中國(guó)醫(yī)促會(huì)甲狀腺疾病專委會(huì)副主委暨髓樣癌學(xué)組委員
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師專委會(huì)副主委
中國(guó)研醫(yī)會(huì)甲狀腺疾病專委會(huì)常委暨全國(guó)甲狀腺手術(shù)學(xué)組組長(zhǎng)
中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)甲狀腺癌專委會(huì)常委
甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma,縮略為MTC）是一類發(fā)生在甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）的特殊腫瘤，約占所有甲狀腺癌的5%，也是疑難少見的甲狀腺癌，近年來備受關(guān)注。
MTC大約70%屬于散發(fā)病例，30%系遺傳性疾病。MTC可以發(fā)生于任何年齡，病理進(jìn)程不一，多數(shù)進(jìn)展緩慢，早期即可轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié)、而后轉(zhuǎn)移到上縱膈淋巴結(jié)、肺、骨、肝、腎上腺等。
其惡性程度一般介于常見的起源于甲狀腺主要細(xì)胞即濾泡上皮細(xì)胞的分化型甲狀腺癌和低分化甲狀腺癌之間，5年生存率70%，10年生存率50%，但手術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，特別是降鈣素沒有降到正常（稱生化不緩解）并不少見，給醫(yī)患雙方帶來許多煩惱。醫(yī)患雙方診治協(xié)作，應(yīng)努力避免一些不足和誤區(qū)。
1.要重視MTC的早期正確診斷，不要千篇一律簡(jiǎn)單診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)了事。
一般來說，甲狀腺MTC通過超聲可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚通過穿刺活檢 洗脫液化驗(yàn)降鈣素協(xié)助診斷。但其分泌入血的降鈣素（calcitonin,Ct），非常特異，是非常重要的輔助診斷指標(biāo)，其數(shù)值高低和腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移嚴(yán)重程度，是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移明顯正相關(guān)，術(shù)后的定期監(jiān)測(cè)也能反映腫瘤的殘留、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
髓樣癌多數(shù)沒有癥狀，但不要將所有的CEA增高、面部潮紅、頻繁腹瀉等癥狀看成與甲狀腺無關(guān)的局部表現(xiàn)。
筆者多年前曾報(bào)道一中年男性體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)CEA增高，多次查胃腸鏡和腹部CT掃描無果，轉(zhuǎn)而超聲發(fā)現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)和驗(yàn)血降鈣素增高，以髓樣癌手術(shù)治愈，15年無復(fù)發(fā)。另一青年小伙反復(fù)腹瀉，選用“抗炎”保守治療一年余，最后導(dǎo)致甲狀腺髓樣癌侵犯喉神經(jīng)和氣管、上縱膈轉(zhuǎn)移，降鈣素達(dá)10443（我院正常值0-9.52），只能做姑息的、痛苦大的巨創(chuàng)手術(shù)（全切 頸清 劈胸 氣管切開），術(shù)后降鈣素仍然較高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和預(yù)后。對(duì)于沒有細(xì)針穿刺確診的甲狀腺手術(shù)患者，最好術(shù)前在查甲狀腺功能時(shí)，一起化驗(yàn)降鈣素和癌胚抗原，以減少誤診和漏診。
2.要重視MTC手術(shù)的徹底規(guī)范，不要隨意縮小手術(shù)范圍。
遺傳性MTC，雙側(cè)甲狀腺所有C細(xì)胞均會(huì)同時(shí)或先后發(fā)生病變；散發(fā)性MTC對(duì)側(cè)甲狀腺C細(xì)胞也會(huì)增生或以后癌變，主張甲狀腺全切（尤其是MTC≥5mm，或CT≥40pg/ml）。MTC很容易早期引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主張仔細(xì)認(rèn)真的專家超聲和增強(qiáng)CT評(píng)估，必要時(shí)細(xì)針穿刺和洗脫液查降鈣素，以便規(guī)范徹底甚至“寧可過度”的清掃。“初治徹底”“一刀清”非常重要。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MTC，認(rèn)真徹底仔細(xì)清掃，療效好。再次追加清掃手術(shù)仍有可能無法達(dá)到生化治愈（即降鈣素仍然高于正常）。因此，建議甲狀腺髓樣癌可疑患者盡量到大型甲狀腺專病中心尋找經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)師診治手術(shù)。
3.重視早診早徹底手術(shù)，不要寄希望于其他治療方法。
這是因?yàn)榈?/span>131治療和內(nèi)分泌抑制治療只對(duì)起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的分化型甲狀腺癌術(shù)后治療有輔助作用。術(shù)后甲狀腺素片只宜生理等量替代，不要抑制治療，避免產(chǎn)生額外的副作用。MTC不吸碘，核素治療無效。化療和外放射治療有限，療程長(zhǎng)，副作用較大，放療僅限于殘留病灶的姑息輔助照射。靶向治療費(fèi)用昂貴，副作用也大，療效有限，需長(zhǎng)期使用，多用于肺骨轉(zhuǎn)移的晚期患者。曾有1例甲狀腺癌外院僅做一側(cè)甲狀腺切除和大頸清，術(shù)后降鈣素較高，追加對(duì)側(cè)甲狀腺補(bǔ)充全切后治愈。
4.要重視基因檢測(cè)，區(qū)別是散發(fā)性還是遺傳性，甚至是否考慮為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MEN2型），不要拒絕醫(yī)生的建議。
除上述血降鈣素檢查和甲狀腺影像學(xué)檢查外，化驗(yàn)血鈣和甲狀旁腺激素、尿兒茶酚胺和甲氧基腎上腺素，了解是否并發(fā)MEN2a。MTC從臨床描述性診斷、化驗(yàn)篩查性診斷、迅速進(jìn)展到基因檢測(cè)精準(zhǔn)診斷階段，對(duì)同時(shí)診治并發(fā)疾病，發(fā)現(xiàn)家族成員患病，早期預(yù)防手術(shù)，全面提高治愈率意義重大。
遺傳性MTC是常染色體顯性遺傳，有RET種系突變（其中6號(hào)外顯子M918T突變惡性度最高），甚至伴有Ras等其他突變，可以通過驗(yàn)血和腫瘤組織做多基因二代測(cè)序快速獲得結(jié)果。散發(fā)性僅有腫瘤的RET突變。MEN2a伴有的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可引起骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石，手術(shù)時(shí)需一并處理；伴有的腎上腺嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，引起嚴(yán)重高血壓，死亡率增高，需提前優(yōu)先處理和手術(shù)。部分MEN2病人還可以伴發(fā)皮膚苔蘚淀粉樣病變或先天性巨結(jié)腸。MEN2b除伴發(fā)嗜絡(luò)細(xì)胞瘤，不伴發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外，可伴發(fā)粘膜神經(jīng)瘤、特殊面容、馬方樣體態(tài)等等。我院曾有一例甲旁亢手術(shù)，同時(shí)切除一側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)降鈣素仍然未降正常，基因診斷為MEN2a。
5.要充分認(rèn)可手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不要認(rèn)為手術(shù)簡(jiǎn)單。
如上所述，手術(shù)是治愈甲狀腺MTC的唯一可靠方法，需要全切甲狀腺，至少一側(cè)中央?yún)^(qū)、多半側(cè)區(qū)、甚至上縱膈淋巴結(jié)的仔細(xì)廣泛規(guī)范清掃，有可能損傷周圍的細(xì)小、嬌嫩喉神經(jīng)和甲狀旁腺及其血供、頸叢神經(jīng)、乳糜管，導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞、低鈣抽搐，有時(shí)并發(fā)頸肩痛、乳糜漏等不適和并發(fā)癥。盡管解剖操作技術(shù)的快速提高、神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)、甲狀旁腺顯影分辨技術(shù)的引進(jìn)，手術(shù)安全度得到不停提升，但國(guó)內(nèi)外仍無法完全避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，仍有一定比例的并發(fā)癥。而為了刻意減少或杜絕副損傷，縮小手術(shù)范圍，有可能導(dǎo)致手術(shù)不徹底，腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，得不賞失。
6.要重視定期隨訪，不要以為手術(shù)后就萬事大吉。
降鈣素和CEA、頸部超聲的定期復(fù)查對(duì)判斷腫瘤殘留、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的存在與否，嚴(yán)重程度，預(yù)后判斷，指導(dǎo)再次手術(shù)或靶向治療意義重大。如降鈣素升高但≤150，病變基本局限在頸部，可以考慮再次淋巴結(jié)清掃。如≥150，還要考慮肺、骨、肝轉(zhuǎn)移，需做CT、MRI、甚至PET-CT檢查，嚴(yán)重時(shí)可考慮靶向治療（卡博替尼、樂伐替尼）。也有部分病人降鈣素有輕度升高，但無明顯病灶可見，可定期觀察。
總之，甲狀腺髓樣癌是一種并不常見的特殊甲狀腺癌，部分病人系遺傳性，伴有多發(fā)性內(nèi)分泌綜合征，可以通過甲狀腺影像及穿刺，血液降鈣素化驗(yàn)，基因檢測(cè)得到全面的精準(zhǔn)診斷。手術(shù)需要甲狀腺全切和徹底的淋巴結(jié)清掃，最好到經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺?？漆t(yī)師診治，提高痊愈率，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)分泌抑制治療和碘131治療無效，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人可考慮靶向治療。
專家介紹
樊友本
上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院甲乳疝外科主任醫(yī)師，教授，博士（MD,PhD），上海六院甲乳疝外科主任，上海交大甲狀腺疾病診治中心主任。
從事外科臨床工作30余年。近20年集中精力研究甲狀腺、甲狀旁腺、疝與腹壁外科，成績(jī)突出。
在國(guó)內(nèi)較早規(guī)模開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)，很早實(shí)行兩條腿走路（開放或腔鏡微創(chuàng)），累計(jì)完成腹股溝疝和切口疝、臍疝、造口旁疝、食道裂孔疝和腹直肌分離癥手術(shù)5000多例，取得很好療效。
甲狀腺常規(guī)手術(shù)規(guī)范，并發(fā)癥極低。腔鏡甲狀腺特色明顯；近幾年規(guī)模開展經(jīng)口甲狀腺癌手術(shù)300多例，手術(shù)徹底，并發(fā)癥極低，手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，不僅體表無疤，尚能保護(hù)隱私，無需拆線。建立了醫(yī)院甲狀旁腺亢進(jìn)的6 5 1多科診治，晚期疑難危重甲狀腺癌的多科協(xié)作挽救手術(shù)和診治（16 1），取得較好療效。在國(guó)內(nèi)率先開啟甲狀腺與甲狀旁腺外科、超聲影像、內(nèi)分泌、核醫(yī)學(xué)科的甲狀腺整合門診，快速、一站式、高質(zhì)量為病家服務(wù)。
多次到國(guó)內(nèi)外交流講課和指導(dǎo)手術(shù)。發(fā)表論文（含20篇SCI）100余篇，主編多本專著。主持國(guó)家自然基金、上海市科委和衛(wèi)生局課題各１項(xiàng)。獲得國(guó)家發(fā)明專利和實(shí)用專利1項(xiàng)。參與編寫2013中國(guó)首版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》等多部指南共識(shí)。
國(guó)內(nèi)外多個(gè)甲狀腺和疝組織的核心委員。
榮獲2014年、2015、2016年全國(guó)甲狀腺外科頂尖名醫(yī)（TOP10）和疝與2015年、2016年腹壁外科頂尖名醫(yī)（TOP10）。
擔(dān)任《中華內(nèi)分泌外科雜志》、《中華疝與腹壁外科雜志》等多本雜志編委。
主辦規(guī)模大、質(zhì)量高、影響大的6次甲狀腺國(guó)際論壇，4次疝與腹壁外科上海國(guó)際論壇，舉辦交大甲狀腺論壇6次。交大甲狀腺專家巡講2次。還多次辦有腔鏡疝和切口疝學(xué)習(xí)班，腔鏡甲狀腺學(xué)習(xí)班。建立疝友會(huì)和甲狀腺樂園，以及微信群，為全國(guó)病友和家屬義診咨詢服務(wù)。
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