌、GPA、感染的肺囊腫或大皰、包蟲囊腫、真菌性或分枝桿菌性空洞的繼發(fā)感染。此外，伴氣液平面的膿胸在常規(guī)胸片上可類似于肺膿腫。雖然在成人中較少見，但葉內(nèi)型肺隔離癥可產(chǎn)生膿腫。
1.惡性腫瘤：原發(fā)性肺癌或轉(zhuǎn)移癌可能表現(xiàn)為類似肺膿腫的空洞化病灶，或者空洞化病灶繼發(fā)感染。支氣管內(nèi)癌還可造成阻塞性肺膿腫。不伴周圍實(shí)變的孤立性厚壁空洞(洞壁直徑大于15mm)應(yīng)考慮肺癌。如果患者沒有提示感染的全身性表現(xiàn)(發(fā)熱、咳痰、白細(xì)胞增多)或啟動(dòng)抗生素治療后無改善，需進(jìn)行診斷性細(xì)胞學(xué)檢查和/或活檢。但應(yīng)注意，支氣管內(nèi)腫瘤可導(dǎo)致阻塞性肺炎及肺膿腫，故惡性腫瘤和感染可能同時(shí)存在。
2.非感染性肉芽腫性疾病：數(shù)種非感染性肉芽腫性和炎癥性疾病可形成空洞化肺結(jié)節(jié)，如GPA、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)性矽肺、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。
3.伴或不伴細(xì)菌繼發(fā)感染的結(jié)核病：肺部結(jié)核分枝桿菌再激活表現(xiàn)為薄壁空洞或斑片狀氣腔影背景中的空洞。由于出血或細(xì)菌繼發(fā)感染，多達(dá)20%的病例中空洞伴有氣液平面。
4.慢性肺曲霉菌病：慢性空洞性曲霉菌病可能表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)月的體重減輕、咳痰、不同程度的咯血、呼吸急促，有時(shí)可見發(fā)熱?？斩纯赡馨婢?、碎屑或液體，空洞壁往往較薄。超過90%的患者曲霉菌抗體(沉淀素)水平升高。
5.包蟲囊腫：若患者有棘球蚴流行地區(qū)的旅居史，CT檢查可識別單發(fā)或多房性囊腫，可能表現(xiàn)為空氣新月征、生發(fā)層膜漂浮于包囊液中(水上浮蓮征)，或?yàn)榭漳夷[。約20%的肺囊腫患者也有肝囊腫，這有助于鑒別。外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多不常見，血清學(xué)檢查的作用各異。
6.伴氣液平面的膿胸：有時(shí)通過胸片難以確定氣液平面位于胸膜腔還是位于肺實(shí)質(zhì)。膿胸可能伴有胸痛，但緊鄰胸膜的肺膿腫也可造成胸痛。胸部CT是進(jìn)行鑒別和指導(dǎo)治療的首選檢查。膿腫的形狀往往更加不規(guī)則，呈球形和空洞化，而膿胸的邊界更清晰，呈橢圓形和均質(zhì)性，且空洞壁平滑而均勻。膿胸可能使肺門向肺外周走行的血管移位，而膿腫通常不會(huì)。膿胸需通過胸管引流。
7.肺隔離感染–感染是葉內(nèi)型肺隔離癥的明確并發(fā)癥，可能形成膿腫。診斷肺隔離癥很重要，因?yàn)楦綦x感染容易復(fù)發(fā)，通常需要手術(shù)切除。
八、治療
肺膿腫的治療包括迅速啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗生素方案，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案，以及較長的療程。該方法可成功治療大多數(shù)患者，但有約10%的病例需要引流操作或手術(shù)切除。
體位引流和胸部叩擊(胸部理療)的作用尚不明確。因其有助于支氣管內(nèi)引流，故有人使用。不過，尚未證實(shí)該方法的有效性，而且已有支氣管內(nèi)膿腫破裂致死的病例報(bào)道。我們僅將胸部理療謹(jǐn)慎用于常規(guī)接受支氣管衛(wèi)生處理的囊性纖維化及非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者。
1.初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療
肺膿腫患者應(yīng)迅速開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療以降低膿腫破入氣道/胸膜腔或累及局部結(jié)構(gòu)(如血管)的風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和療效調(diào)整初始治療方案。應(yīng)注意，厭氧菌很難培養(yǎng)，也很少進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。
對于疑似誤吸所致肺膿腫的患者，經(jīng)驗(yàn)性靜脈用抗生素方案應(yīng)穿透肺實(shí)質(zhì)并覆蓋嚴(yán)格厭氧菌和微需氧鏈球菌。
對于大多數(shù)患者，可以選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑(如氨芐西林-舒巴坦，靜脈給藥，一次3g，每6小時(shí)1次)，或者碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南)。該選擇的依據(jù)是體外研究數(shù)據(jù)、我們的經(jīng)驗(yàn)以及不斷增加的厭氧菌青霉素耐藥率，厭氧菌包括棲瘤胃擬桿菌、變黑普氏菌、纖細(xì)擬桿菌、解脲擬桿菌、梭桿菌等。
對于青霉素過敏的患者，可以選擇克林霉素(一次600mg、靜脈給藥、每8小時(shí)1次，隨后一次300mg、口服、一日4次)、莫西沙星(口服400mg/d)，或者左氧氟沙星(口服750mg/d)+甲硝唑(口服、一次500mg、一日3次)聯(lián)合方案。若克林霉素單藥治療無效，則加用喹諾酮類或頭孢菌素類藥物以覆蓋革蘭陰性菌。
2.調(diào)整抗生素方案
一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，可調(diào)整經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療以覆蓋檢出的病原體，但上述經(jīng)驗(yàn)性治療方案仍適用于大多數(shù)誤吸相關(guān)的厭氧菌和鏈球菌混合感染肺膿腫患者。若檢出了通常不屬于口腔菌群的單一病原體，如肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌，則通常根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為針對該病原體的方案。但是，由于肺部樣本培養(yǎng)厭氧菌較為困難，可額外繼續(xù)給予經(jīng)驗(yàn)性厭氧菌覆蓋，尤其是咳惡臭痰的疑似誤吸所致肺膿腫患者。
對于疑似甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌(MSSA)，首選藥物是頭孢唑林(一次2g、靜脈給藥、每8小時(shí)1次)、萘夫西林(一次2g、靜脈給藥、每4小時(shí)1次)或苯唑西林(一次2g、靜脈給藥、每4小時(shí)1次)。
對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，可以選擇利奈唑胺(一次600mg、靜脈給藥、每12小時(shí)1次)或萬古霉素。其他選擇包括頭孢洛林、復(fù)方磺胺甲噁唑和泰拉萬星。頭孢洛林在體外幾乎能殺滅所有MRSA菌株，但因相關(guān)經(jīng)驗(yàn)太有限，美國FDA尚未批準(zhǔn)將其用于MRSA肺炎。達(dá)托霉素在肺部的活性不充分，不應(yīng)用于肺部感染。
3.抗生素療程
一旦患者退熱且臨床狀況穩(wěn)定，我們一般將靜脈用藥改為口服藥物。對于一些患者此過程只需數(shù)日，而另一些患者可能需要1-3周。選用哪種口服方案取決于檢出或懷疑的致感染病原體。厭氧菌和鏈球菌混合感染的患者可選用阿莫西林克拉維酸，但具體選擇應(yīng)根據(jù)檢出的病原體和藥敏試驗(yàn)結(jié)果。
尚未明確最佳總療程(靜脈給藥及口服)，報(bào)道的時(shí)長從21日至48日不等。有些專家將3周作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程，也有專家根據(jù)療效來決定療程。我們會(huì)連續(xù)應(yīng)用抗生素治療直至胸部影像學(xué)檢查(優(yōu)選CT)示病灶消失或僅殘留穩(wěn)定的小病灶。這通常需要治療數(shù)周，大多數(shù)時(shí)候采用門診口服方案即可實(shí)現(xiàn)。
4.療效
大部分患者臨床隨訪即可，但若新發(fā)或復(fù)發(fā)發(fā)熱、胸痛、咯血、呼吸困難，或者治療后未改善，最好復(fù)行影像學(xué)檢查。
誤吸相關(guān)肺膿腫患者通常在開始抗生素治療3-4日內(nèi)出現(xiàn)臨床改善，表現(xiàn)為發(fā)熱減輕和白細(xì)胞增多緩解；預(yù)計(jì)會(huì)在7-10日內(nèi)退熱。惡臭痰消失可能需要更長時(shí)間。
發(fā)熱持續(xù)超過1-2周可能表明起效延遲，此類患者應(yīng)接受進(jìn)一步診斷性檢查，以更好地明確基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)和感染的微生物學(xué)；通常會(huì)再次進(jìn)行胸部CT以評估膿腫的進(jìn)展，有無并發(fā)癥(如膿胸或新發(fā)膿腫)，或初次CT掃描時(shí)可能遺漏的基礎(chǔ)病因。此外，通常需要經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行呼吸道取樣。
起效延遲時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮：
妨礙治療起效的相關(guān)疾病，如異物或腫瘤引起的阻塞，或者肺隔離癥。
誤診致病微生物，導(dǎo)致真正的致感染細(xì)菌、分枝桿菌或真菌未得到治療。
抗生素選擇適當(dāng)?shù)珒?nèi)科治療仍失敗，可能需要引流來輔助康復(fù)。這種情況更常見于空洞較大的患者，但目前并沒有提示干預(yù)的明確尺寸臨界值；而且據(jù)報(bào)道，引流對一些抗生素治療無效的較小膿腫也有效。
空洞性肺部疾病的其他非細(xì)菌性病因，如導(dǎo)致空洞的腫瘤、血管炎。類似于膿腫的疾病，如感染的肺囊腫或膿胸。持續(xù)性發(fā)熱的其他原因，如藥物熱或艱難梭菌相關(guān)結(jié)腸炎。
給予適當(dāng)抗生素治療7-10日仍未改善的患者可能需要引流操作或手術(shù)治療。
5.抗生素治療無效
大多數(shù)肺膿腫經(jīng)長療程的抗生素治療有效，但仍有少數(shù)患者(約10%)經(jīng)抗生素治療無效，需要引流操作或手術(shù)治療。
6.引流針或?qū)Ч芤?/span>
如果給予根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整的抗生素方案治療7-10日仍無改善，經(jīng)胸壁或經(jīng)支氣管導(dǎo)管引流膿腫通常可實(shí)現(xiàn)臨床緩解。優(yōu)選經(jīng)皮穿刺引流，因其臨床經(jīng)驗(yàn)比支氣管鏡引流更豐富?；颊邞?yīng)繼續(xù)接受全身性抗生素治療，直至膿腔關(guān)閉或變得小而穩(wěn)定。引流導(dǎo)管通常需放置3日-3周，且患者一般繼續(xù)接受全身性抗生素治療。
經(jīng)胸壁(經(jīng)皮)導(dǎo)管引流：可在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行，使用CT、超聲或透視，具體取決于可用的設(shè)備。當(dāng)膿腫緊貼或靠近胸壁時(shí)通常優(yōu)選經(jīng)胸壁路徑。引流導(dǎo)管通常需留置3日-3周，但若發(fā)生移位或堵塞則需更換?；颊咭话憷^續(xù)全身性抗生素治療。經(jīng)胸壁引流操作有較小的胸膜腔感染風(fēng)險(xiǎn)，還有造成出血和氣胸的較小風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)支氣管鏡導(dǎo)管引流：位置更靠近中心的病灶或未緊貼胸膜的膿腫優(yōu)選支氣管鏡路徑，可使用超聲引導(dǎo)下支氣管鏡定位。操作時(shí)在經(jīng)支氣管鏡直視下將豬尾導(dǎo)管經(jīng)鼻置入膿腔，留置導(dǎo)管至腔內(nèi)液體完全引流。有些病例需每日用無菌生理鹽水和適當(dāng)?shù)目股?如慶大霉素或抗真菌劑)沖洗膿腔。
感染性物質(zhì)外溢至其他肺結(jié)構(gòu)是支氣管鏡引流的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)之一。腔內(nèi)纖溶療法可能導(dǎo)致支氣管胸膜瘺，故不推薦使用。該方法并未普及，只有具有肺部介入治療專業(yè)技術(shù)的醫(yī)療中心才能提供。不放置導(dǎo)管的支氣管鏡引流幾乎無用，而且可導(dǎo)致膿腫內(nèi)容物外溢至其他氣道。
治療支氣管阻塞：對于支氣管狹窄或腫瘤所致的阻塞性肺膿腫，應(yīng)側(cè)重解除阻塞或可能治愈的手術(shù)切除腫瘤(通常是肺葉切除術(shù))。纖維或硬質(zhì)支氣管鏡通常能移除異物。對于支氣管狹窄或腫瘤患者，在進(jìn)行確定性治療之前，也可行支氣管球囊擴(kuò)張術(shù)并放置支架?？v隔病變(如動(dòng)脈瘤或淋巴結(jié)腫大)所致阻塞需個(gè)體化評估和治療。
7.手術(shù)干預(yù)
對于抗生素治療后臨床或影像學(xué)無改善(無論有無導(dǎo)管引流)或治療中出現(xiàn)并發(fā)癥(如大量出血、支氣管胸膜瘺)的患者，極少情況下可能需要手術(shù)治療。
一些因素可能導(dǎo)致治療無效或起效慢：支氣管阻塞、巨大肺膿腫、有耐藥微生物(如銅綠假單胞菌)感染的肺膿腫。
此類病例通常采用的術(shù)式為肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)，但肺外周的小膿腫可采用肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)。首選電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)，應(yīng)注意去除所有感染性物質(zhì)以避免殘端感染和由此所致的支氣管胸膜瘺。
手術(shù)死亡率高達(dá)15%-20%，但除了手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)，高死亡率很可能反映了接受肺部手術(shù)的患者的肺膿腫及基礎(chǔ)疾病較嚴(yán)重。
九、結(jié)局
原發(fā)性肺膿腫(約占60%)通常為誤吸所致，包括飲酒或注射吸毒者，此類患者經(jīng)抗生素治療的效果一般較好，治愈率達(dá)90%-95%。需要手術(shù)治療、免疫功能低下、有惡性腫瘤或不可逆支氣管阻塞的患者死亡率較高。宿主的伴隨疾病是決定肺膿腫結(jié)局的重要因素。
一項(xiàng)研究納入了252例誤吸相關(guān)肺膿腫患者，200例經(jīng)抗生素治療成功，主要藥物包括青霉素和克林霉素。6例患者接受了膿腫引流，24例接受了膿胸引流，22例接受了肺部切除術(shù)，10例患者死亡。
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