引言
射頻消融術(shù)（radio frequency ablation，RFA）最早用于心臟外科和肝臟外科——清除心臟或肝臟中的微小病灶。該技術(shù)是一種微創(chuàng)的原位介入療法，借助于超聲、CT 等影像技術(shù)將纖細(xì)的治療電極引導(dǎo)并定位至治療部位，通過(guò)發(fā)射頻率高達(dá)十五萬(wàn)次的高頻振動(dòng)，引起治療部位的熱效應(yīng)，最終達(dá)到使治療部位組織細(xì)胞固縮脫落并無(wú)菌性壞死的目的。目前，RFA 技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于治療全身多種器官的疾病，除了可以滅活腫瘤，還能減少瘤負(fù)荷達(dá)到止痛、降低激素分泌等目的。
來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院和中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院的甲狀腺疾病診療的三位新銳醫(yī)師領(lǐng)軍人物就 RFA 在甲狀腺疾病診療中的利弊、技術(shù)發(fā)展和規(guī)范治療等問(wèn)題各抒己見(jiàn)。三人同臺(tái)辯論，成為甲狀腺青年說(shuō)第二季的一大亮點(diǎn)。
客觀派
RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)是具有爭(zhēng)議的地帶
張波
北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科
與傳統(tǒng)的手術(shù)相較而言，RFA 是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的微創(chuàng)治療，具有四個(gè)方面的技術(shù)優(yōu)勢(shì)：
① RFA 比手術(shù)更加簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，出血量少，術(shù)后幾乎不留瘢痕，具有明顯的美容優(yōu)勢(shì)；
② RFA 技術(shù)在高分辨率超聲影像學(xué)引導(dǎo)基礎(chǔ)上衍生出峽部入路、移動(dòng)消融、液體隔離、半杠桿撬離等方法，極大地減少了治療部位周圍組織器官的損傷；
③ RFA 消融可大大減少良性甲狀腺結(jié)節(jié)體積；
④ RFA 為甲狀腺癌患者治療提供了一種可選擇的行之有效的替代治療方法。
作為一項(xiàng)新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，RFA 技術(shù)本身也還存在許多未解之謎，有待進(jìn)一步研究和探索。
首先，2011 年的一項(xiàng)回顧性研究表明，RFA 對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療療效和費(fèi)用并未明顯優(yōu)于目前的一線治療方案——酒精消融法 [1]。
其次，RFA 對(duì)于血供豐富的實(shí)性為主或?qū)嵭约谞钕俳Y(jié)節(jié)的療效一般，復(fù)發(fā)率高達(dá) 30% [2]。
另外，通過(guò)對(duì)積累的肝癌的 RFA 治療隨訪研究發(fā)現(xiàn)，RFA 可能是促進(jìn)或加速某種特定類型腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的誘因之一。由于相關(guān)臨床研究的匱乏，目前尚不能確定在甲狀腺癌的 RFA 治療中是否也存在這一關(guān)聯(lián)性影響。
可以估計(jì)，在今后很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，對(duì)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，特別是微小癌和低?；颊叩?RFA 治療應(yīng)用都將是熱點(diǎn)問(wèn)題。
樂(lè)觀派
RFA 有望成為低危 PTMC 的一種可選擇的治療方案
張明博
中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院超聲診斷科
RFA 應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)治療的療效和副作用都需要系統(tǒng)的、大樣本量的、隨訪時(shí)間長(zhǎng)的臨床研究證據(jù)來(lái)支持。但是目前超聲引導(dǎo)下的 PTMC 消融治療的臨床研究均達(dá)不到這一要求，因此，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院三〇一醫(yī)院超聲診斷科開(kāi)展了一項(xiàng)針對(duì) 421 位 PTMC 患者為期兩年零九個(gè)月的大型 RFA 臨床研究。
好的療效依賴于精良的技術(shù)——張明博團(tuán)隊(duì)采用超聲監(jiān)測(cè)、液體隔離和移動(dòng)消融法消融 PTMC 病灶中心、內(nèi)側(cè)邊緣和外側(cè)邊緣，并在術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)達(dá) 1 年以上（12-49 個(gè)月）的隨訪。421 例接受 RFA 消融的患者中，172 例患者（39.1%）病灶于術(shù)后 6 個(gè)月完全吸收，415 例患者（94.3%）病灶于術(shù)后 12 個(gè)月完全吸收，且消融區(qū)域無(wú)復(fù)發(fā)病灶。術(shù)后總計(jì) 49 個(gè)月的隨訪期內(nèi)，共觀察到 9 例患者（2.1%）疑似剩余甲狀腺腺體術(shù)后復(fù)發(fā)，另有 4 例患者（1.0%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。上述可疑術(shù)后復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶接受二次消融治療后未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移灶。
421 例 PTMC 患者接受 RFA 治療后無(wú)顯著并發(fā)癥（血腫、喉返神經(jīng)損傷、低熱和中度疼痛）。
這項(xiàng)大型長(zhǎng)期臨床研究表明，RFA 可以安全有效地滅活低危 PTMC 病灶。這項(xiàng)技術(shù)有望發(fā)展為低危 PTMC 的推薦治療方案。
謹(jǐn)慎派
如何應(yīng)用 RFA？ 細(xì)致分析，合理決策，完善監(jiān)管
李小毅
來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院基本外科
RFA 已經(jīng)用于治療各種類型的甲狀腺疾病，其中很大一部分治療應(yīng)用集中在甲狀腺良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌中。雖然，現(xiàn)有的臨床研究都表明：對(duì)于良性結(jié)節(jié)，RFA 能夠起到縮小結(jié)節(jié)、緩解癥狀、改善美觀的作用，但是多大的結(jié)節(jié)應(yīng)該、且適合 RFA 治療，既能明顯起效、又能減少?gòu)?fù)發(fā)和再生長(zhǎng)都是需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題；在有關(guān)甲狀腺癌的治療中，RFA 主要是用在經(jīng)過(guò)正規(guī)手術(shù)等治療后出現(xiàn)的、不適合再手術(shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，其消除病灶、降低甲狀腺球蛋白、控制治療后復(fù)發(fā)率都與手術(shù)相似；而有關(guān)甲狀腺癌、甲狀腺濾泡性腫瘤的初始治療的報(bào)道很少，且韓國(guó)、意大利指南均反對(duì)運(yùn)用 RFA 作為治療手段……那么，我們不禁要問(wèn)，到底如何合理運(yùn)用 RFA、恰當(dāng)掌握其適應(yīng)癥？RFA 還有哪些值得探索的問(wèn)題？
首先，在良性結(jié)節(jié)中，我們不僅要看到 RFA 有效性，還要看到其可能不能完全消除病變的問(wèn)題，而且約有 25% 的病人可能再生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，而規(guī)范的腺體切除的手術(shù)能帶來(lái)永久、肯定的治療效果；其次，雖然 RFA 總體并發(fā)癥少、約 3%，但是可能發(fā)生特殊的并發(fā)癥，如皮膚灼傷、腫瘤針道轉(zhuǎn)移等情況，并且存在刺激殘留病灶增長(zhǎng)的可能；另外，在國(guó)內(nèi)其治療費(fèi)用也明顯高于手術(shù)治療……在國(guó)內(nèi)的實(shí)際治療中，還存在一個(gè)最大的隱患：術(shù)前嚴(yán)格的穿刺病理診斷是否有保證（在國(guó)外指南中建議至少有 2 次獨(dú)立的穿刺病理診斷）？
若不能做到這一點(diǎn)，將會(huì)嚴(yán)重影響 RFA 的治療效果，并可能帶來(lái)難以預(yù)料的問(wèn)題。所以，對(duì)于良性結(jié)節(jié)，需要嚴(yán)格治療程序，發(fā)揮 RFA 微創(chuàng)、美容等優(yōu)勢(shì)，選擇、吸引合適的病人進(jìn)行治療。
對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的惡性病灶，RFA 是手術(shù)治療的一個(gè)補(bǔ)充，需要分析病情、既往的治療情況，來(lái)決定治療方式：若既往已經(jīng)經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)等治療，且病變較小、位于解剖困難的位置，可以選擇 RFA；否則應(yīng)考慮標(biāo)準(zhǔn)的根治性手術(shù)，以避免「摘草莓」式的處理帶來(lái)的問(wèn)題……而對(duì)于 RFA 治療低危 PTMC 的探索，需要審慎實(shí)施：目前觀察已經(jīng)可以是低危 PTMC 的一個(gè)選擇，那么 RFA 的價(jià)值是什么？它可能帶來(lái)更好的結(jié)局嗎？對(duì)于此類患者，它可能僅僅是一個(gè)「心理治療」？并且可能是一個(gè)「過(guò)度治療」的措施？
RFA 在治療甲狀腺疾病中的運(yùn)用仍存在很多問(wèn)題，因此需要：認(rèn)真學(xué)習(xí)目前好的研究結(jié)果、借鑒國(guó)外指南，理清思路、規(guī)范操作；同時(shí)，應(yīng)建立完善法制、嚴(yán)格監(jiān)管，保障病人的利益、醫(yī)生的安全。當(dāng)然，我們也更需要有對(duì)「新鮮事物」開(kāi)放、包容的心態(tài)，進(jìn)行科學(xué)、持久地探索，只有這樣才能積累出數(shù)據(jù)、制定出恰當(dāng)?shù)闹委熤改稀谶@個(gè)過(guò)程中，中心城市、中心醫(yī)院醫(yī)生以身作則，做規(guī)范操作、科學(xué)探索的榜樣是非常重要的！
參考文獻(xiàn)：
【1】Sung, J.Y., Kim, Y.S., Choi, H., Lee, J.H., and Baek, J.H. (2011). Optimum first-line treatment technique for benign cystic thyroid nodules: ethanol ablation or radiofrequency ablation? AJR Am J Roentgenol 196, W210-214.
【2】Sung, J.Y., Baek, J.H., Kim, K.S., Lee, D., Yoo, H., Kim, J.K., and Park, S.H. (2013). Single-session treatment of benign cystic thyroid nodules with ethanol versus radiofrequency ablation: a prospective randomized study. Radiology 269, 293-300.
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