文章來源：中華放射學(xué)雜志,2019,53( 1 ): 9-15
作者：中國食品藥品檢定研究院 中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組
使用人工智能開展肺結(jié)節(jié)檢測是醫(yī)療器械發(fā)展的熱門方向，有助于幫助影像科醫(yī)師快速準確地發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，增強體檢和肺癌篩查在肺癌防治方面的效率和作用。為了促進行業(yè)發(fā)展，保障標注質(zhì)量，中國食品藥品檢定研究院和中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組聯(lián)合研究胸部CT肺結(jié)節(jié)的數(shù)據(jù)標注與質(zhì)量控制方法，用于肺結(jié)節(jié)人工智能產(chǎn)品的檢驗用標準數(shù)據(jù)集的建設(shè)實踐。本文從肺結(jié)節(jié)的標注規(guī)則、標注流程、質(zhì)量控制等各個方面介紹專家組達成的共識，有助于幫助業(yè)內(nèi)形成統(tǒng)一認識，提高數(shù)據(jù)標注的一致性和數(shù)據(jù)集的質(zhì)量，為人工智能的發(fā)展保駕護航。
一、數(shù)據(jù)集適用范圍和定義
根據(jù)我國臨床需求和處于注冊申報階段的產(chǎn)品技術(shù)現(xiàn)狀，數(shù)據(jù)集適用范圍包含體檢、篩查、門診和實驗室等不同場合獲取的人體圖像，使用的設(shè)備、設(shè)置、劑量能夠代表不同地區(qū)及不同條件的實際水平?；谶@些數(shù)據(jù)，AI產(chǎn)品可以實現(xiàn)各種功能，比如對肺結(jié)節(jié)進行檢出、分類和分割[9]；對結(jié)節(jié)直徑進行測量；對結(jié)節(jié)生長速度進行測評；對CT圖像能夠發(fā)現(xiàn)的其他呼吸系統(tǒng)疾病或正常組織的變異給出提示。
數(shù)據(jù)集的圖像特征包括肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)（solid nodules）、肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)[subsolid nodules，包括肺內(nèi)混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodules）或稱部分實性結(jié)節(jié)（part-solid nodules）、肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodules）]、肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)、胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊、胸膜鈣化結(jié)節(jié)[1,2,3,6,7,11,12]。其中肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)屬于肺結(jié)節(jié)，胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊、胸膜鈣化結(jié)節(jié)屬于胸膜病灶[11]。3個基本概念定義如下[13]：（1）結(jié)節(jié)：圓形或類圓形不透光影，邊界清楚，最大直徑不超過3 cm。（2）磨玻璃成分：肺實質(zhì)密度增高，病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣仍能識別者。（3）實性成分：肺實質(zhì)密度增高，病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣不能識別者。根據(jù)上述3個基本概念，數(shù)據(jù)集的6類結(jié)節(jié)的具體定義和示例如下。
1．肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)：
肺實質(zhì)內(nèi)圓形或者類圓形（球體或類球體）邊界清楚的局灶密度增高影，且病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣不能識別，最大徑≤3 cm。本次標記首先在肺窗中主觀判斷結(jié)節(jié)部位，從而將結(jié)節(jié)分為肺內(nèi)結(jié)節(jié)和胸膜結(jié)節(jié)。再根據(jù)肺窗中結(jié)節(jié)是否含有磨玻璃成分，將肺內(nèi)結(jié)節(jié)分為肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)（圖1，圖2）或肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)。
圖1，2 CT肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)（↑）。圖1為肺窗模式（窗位－600 HU，窗寬1 500 HU，后文中出現(xiàn)的肺窗與此相同），圖2為縱隔窗（窗寬50 HU，窗位360 HU，后文中出現(xiàn)的縱隔窗與此相同）
圖3，4 肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)。圖3為肺窗，黃色虛線包夾的區(qū)域可能為肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)，同時黃色虛線指示病灶與胸膜夾角；圖4為縱隔窗，標記者在肺窗中主觀判斷該結(jié)節(jié)起源于肺內(nèi)，將結(jié)節(jié)分類為肺內(nèi)結(jié)節(jié)。再根據(jù)在肺窗中結(jié)節(jié)含有磨玻璃成分，將其分類為肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)。而后參考縱隔窗發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)（↑）在縱隔窗內(nèi)部分顯示，最終分類為肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)
圖5，6 肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)。圖5為肺窗，↑示疑似為肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，其中可見血管結(jié)構(gòu)。圖6為縱隔窗，標記者在肺窗中主觀判斷該結(jié)節(jié)起源于肺內(nèi)，將結(jié)節(jié)歸為肺內(nèi)結(jié)節(jié)。再根據(jù)在肺窗中結(jié)節(jié)含有磨玻璃成分，將其分類為肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)。而后參考縱隔窗結(jié)節(jié)無顯示，最終分類為肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)
圖7，8 肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)（↑）。圖7為肺窗，圖8為縱隔窗
圖9，10 胸膜結(jié)節(jié)（↑）。圖9為肺窗，圖10為縱隔窗
圖11，12 胸膜斑塊（↑）。圖11為肺窗，圖12為縱隔窗
圖13，14 胸膜鈣化結(jié)節(jié)（↑）。圖13為肺窗，圖14為縱隔窗
2．肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)（也稱肺內(nèi)混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)）：
肺實質(zhì)內(nèi)圓形或者類圓形（球體或類球體）邊界清楚的局灶密度增高影，且部分病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣可識別，最大長徑≤3 cm（圖3，圖4）。
3．肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)：
肺實質(zhì)內(nèi)圓形或者類圓形（球體或類球體）邊界清楚的局灶密度增高影，且整個病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣可識別，最大徑≤3 cm（圖5，圖6）。
4．肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)：
肺實質(zhì)內(nèi)圓形或者類圓形（球體或類球體）邊界清楚的完全鈣鹽沉積灶，最大徑≤3 cm，CT值通常達100 HU以上。此處要澄清部分鈣化與鈣化結(jié)節(jié)的區(qū)別：肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)部分鈣化成分，分類為實性結(jié)節(jié)；肺內(nèi)完全鈣化灶，分類為肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)（圖7，圖8）。
5．胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊[11]：
胸膜結(jié)節(jié)為起自胸膜的圓形、類圓形（球體、類球體）或不規(guī)則形的局灶性密度增高影，常與胸膜廣基底相連，最大徑≤3 cm（圖9，圖10）。胸膜斑塊為胸膜局限性、廣基底的不規(guī)則扁平狀突出，表面不規(guī)則。這里應(yīng)注意，胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊內(nèi)含有部分鈣化成分者，分類為胸膜結(jié)節(jié)與胸膜斑塊（圖11，圖12）。
6．胸膜鈣化結(jié)節(jié)：
起自胸膜的圓形或者類圓形（球體或類球體）邊界清楚的完全鈣鹽沉積灶，最大徑≤3 cm，CT值通常達100 HU以上。與胸膜結(jié)節(jié)和胸膜斑塊的主要區(qū)別是，病灶完全鈣化者才可歸類為胸膜鈣化結(jié)節(jié)（圖13，圖14）。
二、數(shù)據(jù)要求
1．倫理批準與患者隱私保護：
肺結(jié)節(jié)CT影像數(shù)據(jù)集使用的數(shù)據(jù)必須是獲得醫(yī)院倫理委員會批準或者豁免的臨床脫敏數(shù)據(jù)，患者的隱私保護應(yīng)當(dāng)滿足法規(guī)的要求。從志愿者、體檢中心、社區(qū)篩查項目、科研項目等其他數(shù)據(jù)收集行為同樣應(yīng)當(dāng)由倫理委員會進行審查和批準，保證數(shù)據(jù)脫敏、患者隱私安全和患者利益。
2．?dāng)?shù)據(jù)質(zhì)量要求：
數(shù)據(jù)集應(yīng)當(dāng)使用標準DICOM格式的原始數(shù)據(jù)，圖像矩陣不低于512×512，有條件的醫(yī)院可使用1 024×1 024。不得進行任何修改、編輯，不得進行有損壓縮。每個病例的圖像應(yīng)當(dāng)保持連續(xù)完整，不得出現(xiàn)缺層、錯層等情況。每個病例的掃描范圍至少從肺尖到肋膈角（包括全肺），不相關(guān)的部位可以刪除（如下頸部或上腹部）。圖像重建視野應(yīng)當(dāng)覆蓋整個胸部橫截面。成像過程應(yīng)當(dāng)符合其他臨床規(guī)范和專家共識要求[1,2,3]，患者吸氣末一次屏氣完成掃描，避免運動偽影、誤操作等。成像過程使用的掃描儀應(yīng)當(dāng)是處于產(chǎn)品有效期內(nèi)、符合質(zhì)控要求的合格設(shè)備。
3．?dāng)?shù)據(jù)多樣性要求：
為保證數(shù)據(jù)集具有充分的臨床代表性，控制偏倚，數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)盡可能覆蓋到更多具有通用性的統(tǒng)計維度并給出統(tǒng)計描述，才能更科學(xué)地對模型效果進行評估。這些維度包括：（1）患者維度：從產(chǎn)品可能的預(yù)期使用人群出發(fā)，建議考慮個體差異，盡量覆蓋不同地理區(qū)域；患者年齡、性別、適應(yīng)證等具體分布應(yīng)參考流行病學(xué)和統(tǒng)計學(xué)要求。（2）場景維度：從產(chǎn)品可能的部署環(huán)境出發(fā)，建議考慮場景差異，如體檢、篩查、門診等不同場所。（3）設(shè)備與配置維度：從成像與原始數(shù)據(jù)采集角度出發(fā)，建議考慮硬件差異，如廠家、硬件配置等因素，這些因素影響圖像的對比度、分辨率、細節(jié)豐富程度和讀片結(jié)果。從操作層面來說，可以依據(jù)以下參數(shù)范圍進行選擇。
①層厚與層間距：推薦掃描層厚0.50~1.25 mm，層厚≤1.00 mm時，可以無間隔連續(xù)重建；層厚>1.00 mm時，重建間隔選擇準直層厚的50%~80%。推薦圖像重建層厚≤5.00 mm。
②設(shè)備廠家：符合DICOM 3.0協(xié)議標準數(shù)據(jù)、有醫(yī)療器械注冊證的國內(nèi)外廠家。
③探測器：16排以上。
④掃描參數(shù)：低劑量掃描和（或）標準劑量掃描（管電壓70~140 kV，管電流10~400 mA組合）。
⑤輻射劑量：按照盡可能的低劑量（as low as reasonably achievable，ALARA）原則，根據(jù)不同機型及掃描目的選擇。
⑥窗寬窗位：推薦肺窗（窗位-700~-600 HU，窗寬1 500~1 600 HU）和縱隔窗（窗位30~70 HU，窗寬350~400 HU）；其他窗寬、窗位可以根據(jù)需要用于輔助讀片，例如骨窗等。
⑦重建算法：縱隔窗采用標準算法或軟組織算法，肺窗采用標準算法和（或）肺算法。
三、標注規(guī)范
（一）流程設(shè)計與質(zhì)控
1．標注醫(yī)師的選拔：
（1）為保證標注醫(yī)師（grader）的代表性，建議面向全國公開考試選拔標注醫(yī)師。醫(yī)師的資質(zhì)建議要求在三甲醫(yī)院從事閱片工作5年以上，職稱為住院醫(yī)師以上?？荚噧?nèi)容應(yīng)包括數(shù)據(jù)集覆蓋的全部病種和圖像特征的檢出（用包圍盒bounding box緊密包裹病灶，bounding box可簡寫為bbox）與分類，由權(quán)威專家對參考標準進行審核與把關(guān)。按照檢出的精確度、分類的敏感度和特異度、邊界分割的交并比等關(guān)鍵指標擇優(yōu)錄取，建議以上指標要求不低于80%。（2）入選的標注醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受培訓(xùn)，統(tǒng)一對標注規(guī)則的認識，熟悉標注軟件操作。
2．流程設(shè)計：
為提高標注的準確性和敏感度，降低假陽性率，避免記憶偏倚，標注流程建議多輪次分組交叉進行，優(yōu)化人力資源，主要包含肺結(jié)節(jié)的檢出、分類（圖15）、邊界分割和尺寸測量（圖16）。考慮不同環(huán)節(jié)的工作量和人員資質(zhì)的差異，標注工作需要標注醫(yī)師、標注組長和仲裁專家3種級別的醫(yī)師參加。標注組長由工作經(jīng)驗10年以上的副主任醫(yī)師擔(dān)任，仲裁專家由工作經(jīng)驗15年以上的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任。每一批標注任務(wù)由標注組長帶領(lǐng)兩名標注醫(yī)師承擔(dān)，分為4個主要環(huán)節(jié)。
圖15 肺結(jié)節(jié)分類工作流程圖
圖16 肺結(jié)節(jié)標注工作流程
（1）檢出環(huán)節(jié)：3名標注醫(yī)師背靠背獨立標注，然后用計算機自動判斷檢出的一致性，以所有人標注結(jié)果的并集作為結(jié)果。
（2）分類環(huán)節(jié)：3名標注醫(yī)師背靠背進行分類，分類結(jié)果同樣由計算機自動判斷一致性和進行合并，同時保留不同意見。
（3）審核環(huán)節(jié)：由其他標注組長和仲裁專家各自獨立對檢出和分類結(jié)果進行審核與修改，糾正漏診、誤診和誤判。如果遇到疑難問題，仲裁專家可以進行集體討論與確認。本環(huán)節(jié)過后，每個病例至少由5名醫(yī)師進行過閱片，其中至少由兩名具有高級職稱的醫(yī)生進行過審核。
（4）邊界分割與尺寸測量：在檢出與分類完成之后，由于邊界分割相對簡單，建議普通病例的邊界分割由1名標注醫(yī)師執(zhí)行，由1名審核專家進行審核。遇到復(fù)雜征象時，可酌情增加審核人數(shù)，以保證標注質(zhì)量。結(jié)節(jié)的尺寸根據(jù)手工邊界由計算機自動生成，標注醫(yī)師和仲裁專家可以手動修改。
（二）結(jié)節(jié)分類標注規(guī)則
根據(jù)上文給出的幾種結(jié)節(jié)的定義，建議按照圖15所示的流程具體進行結(jié)節(jié)分類的工作。
第1步是在橫斷面圖像上，在肺窗下判斷某個區(qū)域是否為結(jié)節(jié)。應(yīng)注意避免把血管、支氣管、淋巴結(jié)等生理結(jié)構(gòu)以及纖維條索伴鈣化、胸膜增厚、支氣管增厚等情況判為結(jié)節(jié)。
第2步是明確結(jié)節(jié)屬于肺內(nèi)還是胸膜。此處的難點在于某些肺內(nèi)結(jié)節(jié)存在向胸膜延伸或者牽拉的情況，而某些胸膜結(jié)節(jié)也存在會向肺內(nèi)生長，影響判斷。建議從肺內(nèi)部分與胸膜的邊界入手。一般來說，肺內(nèi)結(jié)節(jié)的長徑大于其向胸膜延伸的部分，肺內(nèi)部分與胸膜交界的夾角容易呈現(xiàn)為銳角。相反，胸膜結(jié)節(jié)向肺內(nèi)延伸時，周圍往往存在一定的胸膜增厚，病灶與胸膜的夾角相對更大。
從第3步開始，根據(jù)前面各類型的定義判斷結(jié)節(jié)的類型，主要難點是如何區(qū)分實性成分和純磨玻璃成分。根據(jù)國內(nèi)外文獻，目前尚無公認有效的窗寬窗位區(qū)分實性成分和磨玻璃成分。建議主要依據(jù)實性成分和磨玻璃成分的定義，觀察肺實質(zhì)密度的升高是否導(dǎo)致病灶內(nèi)支氣管血管邊緣不可識別。如果整個病灶內(nèi)的支氣管、血管邊緣都不可識別，則肺實質(zhì)密度的升高由實性成分引起，應(yīng)判為實性結(jié)節(jié)；如果病灶內(nèi)的支氣管、血管邊緣可識別，則肺實質(zhì)密度的升高由磨玻璃成分引起，應(yīng)判為亞實性結(jié)節(jié)，再根據(jù)縱隔窗判斷有無實性成分，如果有則判為部分實性結(jié)節(jié)，否則為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)。當(dāng)結(jié)節(jié)完全鈣化時，判為鈣化結(jié)節(jié)；如果結(jié)節(jié)內(nèi)有鈣化和軟組織成分混合，則判為實性結(jié)節(jié)。
結(jié)節(jié)標注應(yīng)當(dāng)在專用標片環(huán)境下進行。為保證標注醫(yī)師的準確性和一致性，背景亮度、溫度、濕度等環(huán)境因素應(yīng)當(dāng)進行設(shè)計和控制；標注顯示器應(yīng)為滿足DICOM標準、符合質(zhì)控要求的醫(yī)用專業(yè)灰度顯示器，分辨率不低于2 M像素；標注軟件應(yīng)當(dāng)記錄供應(yīng)商、型號、版本號，軟件功能滿足標注需求并經(jīng)過確認。在單屏單幅圖像條件下，CT圖像最大放大倍數(shù)不低于5。軟件應(yīng)具有多平面重組（MPR）功能。標注軟件應(yīng)滿足網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護要求。這里注意，結(jié)節(jié)整體CT值的測量和基于結(jié)節(jié)CT值的分析不在本文討論范圍內(nèi)。
（三）區(qū)域分割
邊界分割的操作需要根據(jù)結(jié)節(jié)邊界分幾種典型情況討論。
1．實性結(jié)節(jié)邊界分割：
在圖像任意放大比例中能讀出結(jié)節(jié)邊緣，邊界明確者，歸入實性成分邊界分割的情形（圖17，圖18，圖19，圖20）。
圖17，18 肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)分割示意圖。圖17為肺窗下的肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)，↑指示結(jié)節(jié)區(qū)域，與肺內(nèi)空腔、血管、胸膜之間的邊界均清晰可辨。圖18為肺窗下的肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)區(qū)域分割示例，綠色代表實性結(jié)節(jié)區(qū)域。在此情況下，在↑所標記結(jié)節(jié)周圍，圍繞結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)外的第一個像素處標記輪廓
圖19，20 像素級邊界分割示意圖。圖19為結(jié)節(jié)區(qū)域，圖20中的綠色覆蓋病灶，綠色像素位于病灶內(nèi)部
圖21，22 亞實性結(jié)節(jié)邊界分割示意圖，↑指示結(jié)節(jié)區(qū)域。圖21為肺窗下磨玻璃結(jié)節(jié)，圖22為磨玻璃結(jié)節(jié)區(qū)域分割，綠色像素代表結(jié)節(jié)區(qū)域內(nèi)部，結(jié)節(jié)外血管部分已排除
圖23~26 指節(jié)邊緣與血管相連時的分割方案示意圖。圖23~25分別為原圖橫斷面（圖23）、矢狀面（圖24）、冠狀面（圖25），由多平面重組確認血管走行。圖26為推薦的病灶分割方式，以綠色像素標出擬分割的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)外血管部分已排除
圖27，28 胸膜凹陷時的分割方案示意圖。圖27為原圖，圖28以綠色像素指示擬分割的結(jié)節(jié)區(qū)域
2．亞實性結(jié)節(jié)邊界分割：
亞實性結(jié)節(jié)的結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，涉及其他成分的混合（圖21，圖22）。
3．結(jié)節(jié)邊緣征象處理：
勾畫結(jié)節(jié)本體部分，對于結(jié)節(jié)本體以外部分（例如血管、胸膜等）不予勾畫（圖23，圖24，圖25，圖26，圖27，圖28）。
（四）尺寸測量
對于結(jié)節(jié)每個被分割邊界的涉及層面，當(dāng)該層結(jié)節(jié)邊界手動分割完成后，建議由標注軟件根據(jù)邊界自動給出結(jié)節(jié)該層的長徑和短徑，最后由標注醫(yī)師檢查后確認。參照國際指南和研究文獻[14]，長徑定義為結(jié)節(jié)內(nèi)最大橫截面空間最遠兩點距離。短徑定義為結(jié)節(jié)內(nèi)垂直于長徑的最長距離（圖29）。
圖29 長徑和短徑的示意圖。藍色輪廓指示結(jié)節(jié)輪廓，可見長徑和短徑均落在結(jié)節(jié)內(nèi)部，且保持垂直。這里應(yīng)注意，結(jié)節(jié)內(nèi)部空腔或空洞不做特殊考慮，仍視為結(jié)節(jié)自身的組成部分
（五）關(guān)于結(jié)節(jié)尺寸描述方式
1．量綱：
所有尺寸參數(shù)的記錄應(yīng)精確至毫米或立方毫米，包括：（1）結(jié)節(jié)最大橫截面長徑及短徑。（2）結(jié)節(jié)空間最長直徑。（3）結(jié)節(jié)體積。
2．結(jié)節(jié)尺寸測量方法：
（1）結(jié)節(jié)最大橫截面長徑及短徑，首先對結(jié)節(jié)所有橫斷面計算其平均直徑。以平均直徑最大者為最大層面，平均直徑為（長徑+短徑）/2，該結(jié)節(jié)尺寸記錄為'最大層面的長徑與短徑'。（2）結(jié)節(jié)空間最長直徑，根據(jù)醫(yī)師對結(jié)節(jié)的分割結(jié)果，計算出該結(jié)節(jié)立體空間內(nèi)最遠兩點距離。（3）結(jié)節(jié)體積，根據(jù)醫(yī)師對結(jié)節(jié)的分割結(jié)果，根據(jù)結(jié)節(jié)所包含體素的數(shù)量計算結(jié)節(jié)體積。
四、部分爭議問題討論
1．部分肺結(jié)節(jié)分類命名解釋：
肺內(nèi)結(jié)節(jié)本次標記分類為肺內(nèi)實性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)（包括肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)、肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)）、肺內(nèi)鈣化結(jié)節(jié)。我們沒有采用肺內(nèi)非實性結(jié)節(jié)的命名方法，而是用肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)，主要是為了避免對'非實性結(jié)節(jié)'的理解偏誤。中文'非實性結(jié)節(jié)'既可以理解為亞實性結(jié)節(jié)，也可以理解為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)。本次標注中肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)與肺內(nèi)混合性磨玻璃密度結(jié)節(jié)概念相同。
2．有關(guān)標記涉及的主觀判斷部分：
本次標記基于科學(xué)、實用、可操作、可重復(fù)等原則設(shè)計標記規(guī)則，盡量避免或減少標記醫(yī)師主觀判斷所帶來的不確定性。但是由于很多問題目前并不存在客觀、統(tǒng)一且被業(yè)內(nèi)廣泛接受的標準，所以在標記時還會借助標記醫(yī)師自身的主觀判斷，這也是我們對于標記醫(yī)師的工作經(jīng)驗有基礎(chǔ)要求的根本原因。
（1）關(guān)于病灶是否是肺結(jié)節(jié)的判斷：目前主要依靠標記醫(yī)師主觀判斷。標記醫(yī)師首先在橫斷面進行觀察，確定可疑病灶位置后，可以參考該病灶冠狀面或矢狀面來進一步明確該病灶與肺內(nèi)結(jié)節(jié)的定義是否接近，從而做出主觀判斷。
（2）關(guān)于結(jié)節(jié)的起源定位判斷：目前主要依靠標記醫(yī)師基于病灶主體形態(tài)、部位、密度等特征主觀判斷。在上文中我們也提到了部分分辨病灶起源部位的方法，但是我們沒有辦法窮舉具體分類方法，所以在結(jié)節(jié)起源定位判斷中仍需要標記醫(yī)師主觀判斷。
（3）關(guān)于磨玻璃密度判別的主觀判斷：在本次標記中，結(jié)節(jié)是否存在磨玻璃密度是將結(jié)節(jié)分類為實性結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)的唯一標準。根據(jù)磨玻璃密度的定義（肺實質(zhì)密度增高，病灶內(nèi)支氣管、血管邊緣仍能識別），標記醫(yī)師需要全面觀察結(jié)節(jié)并仔細比較結(jié)節(jié)內(nèi)是否存在磨玻璃密度。如果結(jié)節(jié)內(nèi)存在磨玻璃密度，即將結(jié)節(jié)分類為亞實性結(jié)節(jié)；反之，即將結(jié)節(jié)分類為實性結(jié)節(jié)。
（4）關(guān)于亞實性結(jié)節(jié)再分類的主觀判斷：在本次標記中，所有被分類為肺內(nèi)亞實性的結(jié)節(jié)，標記醫(yī)師將再次參考其縱隔窗。通過縱隔窗結(jié)節(jié)能否顯示，來區(qū)分肺內(nèi)部分實性結(jié)節(jié)與肺內(nèi)純磨玻璃密度結(jié)節(jié)。在此，標記醫(yī)師應(yīng)仔細觀察，排除結(jié)節(jié)內(nèi)血管等正常組織在縱隔窗顯示對于結(jié)節(jié)分類的干擾。標記醫(yī)師對于灰度的敏感性差異也會造成對于部分結(jié)節(jié)分類的差異。
委員會成員
執(zhí)筆者：王浩，中國食品藥品檢定研究院醫(yī)療器械檢定所光機電室，北京102629；劉凱，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院影像科，上海200003
專家組成員（排名不分先后）：劉士遠（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院影像科）、任海萍（中國食品藥品檢定研究院醫(yī)療器械檢定所光機電室）、郭佑民（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科）、伍建林（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像科）、蕭毅（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院影像科）、王浩（中國食品藥品檢定研究院醫(yī)療器械檢定所光機電室）、劉凱（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院影像科）、張惠茅（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院放射科）、葉兆祥（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科）、張敏鳴（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科）、趙紹宏（解放軍總醫(yī)院放射科）、陳起航（衛(wèi)生部北放射科）、宋偉（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）、王培軍（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院放射科）、吳寧（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科）、王建衛(wèi)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科）、胡海（中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院腫瘤科）、夏黎明（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢同濟醫(yī)院放射科）、胡春洪（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科）、葉劍定（上海胸科醫(yī)院放射科）、張立娜（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科）、史河水（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬武漢協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科）、郭順林（蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科）、劉挨師（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院影像科）、柳學(xué)國（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院放射科）、史景云（上海肺科醫(yī)院影像科）、施裕新（上海市公共衛(wèi)生臨床中心影像科）、王云華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科）、孟祥峰（中國食品藥品檢定研究院醫(yī)療器械檢定所光機電室）、王權(quán)（中國食品藥品檢定研究院醫(yī)療器械檢定所光機電室）、李佳戈（中國食品藥品檢定研究院醫(yī)療器械檢定所光機電室）、郝燁（中國食品藥品檢定研究院醫(yī)療器械檢定所光機電室）、唐橋虹（中國食品藥品檢定研究院醫(yī)療器械檢定所光機電室）、滑炎卿（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院放射科）、楊立（解放軍總醫(yī)院放射科）、楊志剛（四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科）、于紅（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科）、曾慶思（廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科）、張志勇（上海市公共衛(wèi)生臨床中心醫(yī)學(xué)影像科）、趙振軍（廣東省人民醫(yī)院放射科）、范麗（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院影像科）、李瓊（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院影像科）
參考文獻（略）
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