周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
在談?wù)撀阅I臟病（CKD）治療前，我們先來(lái)了解一下CKD究竟是什么樣的一類(lèi)疾病。腎友遇到的腎病可能是IgA腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎及糖尿病腎病，其實(shí)它們都屬于慢性腎臟?。–KD），其它還有很多腎臟疾病，如微小病變腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜增殖性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、高血壓性腎損害、慢性腎盂腎炎、慢性藥物性間質(zhì)性腎炎、乙肝病毒相關(guān)腎炎，以及慢性腎衰竭與尿毒癥等等都屬于慢性腎臟?。–KD）范疇。
如上提到的這么多腎臟疾病都屬于慢性腎臟?。–KD），那么到底什么才是慢性腎臟病（CKD）？概括起來(lái)說(shuō)，慢性腎臟病（CKD）是各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)與功能出現(xiàn)異常超過(guò)三個(gè)月，這其中可以是腎臟損傷的標(biāo)志物異常（如蛋白尿、尿沉渣有形成分、腎小管間質(zhì)病變，以及組織學(xué)與影像學(xué)檢查）或者既往有腎移植病史等，伴或不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降；還有一種情況也可診斷為慢性腎臟病（CKD），即不明原因的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降到＜60ml/min等于或超過(guò)三個(gè)月的腎臟疾病。
關(guān)于如上對(duì)慢性腎臟?。–KD）這一概念的描述中，多次提到“三個(gè)月”，可在實(shí)際病例中，有的腎病患者的病史并沒(méi)有達(dá)到三個(gè)月，也被診斷為慢性腎臟病，或?yàn)镃KD 2期，或?yàn)镃KD 3期，或?yàn)镃KD 4期，很多被發(fā)現(xiàn)時(shí)或許僅有1—2個(gè)月時(shí)間，或許體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)后去腎內(nèi)科很快確診為CKD 5期，那又是怎么回事？這主要原因與患者忽略了早就存在的某些不太明顯癥狀有關(guān)，比如輕度水腫、惡心欲吐、容易疲勞、夜尿增多及四肢乏力等表現(xiàn)可能已超過(guò)三個(gè)月，但并沒(méi)有引起患者的重視而已。因此，發(fā)現(xiàn)腎病的這三個(gè)月時(shí)間僅可作為參考，還是需要醫(yī)生根據(jù)具體病情全面分析，而后作出明確判斷。
弄清楚什么是慢性腎臟?。–KD）之后，下面再談?wù)勅绾沃委煹膯?wèn)題。關(guān)于慢性腎臟病（CKD）的治療，應(yīng)采取“分階段”或“一體化”治療措施，這樣才能取得好的治療效果。
明確為慢性腎臟病之后，需要給CKD進(jìn)行分期，根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）或內(nèi)生肌酐清除率（CCr）的計(jì)算或檢測(cè)結(jié)果，按照90ml/min、60ml/min、30ml/min及15ml/min四個(gè)數(shù)字節(jié)點(diǎn)將其分為CKD 1期、CKD 2期、CKD3期、CKD4期及CKD 5期。相對(duì)來(lái)說(shuō)，慢性腎臟病1期最輕，慢性腎臟病5期最重，慢性腎臟病2-4期的病情嚴(yán)重性則介于其間。
明確了慢性腎臟病分期之后，根據(jù)原發(fā)病及相關(guān)檢查指標(biāo)采取如下診治措施。
慢性腎臟病1期
慢性腎臟?。–KD）患者的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）或內(nèi)生肌酐清除率（CCr）大于90ml/min，都屬于CKD 1期。比如初次發(fā)現(xiàn)或復(fù)發(fā)的腎功能完全正常的原發(fā)性腎病綜合征（包括微小病變與膜性腎?。?，及單純性鏡下血尿和/或少量蛋白尿的IgA腎病，以及僅有微量白蛋白尿的早期糖尿病腎病與還處于活動(dòng)期且腎功能正常的狼瘡性腎炎等等，都為CKD 1期。對(duì)于尚處于CKD 1期患者，診斷書(shū)上可以不書(shū)寫(xiě)。診斷書(shū)上更為強(qiáng)調(diào)的是原發(fā)病的診斷，如微小病變、膜性腎病、IgA腎病、糖尿病腎病及狼瘡性腎炎等。治療也是同樣，即強(qiáng)調(diào)對(duì)上述原發(fā)病的治療。有大量蛋白尿的微小病變與膜性腎病及活動(dòng)期狼瘡性腎炎，應(yīng)采取以糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑為主的治療方案；有少量及中等量蛋白尿及高血壓的IgA腎病與糖尿病腎病，應(yīng)采取以沙坦類(lèi)或普利類(lèi)降壓藥（或需加用激素或免疫抑制劑）及人工蟲(chóng)草制劑為主的治療方案?？傊稽c(diǎn)，對(duì)CKD 1期的治療應(yīng)重點(diǎn)放在原發(fā)病上，并以降低尿蛋白與控制血壓達(dá)標(biāo)為治療重心。
慢性腎臟病2期
慢性腎臟病（CKD）患者的GFR或CCr介于60—90ml/min之間，為CKD 2期，此期患者的血肌酐或尚正常或已開(kāi)始升高，GFR或CCr已經(jīng)下降，但是患者本人并不感到有“毒素”傷害到自己，即慢性腎功能不全的表現(xiàn)并不明顯，更多仍然是原發(fā)病的表現(xiàn)，比如水腫、蛋白尿、高血壓及其它異常等等。因此，對(duì)此期腎病的治療，除了盡可能繼續(xù)使用沙坦類(lèi)或普利類(lèi)藥物以保護(hù)腎功能及阻止或延緩腎功能下降之外，仍需關(guān)注對(duì)原發(fā)病的治療。有中等量及大量蛋白尿的患者仍然考慮加用降蛋白作用強(qiáng)的某些西藥（如雷公藤多苷片及其它免疫抑制劑）；伴有血壓升高的患者必須控制血壓達(dá)標(biāo)，多需選擇聯(lián)合使用兩種以上降壓藥；伴有血尿酸升高的患者應(yīng)加用降尿酸藥物，如非布司他或苯溴馬隆等；伴有血糖升高的患者，降血糖治療必須到位，可選擇的降糖藥有很多；等等。
慢性腎臟病3期
慢性腎臟?。–KD）患者的GFR或CCr介于30—60ml/min之間，為CKD 3期，一般我們還會(huì)對(duì)這一期慢性腎臟病患者再細(xì)分，即GFR或CCr介于45—60ml/min之間為CKD 3a期、GFR或CCr介于30—45ml/min之間為CKD 3b期。這樣再細(xì)分具有重大意義：一是治療方面，二是預(yù)后方面。治療方面，CKD 3a期仍可采用CKD 2期的治療原則與治療方案，即防止腎功能繼續(xù)減退的同時(shí)，關(guān)注對(duì)原發(fā)病的治療，尤其是尿蛋白與高血壓；而CKD 3b期的治療重點(diǎn)與后面的CKD 4期基本相同，則主要是防止腎功能繼續(xù)減退，主要是控制血壓及糾正各種異常指標(biāo)。預(yù)后方面，只要采取有效治療措施，有相當(dāng)一部分CKD 3a期患者的預(yù)后仍然可以很好；而CKD 3b期患者的預(yù)后較差，更容易發(fā)展成尿毒癥。
慢性腎臟病4期
慢性腎臟?。–KD）患者的GFR或CCr介于15—30ml/min之間，為CKD 4期，此期患者會(huì)出現(xiàn)各種異常表現(xiàn)，多伴有高血壓、腎性貧血、高尿酸血癥、代謝性酸中毒、心功能不全、心腦血管病變及凝血功能異常等等，還可能出現(xiàn)高鉀血癥與高磷血癥，以及容易感染等。這一期的重點(diǎn)則是治療各種并發(fā)癥與合并癥：使用鈣離子拮抗劑等降壓藥治療高血壓、使用促紅細(xì)胞生成素等藥物治療腎性貧血、服用非布司他等藥物治療高尿酸血癥、使用碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒，以及保護(hù)心腦血管等治療，并配合中醫(yī)中藥，以延緩慢性腎臟病快速向尿毒癥發(fā)展及防止可能出現(xiàn)各種危及生命的并發(fā)癥與合并癥，如高鉀血癥、心衰、腦血管意外及肺部感染等。
慢性腎臟病5期
慢性腎臟?。–KD）患者的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）或內(nèi)生肌酐清除率（CCr）小于等于15ml/min，則屬于CKD 5期，亦為慢性腎臟病最嚴(yán)重階段，最終將不可避免的進(jìn)入需要透析或腎移植治療的慢性腎衰竭尿毒癥期。此期患者較早階段仍繼續(xù)保持CKD 4期的治療措施，即降血壓、治療貧血、糾正酸中毒、防治高鉀及保護(hù)心腦血管等，同時(shí)應(yīng)做好腎臟替代治療前的準(zhǔn)備工作，如行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)等。何時(shí)接受透析治療，則需要醫(yī)生根據(jù)具體病情而定，必須透析者應(yīng)盡快接受透析治療，但也并非越早透析就越好。
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