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椎動(dòng)脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）是中青年人后循環(huán)腦卒中的常見原因，患者常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、后循環(huán)缺血和一些局部癥狀（如頭、頸部痛）^[1,2]。一直以來，血管造影被認(rèn)為是診斷椎動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，且不能評(píng)價(jià)動(dòng)脈管壁的情況^[3]；同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用高，還有動(dòng)脈穿孔導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)^[4,5]。MR受空間分辨率的影響，對(duì)細(xì)小椎動(dòng)脈顯示差^[6]，同時(shí)動(dòng)脈周圍脂肪及靜脈叢流入增強(qiáng)效應(yīng)會(huì)導(dǎo)致椎動(dòng)脈高信號(hào)^[3]，因此診斷椎動(dòng)脈夾層并沒有優(yōu)勢(shì)。隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CTA已廣泛應(yīng)用于頭頸部血管疾病的診斷。筆者通過對(duì)30例椎動(dòng)脈夾層患者雙源CT（dual-source computed tomography，DSCT）血管成像（computed tomography angiography，CTA）和DSA的對(duì)照分析，探討DSCT血管成像對(duì)VAD的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2009至2015年臨床資料、CTA和DSA檢查結(jié)果齊全的30例VAD患者資料。女9例、男21例；年齡17~72歲，平均（48±14）歲。發(fā)病時(shí)間0.5~40.0 d，中位時(shí)間3.0 d。7例有曲頸及頸部扭轉(zhuǎn)病史，23例無明顯誘因。11例患有高血壓，其中2例合并糖尿病、3例合并高血脂?；颊咧饕R床表現(xiàn)為頭暈、枕部疼痛，其中13例伴有肢體無力，3例伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。所有患者均入院后1 d內(nèi)完成CTA檢查，10例行顱腦動(dòng)脈CTA，20例行顱腦+頸部動(dòng)脈CTA。DSA檢查在3 d內(nèi)完成。患者中19例同時(shí)完成MRI檢查，4例未見異常，15例表現(xiàn)為腦梗死（部位包括延髓、橋腦及小腦半球）。

二、CTA檢查

采用德國Siemens公司Somatom Definition雙源CT。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200~300 mAs，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，準(zhǔn)直32×2×0.6 mm，層厚0.6 mm，重建間隔0.4 mm，螺距1.4，矩陣515×512；掃描范圍自主動(dòng)脈弓到顱頂，正位及側(cè)位2次定位。采用對(duì)比劑示蹤技術(shù)，將監(jiān)測(cè)層面定位于頸中部，ROI置于解剖組織外，當(dāng)頸動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)對(duì)比劑時(shí)進(jìn)行手動(dòng)觸發(fā)掃描。對(duì)比劑總量50~60 ml，流率4~5 ml/s，采用非離子型對(duì)比劑碘普胺（含碘370 mg/ml，拜耳）。平掃與增強(qiáng)掃描參數(shù)相同，將2次所得數(shù)據(jù)于SyngoWorkplace工作站Nero DSA軟件進(jìn)行減影后處理。

三、DSA檢查方法

采用Siemens公司的Artis Zee Ceiling全數(shù)字化通用平板血管造影系統(tǒng)?；颊呷∑脚P位，選擇右側(cè)腹股溝區(qū)股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)腹股溝韌帶下1~2 cm處為穿刺點(diǎn)，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈置入5 F動(dòng)脈鞘管，鞘管內(nèi)分別置5 F豬尾巴導(dǎo)管和單彎造影導(dǎo)管（Cordis Corporation），行主動(dòng)脈弓和全腦血管造影。

四、圖像處理及分析

應(yīng)用Nero DSA軟件進(jìn)行數(shù)字剪影，將獲得的剪影圖像進(jìn)行VR、MIP重組，顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及腦動(dòng)脈，對(duì)可疑病變血管進(jìn)行CPR重組。所有圖像均由2名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，行相關(guān)后處理并作出診斷，意見不一致時(shí)協(xié)商取得一致意見，將診斷結(jié)果與DSA結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。椎動(dòng)脈分段^[7]：V1段：椎動(dòng)脈起始部至頸6橫突孔；V2段：頸6~2橫突孔走行，V3段：寰椎區(qū)；V4段：顱內(nèi)段。根據(jù)內(nèi)膜撕裂的深度^[8]，病灶形態(tài)分為4種類型：動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張無狹窄（夾層動(dòng)脈瘤）、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張伴狹窄（珠線征、串珠征）、單純狹窄無擴(kuò)張（線樣征）和內(nèi)膜片（雙腔征）。

五、輻射劑量計(jì)算

記錄平掃及增強(qiáng)掃描時(shí)由機(jī)器自動(dòng)計(jì)算得到的加權(quán)CT劑量指數(shù)（volume CT dose index，CTDIvol）和劑量長度乘積（dose length product, DLP），并計(jì)算有效劑量（effective dose，ED）。顱腦K值取0.0023 mSv·mGy^-1·cm^-1，顱腦+頸部K值取0.003 1 mSv·mGy^-1·cm^-1[9,10]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，以DSA結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算CTA診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率，CTA和DSA診斷的一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值0.61~0.80表示一致性好；0.41~0.60表示一致性中等；0.21~0.40表示一致性差。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié)果

DSA顯示所有患者共60支椎動(dòng)脈，其中32支椎動(dòng)脈發(fā)生VAD，左側(cè)15支，右側(cè)17支。2例患者雙側(cè)發(fā)病，均為男性。2支位于V2段，2支位于V3段，28支位于V4段。V4段夾層中瘤樣擴(kuò)張病變16支（珠線征4支，串珠征12支），動(dòng)脈瘤8支，線樣征4支。

VAD的影像表現(xiàn)見表1。其中，（1）夾層動(dòng)脈瘤（圖1，圖2）：CTA和DSA均發(fā)現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張的管腔。其中1支病灶邊緣可見內(nèi)膜片。（2）串珠征（圖3，圖4）：除1支CT顯示線樣征而DSA顯示串珠征外，其余CTA與DSA在顯示病變和明確位置上均一致。（3）珠線征（圖5、圖6、圖7、圖8）：除1支CT顯示線樣征而DSA顯示珠線征外，其余CTA與DSA在顯示病變和明確位置上均一致。（4）線樣征（圖9，圖10）：DSA表現(xiàn)為管腔線樣狹窄，在明確的病變中，除1支病變CTA診斷血栓形成所致管腔閉塞，其余4支病變CTA均能明確顯示。CTA除顯示管腔線樣狹窄外，還顯示病變處管壁增厚，管徑增寬。（5）雙腔征（圖11，圖12）：CTA與DSA均能較好地顯示病變的范圍及內(nèi)膜片影。所有病變中，2支病變?cè)龊竦墓鼙诔噬愿呙芏取?/span>

圖1，2 女，49歲，左側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層。CPR（圖1）顯示左側(cè)椎動(dòng)脈V4段梭形夾層動(dòng)脈瘤，近端可見內(nèi)膜片影；DSA（圖2）顯示管腔梭形擴(kuò)張，近端內(nèi)膜片清晰

圖3，4 女，64歲，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層。VR（圖3）顯示病變區(qū)管腔呈狹窄-擴(kuò)張-再狹窄改變，DSA（圖4）顯示病變呈'串珠征'

圖5~8 男，27歲，左側(cè)椎動(dòng)脈V2段夾層。CT平掃橫斷面（圖5）顯示增厚的管壁呈稍高密度（↑），與平掃同層面CTA（圖6）顯示管腔狹窄（↑）；CPR（圖7）顯示V2段壁間血腫，DSA（圖8）顯示近端擴(kuò)張，內(nèi)見內(nèi)膜片（↑），遠(yuǎn)段狹窄呈'珠線征'

圖9，10 女，45歲，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層。CPR（圖9）顯示病變區(qū)域動(dòng)脈管壁增厚，管徑較鄰近正常血管稍增粗，管腔狹窄。DSA（圖10）顯示管腔明顯呈細(xì)線狀狹窄呈'線樣征'

圖11，12 女，53歲，左側(cè)椎動(dòng)脈V2段夾層。CPR（圖11）及DSA（圖12）均顯示病變血管管腔內(nèi)內(nèi)膜片呈'雙腔征'

CTA診斷VAD的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為96.8%（31/32）、100%（28/28）和98.3%（59/60）（表2），與DSA一致性好（Kappa值為0.967，P0.01）。顱腦CTA輻射劑量為（1.70±0.20）mSv，顱腦+頸部CTA輻射劑量為（6.04±0.48）mSv。

討論

一、VAD的病理生理及臨床特征

VAD被認(rèn)為是繼發(fā)于內(nèi)膜撕裂，血流通過撕裂的內(nèi)膜破口進(jìn)入血管壁，聚集于內(nèi)膜下形成壁間血腫，導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，若聚集于外膜下則形成動(dòng)脈管壁的瘤樣擴(kuò)張^[11]。也有另一假說，壁間血腫的形成來源于血管壁中層滋養(yǎng)血管破裂所致，但有文獻(xiàn)指出^[12]，在顱內(nèi)椎動(dòng)脈（V4段）管壁中滋養(yǎng)血管分布并不均勻，部分位于外膜下，故壁間血腫是否由中層滋養(yǎng)血管破裂所致并不明確。VAD的發(fā)生可能與肌纖維結(jié)構(gòu)不良、結(jié)締組織病有關(guān)，高血壓、糖尿病及高脂血癥也是其高危因素^[13]。本組患者中7例發(fā)病前存在頸部扭轉(zhuǎn)或伸拉史，這可能是一個(gè)具有特征性的誘因，與Campos-Herrera等^[14]的報(bào)道相符。VAD典型的首發(fā)臨床表現(xiàn)是枕部、后頸部疼痛，通常位于患病的一側(cè)，疼痛常突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)，隨后常伴有后循環(huán)缺血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為眩暈、惡心、步態(tài)不穩(wěn)等^[15]。本組患者中，13例具有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但蛛網(wǎng)膜下腔出血僅2例，可能與就診距離發(fā)病時(shí)間短有關(guān)。

二、VAD的影像特征

VAD的CTA表現(xiàn)與病變累及的范圍有關(guān)。病變管腔內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)膜片，形成典型的雙腔征很少見^[16]，在本組病例中僅1例出現(xiàn)此征象。'線樣征'主要是由壁間血腫引起管腔狹窄所致，在DSA上表現(xiàn)為血管腔細(xì)線樣狹窄。CTA不但能顯示管腔'線樣'狹窄，更能觀察到管壁增厚的情況。急性期的壁間血腫CT表現(xiàn)為稍高密度，這是具有確診意義的特征性征象^[3]。但本組病例中僅2例有此征象，筆者認(rèn)為主要原因有：（1）就診時(shí)已不處于血腫急性期。（2）由于掃描螺距大（螺距1.4）、口腔假牙偽影、顱底束硬化偽影干擾導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳。當(dāng)血流進(jìn)入血管外膜下則形成瘤樣擴(kuò)張，若伴有壁間血腫則形成兩種征象：①串珠征：擴(kuò)張位于壁間血腫中部，形成狹窄-擴(kuò)張-狹窄的影像表現(xiàn)。②珠線征：擴(kuò)張位于壁間血腫的起始部，形成擴(kuò)張-狹窄的影像表現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道^[17]椎動(dòng)脈V4段是夾層瘤樣擴(kuò)張最好發(fā)的部位。因?yàn)檫@段血管壁彈性內(nèi)膜厚，外膜較薄，同時(shí)中層彈性纖維較少，一旦內(nèi)膜損傷，高速的血流很容易通過中層進(jìn)入外膜下形成動(dòng)脈瘤。本組病例中，管腔瘤樣擴(kuò)張病變約占V4段夾層的57.1%（16/28），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。若管腔擴(kuò)張不伴有壁間血腫形成，則形成夾層動(dòng)脈瘤。本組8例病變?nèi)课挥赩4段，臨床上需要與動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈瘤相鑒別。夾層動(dòng)脈瘤發(fā)病較年輕，其他動(dòng)脈沒有粥樣硬化或程度輕，臨床上首發(fā)癥狀往往是枕部或后頸部疼痛。在動(dòng)脈瘤的邊緣如能發(fā)現(xiàn)被掀起的內(nèi)膜片，則具有確診意義。

三、VAD的CTA診斷與鑒別診斷

從本組病例可以看出，V4段是椎動(dòng)脈夾層的好發(fā)部位。串珠征或珠線征（狹窄并擴(kuò)張）是椎動(dòng)脈夾層常見的影像征象，CTA和DSA均能較好的顯示。線樣征是椎動(dòng)脈夾層診斷的一個(gè)難點(diǎn)。本組病例中，有2支CTA顯示線樣征，DSA過程中形成串珠征和珠線征；1支DSA顯示線樣征，而CTA誤診為血栓形成。筆者認(rèn)為主要原因在于CTA為靜脈注射，動(dòng)脈管腔內(nèi)對(duì)比劑流體壓力低，不容易通過破口進(jìn)入血管壁。如狹窄嚴(yán)重，也不易顯示線樣征，容易誤診為動(dòng)脈栓塞或血栓形成。DSA直接動(dòng)脈成像，管腔內(nèi)流體壓力高，狹窄范圍、程度顯示清晰，同時(shí)對(duì)比劑容易通過內(nèi)膜破口進(jìn)入血管壁內(nèi)，導(dǎo)致管腔擴(kuò)張而形成串珠征或者珠線征。但DSA無法顯示血管壁，如果僅僅表現(xiàn)線樣狹窄征象，并不能完全把動(dòng)脈夾層與其他病變（如動(dòng)脈粥樣硬化）區(qū)別開來，如診斷VAD仍需結(jié)合臨床癥狀^[14,18]。線樣征的病理基礎(chǔ)是壁間血腫形成，它不但引起管腔狹窄，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致血管徑增粗，而管壁增厚程度與管腔狹窄程度并不成比例（管壁增厚>管腔狹窄），這一點(diǎn)與動(dòng)脈粥樣硬化主要引起管腔狹窄而管徑無明顯增寬明顯不同。急性期的壁間血腫CT表現(xiàn)為稍高密度，雖然出現(xiàn)率低，但具有確診意義，應(yīng)該在CT平掃原始橫斷圖像中，結(jié)合MPR仔細(xì)觀察。臨床上以嚴(yán)重、持續(xù)的枕部、后頸部疼痛為特征，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相對(duì)較輕微也是一個(gè)重要提示。其他臨床鑒別診斷包括纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、大動(dòng)脈炎等。

雙源CTA能清楚顯示VAD多種病理改變。相比DSA，雙源CTA無創(chuàng)、快速、操作簡單，能為臨床治療提供可靠、較全面的影像學(xué)信息，可作為診斷VAD首選的影像檢查技術(shù)。本研究屬回顧性分析，采用常規(guī)剪影方式成像，相比一次CTA成像，多一次平掃導(dǎo)致輻射劑量增加。目前雙源CT應(yīng)用雙能量成像技術(shù)來降低輻射劑量，但有文獻(xiàn)指出椎動(dòng)脈顯示不佳^[19]。應(yīng)用更多降低輻射劑量成像新技術(shù)，有待今后進(jìn)一步研究。