杜智慧 杜忠林 王淑敏 王金銳
男性乳腺疾病不像女性那樣常見(jiàn)，但是也要引起我們關(guān)注，因?yàn)槟行匀橄僖灿卸喾N良性和惡性疾病。男性乳腺發(fā)育癥是最常見(jiàn)的疾病，但是新發(fā)乳腺癌中1%為男性。因此，我們有責(zé)任去認(rèn)真檢查男性乳腺并鑒別病變良惡性。
1、男性乳腺解剖MALE BREAST ANATOMY
男性和女性乳腺組織發(fā)育在出生至青春期通常無(wú)差別，但是青春期后出現(xiàn)不同。男性乳腺組織包括皮膚、皮下脂肪、未發(fā)育的導(dǎo)管、基質(zhì)、腺體、神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和淋巴管道，但是脂肪占主要成份（圖1），無(wú)Cooper韌帶。乳腺上至第二肋骨，下至第六肋骨，胸骨外側(cè)，腋中線內(nèi)側(cè)。終末小葉單位男性通常不發(fā)育。鉬鈀上男性乳腺為均質(zhì)透X線，僅可見(jiàn)乳暈下方少量結(jié)締組織（圖2）。超聲上顯示乳大肌前方脂肪小葉（圖2）。
圖1：正常男性乳腺解剖示意圖
圖2：正常男性乳腺。左邊為鉬鈀斜位片，右邊為超聲圖像，顯示胸大肌前方等回聲脂肪小葉。
2、良性病變BENIGN DISEASES
男性乳腺發(fā)育癥GYNECOMASTIA
男性乳腺發(fā)育癥是最常見(jiàn)的男性乳腺疾病。它是由男性乳房的導(dǎo)管和基質(zhì)成分在激素刺激下的非腫瘤性增生引起(圖3)。它通常位于乳暈下，在一半雙側(cè)患者中表現(xiàn)為典型的不對(duì)稱。多見(jiàn)天青春期和50歲左右男性?；颊咄ǔＲ钥捎|及腫塊或局灶性乳房壓痛就診(圖4)。生理男性乳房發(fā)育可發(fā)生3個(gè)階段:母體雌激素繼發(fā)的新生兒期、促性腺激素增加的青春期和睪丸激素水平較低的老年期。肥胖、肝硬化、慢性腎功能衰竭、睪丸腫瘤、Klinefelter綜合征、大麻和合成代謝類固醇都是危險(xiǎn)因素(圖5)。
圖3：男性乳腺發(fā)育癥。顯微照片(放大40倍;H-E染色)顯示導(dǎo)管上皮和導(dǎo)管周圍間質(zhì)纖維化。
圖4：照片顯示一名年輕男子左側(cè)乳腺腫大。
圖5：男性乳腺發(fā)育癥的病因
男性乳腺發(fā)育癥有三種影像學(xué)表現(xiàn)：結(jié)節(jié)狀、樹(shù)突狀和彌漫型。反映了潛在的不同病理變化。
結(jié)節(jié)狀：
相當(dāng)于乳腺早期發(fā)育階段，多見(jiàn)于癥狀持續(xù)時(shí)間少于1年的患者，乳腺鉬靶表現(xiàn)為乳頭下方的致密陰影，與周圍脂肪組織逐漸融合（圖6），組織病理學(xué)表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)上皮增生與間質(zhì)水腫。超聲檢查表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)（圖6），呈盤(pán)狀或扇形，有時(shí)血供豐富。如果刺激因素消除，這一階段是可逆的。
圖6：結(jié)節(jié)狀男性乳腺發(fā)育癥。25歲男性，乳暈后方可觸及包塊就診。左側(cè)鉬鈀顯示乳暈后致密結(jié)節(jié)。右邊超聲圖像顯示乳暈后橢圓形低回聲結(jié)節(jié)，與周圍的脂肪分界較清楚。
樹(shù)突狀：
相當(dāng)于乳腺發(fā)育靜止期，多見(jiàn)于癥狀持續(xù)時(shí)間大于1年的患者，乳腺鉬靶及超聲可見(jiàn)乳暈下方手指樣致密影突起，呈放射狀伸入到乳暈后方的乳腺組織（圖7）。組織病理學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化和導(dǎo)管擴(kuò)張。
圖7：樹(shù)突狀男性乳腺發(fā)育癥。74歲男性，雙側(cè)乳腺乳可觸及包塊就診。左側(cè)鉬鈀顯示乳暈后方三角形樣致密結(jié)節(jié)。右邊超聲圖像顯示乳暈后方樹(shù)突狀低回聲。
彌漫型：
與長(zhǎng)期外源性雌激素刺激有關(guān)。組織病理學(xué)表現(xiàn)為上皮增生性改變，有時(shí)有乳腺小葉形成。影像學(xué)表現(xiàn)為為結(jié)節(jié)狀或樹(shù)突狀的男性乳房發(fā)育，類似于女性不均質(zhì)致密型乳腺（圖8）。
圖8：彌漫性男性乳腺發(fā)育癥，25歲男性。左側(cè)鉬鈀顯示乳暈后方均質(zhì)致密組織。右邊超聲圖像顯示乳暈后方低回聲結(jié)節(jié)及不均質(zhì)組織，與女性乳腺相似。
孤立的男性乳腺發(fā)育癥不是癌癥的危險(xiǎn)因素，建議盡早診斷，治療包括早期去除外源性藥物，目的是防止乳房纖維化，從而防止不可逆的男性乳房發(fā)育。如果纖維化已經(jīng)存在，考慮到美容原因，建議手術(shù)治療。
假性男性乳腺發(fā)育癥PSEUDOGYNECOMASTIA
假性男乳肥大是男性乳房脂肪組織沉積，無(wú)腺體組織，通常見(jiàn)于超重或肥胖的人，在臨床檢查中表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳腺腫大，而不是腫塊。鉬靶和超聲表現(xiàn)為脂肪組織沉積，而沒(méi)有腫塊或腺體組織（圖9）。
圖9：假性男性乳腺發(fā)育癥。左側(cè)鉬鈀與右側(cè)超聲圖像顯示乳暈后方皮下脂肪堆積，未見(jiàn)腺體及包塊。
脂肪瘤LIPOMA
脂肪瘤是男性乳房最常見(jiàn)的良性腫瘤，由成熟的脂肪細(xì)胞組成。患者常表現(xiàn)為乳頭下方可觸及柔軟、無(wú)痛性包塊。鉬靶表現(xiàn)為可透X線的脂肪密度影，周邊邊界清晰。超聲常表現(xiàn)為一個(gè)橢圓形、邊界清楚的均勻等回聲到低回聲團(tuán)，有一個(gè)清晰的包膜（圖10）。一般不需要手術(shù)切除。
圖10：脂肪瘤。超聲圖像顯示脂肪瘤呈平行、均質(zhì)、等回聲包塊，有纖細(xì)包膜回聲。
其它常見(jiàn)的良性病變包括：表皮包涵囊腫、血腫及膿腫等囊性病變。結(jié)合病史及超聲表現(xiàn)比較容易確診。
3、乳腺惡性病變BREAST MALIGNANCIES
男性乳腺癌發(fā)病率占所有乳腺癌的0.65%，占男性癌癥發(fā)病率＜1%。近年男性乳腺癌的發(fā)病率似乎在增加，男性乳腺癌的平均發(fā)病年齡為67歲，晚期診斷的患者預(yù)后通常比女性乳腺癌差。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則的乳暈下腫塊，位置偏心，乳頭回縮，皮膚潰瘍或增厚。大約25%的病例出現(xiàn)乳頭溢血。危險(xiǎn)因素包括高齡、慢性雌激素增加，BRCA2突變比BRCA1突變更嚴(yán)重、隱睪、睪丸損傷、肝功能障礙和Klinefelter綜合征（風(fēng)險(xiǎn)增加50倍）。通常是單側(cè)，只有不到1%的病例是雙側(cè)的。50%的病例在確診時(shí)已經(jīng)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌INVASIVE DUCTAL CARCINOMA
浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是男性乳癌中最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型（85%），被證實(shí)為“無(wú)特殊類型”。第二最常見(jiàn)的亞型是導(dǎo)管原位癌（5%）。由于男性乳癌的發(fā)病率低，不建議鉬靶篩查，但是當(dāng)男性出現(xiàn)可觸及腫塊時(shí)，建議行鉬靶及超聲檢查。大多數(shù)浸潤(rùn)性癌鉬靶表現(xiàn)為高密度、不規(guī)則的乳暈后腫塊。邊緣有毛刺、分葉或微分葉（圖11）。與女性相比，微鈣化較少，僅發(fā)生在13-30%的病例中。大約35-50%的男性乳腺癌也會(huì)發(fā)生導(dǎo)管原位癌。超聲表現(xiàn)為乳暈下低回聲實(shí)性腫塊，與乳頭呈偏心、形狀不規(guī)則，邊緣呈毛刺或微分葉（圖12）。需要外科手術(shù)治療。
圖11：乳腺癌。82歲男性。(a, b)鉬鈀顯示多發(fā)高密度包塊，有小分葉，邊界不清，無(wú)鈣化。
圖12：乳腺癌。與圖11同一患者。(a)超聲顯示多發(fā)不均質(zhì)低回聲包塊，小分葉，邊界不清。（b）彩色多普勒顯示病變中央和周圍可見(jiàn)高阻動(dòng)脈血流信號(hào)。
乳頭狀癌PAPILLARY CARCINOMA
乳頭狀癌是男性第二位常見(jiàn)的侵襲性癌癥亞型，發(fā)病率男性是女性的兩倍，通常位于乳暈區(qū)域。大多數(shù)男性乳頭狀癌為囊內(nèi)和非侵襲性，鉬靶表現(xiàn)為不規(guī)則、邊界清晰或毛刺狀腫塊，鈣化不常見(jiàn)。超聲檢查中，侵襲性或原位乳頭狀病變常伴有囊腫或?qū)Ч軘U(kuò)張，表現(xiàn)為復(fù)雜的囊腫，伴有實(shí)性和囊性形態(tài)學(xué)特征（圖13）。實(shí)性結(jié)節(jié)或沿囊腫壁乳頭狀突起是乳頭狀癌的特征。良性囊腫通常不會(huì)發(fā)生在男性身上這點(diǎn)很重要，所以男性的乳腺?gòu)?fù)雜囊腫應(yīng)該進(jìn)行活檢。
圖13：乳頭狀癌。59歲男性。(A)鉬靶顯示右乳直徑約3.4cm圓形高密度影。（B）超聲顯示復(fù)雜囊實(shí)性包塊。
淋巴瘤LYMPHOMA
淋巴瘤是乳腺最常見(jiàn)的造血系統(tǒng)疾病，原發(fā)性淋巴瘤是一種罕見(jiàn)的乳腺疾病，男性和女性發(fā)病率相同。通常乳腺鉬靶不能診斷，因?yàn)樵l(fā)性淋巴瘤的表現(xiàn)無(wú)特異性。據(jù)報(bào)道，它的典型表現(xiàn)是一個(gè)邊緣清晰的腫塊，周圍有一個(gè)較薄的透亮?xí)灐３暠憩F(xiàn)低回聲的實(shí)性腫塊，圓形或不規(guī)則，邊緣不規(guī)則或微分葉（圖14）。繼發(fā)性乳房淋巴瘤比原發(fā)型更常見(jiàn)。其中大部分是非霍奇金B細(xì)胞淋巴瘤，占所有乳腺癌病例的0.4-0.7%。多個(gè)乳腺的病變常提示繼發(fā)性乳腺淋巴瘤。雖然影像學(xué)檢查可能提示惡性病變，需要組織病理學(xué)確診。
圖14：乳腺原發(fā)淋巴瘤。48歲男性。線陣高頻探頭顯示邊界清晰，回聲均勻，呈分葉狀的低回聲團(tuán)塊。彩色多普載顯示少許血流信號(hào)。
轉(zhuǎn)移瘤METASTASES
男性乳腺轉(zhuǎn)移瘤非常罕見(jiàn)，男性或女性所有惡性腫瘤患者中占0.5-3%。最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤包括黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤、肺癌、肉瘤、胃癌、腎癌和前列腺癌。這些腫瘤大部分發(fā)生在老年患者。影像學(xué)特征包括多發(fā)或雙側(cè)圓形無(wú)鈣化的多發(fā)或雙側(cè)乳腺圓形邊界清晰的腫塊，無(wú)鈣化，或不規(guī)則分葉狀腫塊，伴或不伴鈣化?；蛘呤莵?lái)源于肺、骨骼或軟組織中的腫瘤的直接侵犯（圖15）。常累及腋窩淋巴結(jié)。
圖15：右側(cè)肺癌直接侵犯轉(zhuǎn)移到右側(cè)乳腺。(a)右側(cè)乳腺下象限可見(jiàn)不規(guī)則不均質(zhì)包塊，邊界不清，累及胸肌和胸壁。胸部CT顯示縱隔窗(b)右肺腫瘤直接侵及胸壁和乳腺;雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和右側(cè)胸腔積液。(c)胸部CT肺窗顯示右側(cè)肺部原發(fā)腫瘤伴多發(fā)雙側(cè)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔積液。
4、診斷流程DIAGNOSTIC WORKUP
根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)有不同的檢查及診斷流程，具體見(jiàn)（圖16）。
圖16：診斷流程
5、全面管理COMPREHENSIVE MANAGEMENT
如果患者需要隨訪或進(jìn)一步檢查，取決于我們對(duì)病變的BI-RADS分類。BI-RADS 1和2不需要任何其他影像學(xué)檢查和隨訪，BI-RADS 3、4和5需要組織病理學(xué)活檢（圖17）。
圖17：全面管理。
結(jié)論Conclusion
大多數(shù)的患者會(huì)因?yàn)橛邪Y狀去做鉬靶或超聲檢查，我們必須認(rèn)識(shí)男性乳腺的解剖及病理生理學(xué)知識(shí)，掌握各種疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，這樣才能進(jìn)行診斷及鑒別診斷。
References
1． Barragan, K. N.(2017). Because men get it too: what we need to know.European Congress ofRadiology 2017.
2． Hu, Z. I., etal. (2016). Intracystic Papillary Carcinoma of the Breast in a Male Patient.,RareTumors 8(1): 6050.
3． Rathod, J.,Taori, K., Disawal, A., Gour, P., Dhakate, S., Mone, R., & Bellam, K. P.(2011). A rare case of male primary breast lymphoma. Journal of breastcancer, 14(4), 333-6.
聯(lián)系客服
