CRP雖是個(gè)英文縮寫，可中國(guó)的家長(zhǎng)們應(yīng)該不陌生，因?yàn)楹⒆影l(fā)熱到醫(yī)院就診，通常會(huì)被采血做這項(xiàng)檢查，同時(shí)還少不了血常規(guī)。

CRP就是那個(gè)跟在血常規(guī)后面形影不離的小弟，成為很多醫(yī)生判斷細(xì)菌還是病毒感染的工具。

小知識(shí)：CRP是什么？

CRP是英文C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein）的縮寫，由肝臟合成。

多種疾病導(dǎo)致的急、慢性炎癥（包括感染性和非感染性炎癥疾?。┒伎梢餋RP不同程度的升高。注意，感染可導(dǎo)致炎癥，但炎癥≠感染（這個(gè)問題我以后會(huì)專門寫一篇詳述）。

雖然身體處于炎癥狀態(tài)下，就容易檢測(cè)到CRP的上升，但它缺乏特異性（也就是，它的上升也代表身體肯定處于炎癥狀態(tài)，也難以指向具體的某一疾?。?。

比如肥胖、糖尿病、高血壓、口服激素替代治療、尿毒癥、睡眠障礙、飲酒、吸煙，抑郁或其他非炎癥狀態(tài)都可能導(dǎo)致CRP升高。

為什么血CRP檢測(cè)會(huì)成為很多醫(yī)生判斷細(xì)菌還是病毒感染的工具？

因?yàn)椴糠謬?yán)重細(xì)菌感染的狀態(tài)下，血CRP會(huì)明顯上升。但是要注意的是，反之并不成立，也就是CRP顯著上升不能推定就是嚴(yán)重細(xì)菌感染。

另外，不僅細(xì)菌感染，病毒感染也會(huì)導(dǎo)致血CRP的上升。只不過相對(duì)細(xì)菌感染，病毒感染者CRP上升程度往往較低，但也有例外。

比如可致皰疹性咽峽炎和手足口病的腸道病毒感染，還有今天要說的腺病毒感染都可以引起CRP大幅度上升。

血常規(guī)中白細(xì)胞的變化也有類似的特點(diǎn)（白細(xì)胞升高也不是細(xì)菌感染時(shí)特有的表現(xiàn)，病毒感染也可以導(dǎo)致）。

所以你看，如果僅僅根據(jù)CRP（包括血白細(xì)胞）的數(shù)值變化來判斷感染原因，就有麻煩了，會(huì)導(dǎo)致誤判以及隨后的錯(cuò)誤干預(yù)。

也許家長(zhǎng)會(huì)問，那么有沒有更好的可以幫助醫(yī)生判斷孩子是細(xì)菌還是病毒感染的工具（化驗(yàn)檢查）？

遺憾的是，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，但迄今還沒有一個(gè)可以快速、準(zhǔn)確的用于判斷細(xì)菌還是病毒感染的化驗(yàn)指標(biāo)。

至于血常規(guī)和CRP，我個(gè)人一直不偏愛（我面診過的患兒家長(zhǎng)應(yīng)該印象深刻吧），通常我也會(huì)婉拒家長(zhǎng)提出的查血要求。

但在我的門診中，經(jīng)常會(huì)看到不少其實(shí)是腺病毒感染的發(fā)熱患兒，在外院因?yàn)檠Ｒ?guī)和CRP的嚴(yán)重異常被使用抗生素。（見我此前的公眾號(hào)文章，可點(diǎn)擊右側(cè)標(biāo)題：血常規(guī)白細(xì)胞一萬(wàn)四，CRP 68，不一定是細(xì)菌感染）。

腺病毒感染的孩子被使用抗生素不無(wú)原因。

因?yàn)槌朔磸?fù)高熱，他們還常常出現(xiàn)扁桃體腫大充血以及分泌物（會(huì)被認(rèn)為是扁桃體化膿），再結(jié)合血檢異常（白細(xì)胞數(shù)值和CRP顯著升高），醫(yī)生不敢不用抗生素。

確實(shí)，遇到這種情況，有幾個(gè)家長(zhǎng)和醫(yī)生不擔(dān)心？如果又無(wú)法通過化驗(yàn)手段明確是否腺病毒感染，給抗生素就成了比較“保險(xiǎn)”的選擇。

腺病毒感染時(shí)，使用再高級(jí)的抗生素也無(wú)法緩解反復(fù)的高熱（除非在腺病毒感染的后期，本來體溫就要恢復(fù)正常了，正好使用了抗生素，會(huì)被誤認(rèn)為是抗生素的療效）。

我想，一個(gè)敏感的臨床醫(yī)生，這時(shí)候就應(yīng)該懷疑那些白細(xì)胞、CRP的異常增高不一定就是細(xì)菌感染的標(biāo)志（而不是考慮換用更強(qiáng)大的抗生素）。

當(dāng)然，高層次的醫(yī)生，也許會(huì)設(shè)計(jì)合理的臨床研究去驗(yàn)證自己的猜想（但需要相當(dāng)?shù)臈l件支撐以及研究周期）。

而有心的醫(yī)生，也完全可以去嘗試通過搜索去尋求答案（建議使用英文）。

如果用心去搜，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)多年前就有不少腺病毒感染后血細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白變化規(guī)律的臨床研究。

比如一篇被高引用的論文顯示：對(duì)87名腺病毒感染兒和130名流感感染兒進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，他們的白細(xì)胞數(shù)分別是16×10⁹/L和8.5×10⁹/L，CRP中位值分別為49mg/L和9mg/L。（如下圖）

摘自《Serum C-reactive protein in children with adeno

可見，相對(duì)流感病毒感染，腺病毒感染者更容易出現(xiàn)血白細(xì)胞數(shù)目以及CRP的上升。

對(duì)腺病毒感染患兒繼續(xù)分析，發(fā)現(xiàn)CRP越高者，熱峰越高，白細(xì)胞數(shù)目也越高。（如下圖）

摘自《Serum C-reactive protein in children with adeno

另一研究顯示：腺病毒感染兒往往反復(fù)高熱（98%，平均熱峰 39.8℃），大多流涕（89%）、咳嗽（71%），扁桃體炎（59%）；有77%的患兒血白細(xì)胞數(shù)超過15.0×10⁹/L（有50%超過20.0×10⁹/L），56%的患兒CRP超過40mg/L（20%超過100mg/L）；反映炎癥程度另一指標(biāo)——血沉也顯著升高。

這些結(jié)論顯示：在沒有明確細(xì)菌感染證據(jù)的情況下，腺病毒感染者多數(shù)會(huì)出現(xiàn)血白細(xì)胞以及CRP的顯著增高。這些上升的數(shù)值提示腺病毒感染引發(fā)了身體強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，而不是發(fā)生了細(xì)菌感染。

類似的研究不少，結(jié)論相近，不一一列舉。這些結(jié)論符合我的臨床觀察。

只可惜，鼻咽拭子取樣進(jìn)行腺病毒的快速檢測(cè)在國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不開展，這導(dǎo)致很多腺病毒感染者無(wú)法被早期診斷。

鼻咽拭子示意圖。摘自：https://www.researchgate.net/figure/Collecting-a-nasopharyngeal-swab_fig1_260872062

也許正因?yàn)檫@些快速檢測(cè)手段的缺乏，很多臨床醫(yī)生才一直通過血常規(guī)和CRP數(shù)值的變化去判斷細(xì)菌還是病毒感染。

當(dāng)然，血常規(guī)和CRP肯定不是一個(gè)一無(wú)用處的檢查（部分時(shí)候挺重要），只不過很多時(shí)候，醫(yī)生的過于依賴導(dǎo)致它們的價(jià)值被夸大。

作為醫(yī)生，需要多反思和總結(jié)（平時(shí)堅(jiān)持學(xué)習(xí)、更新知識(shí)就不用說了），如果僅僅靠一個(gè)敏感性和特應(yīng)性都不高的化驗(yàn)指標(biāo)（比如血常規(guī)和CRP）來左右醫(yī)療決策，患者就可能面臨錯(cuò)誤的診治。

參考文獻(xiàn)

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