韋永政1，鐘沛麗2，林詩(shī)雨3，曾婧純3，劉 琨1，林國(guó)華3
（1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心）
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● 根據(jù)我國(guó)《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》，突發(fā)性耳聾指72h內(nèi)突然發(fā)生的原因未明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，且至少相鄰兩個(gè)頻率聽(tīng)力下降≥20dBHL，主要表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降，可伴有耳鳴、耳脹、眩暈等。
● 該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與內(nèi)耳缺血有關(guān)，西醫(yī)目前尚無(wú)特效藥物，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是其主要療法，并常聯(lián)合改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、鼓室給藥等進(jìn)行綜合治療。但循證醫(yī)學(xué)研究表明，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療本病證據(jù)不足，未達(dá)到推薦使用的程度。臨床上突發(fā)性耳聾的治療存在諸多問(wèn)題，如病因不明、治療存在盲目性、有效時(shí)不知何藥起效、無(wú)效時(shí)便束手無(wú)策。
● 突發(fā)性耳聾治療不當(dāng)或不及時(shí)，易轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性耳聾，甚至終身性耳聾。目前難治性突發(fā)性耳聾尚無(wú)明確定義，一般指經(jīng)綜合治療無(wú)效，或未經(jīng)治療3個(gè)月以上聽(tīng)力無(wú)明顯改善者，也有學(xué)者將全身激素治療1周無(wú)效者歸為難治性突發(fā)性耳聾。隨著病程遷延，聽(tīng)力下降往往引發(fā)不同程度的失眠、焦慮和抑郁，而上述癥狀反過(guò)來(lái)又加重耳聾，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。
針?lè)òl(fā)揮
1 發(fā)蒙針?lè)?，啟竅治聾
發(fā)蒙針?lè)ǔ鲎浴秲?nèi)經(jīng)》，林教授精習(xí)《內(nèi)經(jīng)》，研以致用，認(rèn)為發(fā)蒙針?lè)ㄒc(diǎn)有三：第一，“刺其聽(tīng)宮”。聽(tīng)宮為手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)3經(jīng)之交會(huì)穴，可疏解耳部郁滯氣機(jī)，導(dǎo)氣循行。聽(tīng)宮喻指耳竅之深，深刺此穴，相當(dāng)于一針透3穴，可加強(qiáng)針感，使氣至病所，力專效宏。第二，“中其眸子”，即氣血通達(dá)雙眸。醫(yī)者深刺聽(tīng)宮后行手法時(shí)，患者配合“按其鼻竅，疾偃其聲”，“偃”為努腹屏息鼓腮，即患者一手緊捏鼻竅，并努腹屏息鼓腮，使氣流鼓向七竅，針感傳至內(nèi)耳，氣血隨之上涌，通達(dá)耳目，患者目睛隨之黑亮濕潤(rùn)，如此方能效求必應(yīng)。第三，“聲聞?dòng)诙?。發(fā)蒙針?lè)ńY(jié)束，患耳應(yīng)滋滋或轟轟作響，且聲音越大、持續(xù)越久，則效果越佳、預(yù)后越好。
操作：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，囑其放松、張口取患側(cè)聽(tīng)宮，選用0.32mm×40mm一次性無(wú)菌針灸針，緊貼下頜骨后緣緩慢進(jìn)針，直刺深約38mm，以患者自覺(jué)有突破感和酸脹感，且針感傳入內(nèi)耳為佳。囑患者一手緊捏鼻竅，并深吸氣后閉口屏息鼓腮。醫(yī)者右手拇、示二指執(zhí)持針柄，細(xì)細(xì)捻搓，并數(shù)1、2、3，數(shù)至3時(shí)，患者用力努腹，使氣流從咽鼓管鼓向雙耳，同時(shí)醫(yī)者行飛法，旋即松開(kāi)二指。一搓一放，屏息鼓氣，針感及氣流傳入內(nèi)耳。飛法結(jié)束，患者方吐氣呼吸。如此連續(xù)重復(fù)上述屏氣、鼓氣、行手法及吐氣過(guò)程3次，患者由于強(qiáng)烈針感而目睛濕潤(rùn)。囑患者張口，醫(yī)者將針退出約10mm，以患者不感疼痛為度，留針約30min。隔日治療1次，2周為一療程。
2 氣流灌耳，鼓動(dòng)氣血
林國(guó)華教授受“熱流灌耳”法啟發(fā)，另辟蹊徑，稍作改良，仿發(fā)蒙針?lè)ㄖ臍馊攵?，發(fā)明氣流灌耳法，臨床亦獲與熱流灌耳法及發(fā)蒙針?lè)ㄊ馔就瑲w之效。
操作：患者取仰臥位，深刺患側(cè)聽(tīng)宮后，將直徑約5mm的一次性塑料吸管一端伸入患側(cè)耳道內(nèi)約10mm。醫(yī)者行前述捻針手法后，深吸氣，在行飛法的同時(shí)，通過(guò)吸管向患側(cè)耳道內(nèi)用力吹氣2s。捻轉(zhuǎn)、深吸氣、行飛法、吹氣系列動(dòng)作重復(fù)3次。隔日治療1次，2周為一療程。
氣流灌耳法較發(fā)蒙針?lè)ň徍停绕溥m合孕婦、幼童等難以接受強(qiáng)烈針感刺激的患者。發(fā)蒙針?lè)闅饬魅雰?nèi)耳，氣流灌耳法為氣流入外耳，兩者可單獨(dú)使用，亦可相互配合，一內(nèi)一外，里應(yīng)外合，鼓動(dòng)氣血，相得益彰。臨床上部分患者反饋，進(jìn)行氣流灌耳法后，自覺(jué)耳中微微發(fā)熱、神清氣爽，耳聾耳鳴有不同程度減輕。氣流灌耳法除以溫?zé)醾鬟f能量，效熱流灌耳之法，鼓動(dòng)氣血、濡養(yǎng)耳脈之外，尚可通過(guò)氣流刺激，仿發(fā)蒙針?lè)?，宣通少?yáng)經(jīng)氣，引達(dá)氣血，通耳啟竅。
3 嶺南火針，畫(huà)龍點(diǎn)睛
嶺南火針療法是以火熱之法治療嶺南地區(qū)高溫、多濕環(huán)境下濕熱火毒之疾的一種針灸療法，采用嶺南火針淺刺關(guān)沖、足竅陰、角孫等少陽(yáng)經(jīng)穴，可激發(fā)少陽(yáng)經(jīng)氣，直達(dá)病所。
操作：常規(guī)消毒穴位，涂萬(wàn)花油。上關(guān)、下關(guān)閉口取穴。將中或粗火針燒至白亮，迅速直刺下關(guān)穴30~40mm，停留2s后拔出，用棉球按壓針眼，再涂萬(wàn)花油保護(hù)創(chuàng)口。上關(guān)穴亦用火針，呈35°角斜刺透下關(guān)，深度25~30mm，余操作同下關(guān)穴。其他穴位采用細(xì)火針，以約180次/min的速度頻頻淺刺（深度約1mm）5次，不留針。深刺操作每7~10天1次，具體視針孔恢復(fù)情況確定；淺刺操作可隔日1次，2周為一療程。
典型案例
患兒，女，10歲，因“左耳聽(tīng)力下降13d”于2018年5月30日就診。
現(xiàn)病史：20d前患感冒，癥狀以鼻塞流涕為主，偶有咳嗽，自行服用中藥（具體不詳）后緩解。13d前出現(xiàn)左耳突發(fā)性聽(tīng)力下降，伴內(nèi)耳刺痛感、耳鳴，耳鳴以“滋滋”鳴響聲為主，2018年5月18日至汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科住院，查聲抗導(dǎo)檢查示：雙側(cè)As型圖；純音測(cè)聽(tīng)示：左耳極重度聾，右耳中度感音神經(jīng)性聾（未見(jiàn)報(bào)告）。經(jīng)規(guī)范治療（具體不詳）4d后，于2018年5月22日轉(zhuǎn)院至中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科住院，查聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）示：①左耳反應(yīng)閾60dBnHL；Ⅰ波缺失，考慮外周聽(tīng)神經(jīng)受損；②右耳反應(yīng)閾30dBnHL，未見(jiàn)聽(tīng)覺(jué)中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，考慮正常反應(yīng)。耳鏡、顱腦及中內(nèi)耳MRI未見(jiàn)明顯異常。予激素抗炎、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、鼓室注射等治療8d后，患兒自覺(jué)聽(tīng)力無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，5月29日復(fù)測(cè)純音測(cè)聽(tīng)示：右耳純音平均聽(tīng)閾22dB，左耳純音平均聽(tīng)閾62dB，右耳聽(tīng)力大致正常，左側(cè)中重度感音神經(jīng)性聾。遂轉(zhuǎn)至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院治療。
刻下癥：左耳聽(tīng)力下降，伴耳脹痛，時(shí)有耳鳴，如蟬鳴，納眠尚可，小便偏黃，大便干結(jié)；舌稍紅、苔薄黃，脈弦。
查體：雙側(cè)外耳道未見(jiàn)分泌物。雙側(cè)鼓膜完整、呈灰白色，未見(jiàn)明顯積液征；雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)紅腫、壓痛。音叉試驗(yàn)示：左側(cè)氣導(dǎo)較差，骨導(dǎo)正常。左耳骨氣導(dǎo)對(duì)比試驗(yàn)（RT）（ ）、右耳RT（ ），左耳骨導(dǎo)對(duì)比試驗(yàn)（ST）（ ）、右耳ST（-）。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)16.10×109/L。
西醫(yī)診斷：左耳突發(fā)性聾（感音神經(jīng)性，中重度）。
中醫(yī)診斷：暴聾（少陽(yáng)失樞，腎氣不足）。
治則：疏解少陽(yáng)，補(bǔ)腎培元。
取穴：患側(cè)聽(tīng)宮、翳風(fēng)、角孫及下關(guān)，百會(huì)、上星、外關(guān)、日月、復(fù)溜、關(guān)元、關(guān)沖、足竅陰、厲兌、商陽(yáng)。
操作：患兒取仰臥位，常規(guī)消毒穴位后，聽(tīng)宮穴取張口位，采用0.30mm×40mm一次性毫針緊貼下頜骨后緣緩慢進(jìn)針，直刺深約38mm，以患兒自覺(jué)有突破感和酸脹感，且針感傳入內(nèi)耳為佳。然后施予發(fā)蒙針?lè)ǎ純杭茨烤駶?rùn)，患耳突然有如雷鳴般轟隆聲響，但不能分辨具體內(nèi)容。囑患兒張口，將針退出聽(tīng)宮穴約10mm后留針。翳風(fēng)、角孫及外關(guān)常規(guī)針刺后行瀉法，百會(huì)、上星、日月、復(fù)溜、關(guān)元常規(guī)針刺后行補(bǔ)法。得氣后，百會(huì)、上星，翳風(fēng)、角孫，外關(guān)、復(fù)溜分別連接電針機(jī)，予疏密波（其中疏波頻率10~13Hz，密波頻率約為100Hz），電流強(qiáng)度以患兒可耐受為度，留針30min。出針后，常規(guī)消毒穴位，涂萬(wàn)花油。下關(guān)閉口取穴，嶺南火針燒至白亮（針身燒灼的長(zhǎng)度長(zhǎng)于刺入的深度），用直徑0.65mm中火針迅速直刺下關(guān)穴約30mm，停留2s后拔出，用棉球按壓針眼，再涂萬(wàn)花油保護(hù)創(chuàng)口。關(guān)沖、足竅陰、厲兌、商陽(yáng)用直徑0.50mm細(xì)火針以約180次/min的速度頻頻淺刺（深度約1mm）5次，不留針，針畢涂萬(wàn)花油。治療1次后，患兒述耳內(nèi)雷鳴般聲響持續(xù)，當(dāng)日復(fù)查聽(tīng)力示：左耳純音平均聽(tīng)閾46dB，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)70%；右耳純音平均聽(tīng)閾10dB，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)93%。ABR示：①左耳100dBnHL可引出反應(yīng)，Ⅰ-Ⅲ波間期有延遲，Ⅰ-Ⅴ波間期大致正常；②右耳100dBnHL可引出反應(yīng)，Ⅰ-Ⅴ波間期正常；③雙耳波間潛伏期差（ILD）=0.3 ms可疑異常，波間潛伏期（IPL）=0.45ms異常。聲導(dǎo)抗檢查：雙側(cè)As型圖。深刺下關(guān)僅第1次治療針刺1次，余治療隔日1次。
2018年6月4日復(fù)查聽(tīng)力示：左耳純音平均聽(tīng)閾35 dB，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)35%；右耳純音平均聽(tīng)閾10dB，言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)100%，聽(tīng)力基本正常，且耳脹痛消失，二便尚調(diào)，毋需治療，予出院。1周后隨訪，復(fù)查聽(tīng)力示左右耳均正常，臨床治愈；1年后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按語(yǔ)：本案經(jīng)西醫(yī)綜合治療后效果不佳，為難治性突發(fā)性耳聾，特來(lái)尋求針灸治療?；純焊忻昂蟊┟@兼耳痛，乃風(fēng)邪襲耳，少陽(yáng)失樞，郁而化熱所致，治以疏利少陽(yáng)氣機(jī)為主，兼以清熱止痛。予發(fā)蒙針?lè)▎⒏[通耳，針刺翳風(fēng)、角孫、外關(guān)疏解少陽(yáng)；復(fù)溜、關(guān)元、日月、百會(huì)、上星補(bǔ)腎培元，伸引元?dú)猓逋ǜ[；火針下關(guān)、關(guān)沖、足竅陰、厲兌、商陽(yáng)清熱止痛。諸穴共用，諸法相合，標(biāo)本兼治，療效滿意。
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來(lái)源：韋永政,鐘沛麗,林詩(shī)雨,曾婧純,劉琨,林國(guó)華.林國(guó)華針灸治療難治性突發(fā)性耳聾經(jīng)驗(yàn)擷要[J].中國(guó)針灸,2021,41(03):321-324.
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