嚴肅臉：這的每一份報告，每一張照片，每一個視頻都是看病過程中真實的還原。為了防范這個充滿窺視欲的世界，涉及太過私人的信息都打了馬賽克。因為是看病的故事，不可避免的會涉及到醫(yī)生的言語，不想引起不必要的麻煩，個別醫(yī)生的名字用外號代替，比如激情醫(yī)生，四口醫(yī)生。對事不對人，只針對醫(yī)療行為本身。
這是一個歷時18個月的看病故事。文章是我和病人傻白甜（竹小美）一起編輯的，為了保證閱讀的連貫性，以我的口吻寫出來。以后也許會引入更多的看病故事，這樣溫哥華小文青的頭條號才會顯得與眾不同。
故事的開始要追溯到2015年底，那年的小文青也是混QQ群的?，F(xiàn)在的甲癌病友群是越來越多，每個人都有不同訴求，有的為了抱團取暖，有的為了了解知識，有的為了吐槽發(fā)泄，也有的為了賣藥賺，還有為了尋找平日世界里不曾找到的滿足和激情?？偪偛町悾腿缤@五彩斑斕的世界一樣。
我當時在一個大群，群主是一個長得丑而無趣又自稱土豪的中年男人，管理員是群主的小跟班，兩個五大三粗皮膚黝黑的更年期婦女。每天三人惡心的互動內(nèi)容總結(jié)一下就是，群主你好帥，你好有錢，請群主來臨幸我，洗白白等。再要不就是那兩位大媽曬出自認為很美的自拍，那手臂絕逼粗過我的大腿，還戴著惡俗的金項鏈。
小群里幾個朋友紛紛表示看不下去了，身為顏控的我，雖然捍衛(wèi)你說話的權(quán)利，但是你們長得丑還作怪，那我作弄你一下也不算不道德咯。于是大家合計一下，給我辦了一個QQ小號入群（我國外的手機號木辦法申請小號呀），至今還記得這個小號的名字叫翡翠玳瑁。劇本是扮演一個喜歡大群群主的年輕美女（找了個臉面積只有管理員大媽1/2的網(wǎng)紅照片），和那兩個更年期婦女爭風(fēng)吃醋，時不時暗地（她們是粗暴的管理員，你懂的?。┐驌粢幌滤齻?nèi)死现辄S，魚尾紋太深，我們幾個對這個游戲樂此不疲直到有一天傻白甜闖了進來。
不明真相的她為了巴結(jié)身為權(quán)貴的管理員大媽，曬出了自己的照片，于是我用玳瑁的美照和她較勁起來，玳瑁臉比你小，眼睛比你有內(nèi)容，比美大賽連著持續(xù)了好幾天。之所以叫她傻白甜，是因為她是無知無畏的那種大條的傻妹子，渾身自帶雞湯勵志宣言，呵呵呵呵，此處小妹妹還不知病情兇險。
后來，她進了小群，也就知道了玳瑁的真相，呵呵一笑，我兩就這么認識了。她當時的檢查結(jié)果不是很好，因為大家都說我長的又好看懂的又多 （得意臉），所以她就加了我的微信垂詢一下，這才有了之后一系列的事情。所以人生有的時候很奇妙，你永遠不知道下一秒會遇到什么人，發(fā)生什么事。
后來慢慢接觸下來發(fā)現(xiàn)這個傻白甜其實也只是自帶裝傻屬性。她是2015年11月在公司體檢時查出了甲狀腺有問題，體檢中心的彩超報告只提示甲狀腺雙側(cè)惡性可能，在體檢中心她問后續(xù)找什么醫(yī)院看，人建議她去瑞金醫(yī)院，這句很隨意的一個回答也開啟了她日后的漫漫求醫(yī)路。
妹子一個人去瑞金掛了個號，直接穿刺顯示乳頭狀癌。我們大多數(shù)人被告知癌后的第一件事就是找關(guān)系排手術(shù)，她也一樣，大大咧咧的拿著體檢中心的單子就找瑞金的YC主任做了手術(shù)。從看到手術(shù)醫(yī)生到開始手術(shù)一共不到12小時，盡管如此倉促，盡管她的主刀不是專職做甲狀腺手術(shù)的，但客觀說她運氣不錯，事后看她的手術(shù)醫(yī)生盡了職責(zé)。
她術(shù)前的彩超提示淋巴木問題，但是估計醫(yī)生在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題并不簡單，臨時更改了計劃，給傻白甜來了個全切＋中央?yún)^(qū)清掃＋左側(cè)頸清掃。術(shù)后病理結(jié)果是原發(fā)多發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移25/51，其中中央?yún)^(qū)20/23，左側(cè)側(cè)頸5/28 。傻白甜在住院4天后高高興興的回家了，天真的以為這個癌嘛，切掉就好啦。有時候心態(tài)好是把雙刃劍，我們要做的不是無知者無畏，而是在全盤了解后的向死而生。
彩超圖
病理圖
碘掃結(jié)論
碘掃圖
嚴肅臉說說術(shù)前彩超：因為術(shù)前的彩超會決定手術(shù)方案。特別是側(cè)頸，如果彩超沒有報出不好，原則是不會進行預(yù)防性頸清掃的。從大病理看她有不少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都超過1厘米，如果術(shù)前換更專業(yè)的彩超醫(yī)生，應(yīng)該至少能發(fā)現(xiàn)7-8枚可疑的淋巴結(jié)，而她術(shù)前甚至都沒有一份高逼格的彩超。
因為轉(zhuǎn)移的太多，主刀寫了個條子讓他去找ZYF主任準備碘131。轉(zhuǎn)年1月她停藥后的Tg是47，TgAb是18.7（瑞金是小于4.11的范圍），真是挺高的。于是ZYF主任給了130豪居的劑量，合情合理。碘掃結(jié)論是：大面積殘甲（碘掃圖紫色），懷疑右胸鎖關(guān)節(jié)后上方（右中央?yún)^(qū)）淋巴轉(zhuǎn)移（碘掃圖紅色），還有數(shù)個右側(cè)側(cè)頸輕微吸碘需要跟蹤（碘掃圖藍色）。
碘131治療完1個半月后，復(fù)吃藥后的Tg是1.36，TgAb是11.1，抗體降低了不少是個好消息，吃藥Tg和停藥Tg不好對比?？墒撬@時開始慌了，因為群里的朋友都說轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)一般要靠手術(shù)，而且她抗體高的時候Tg也不算低。想到馬上要進行的二次手術(shù)，那段時間她不是在醫(yī)院，就是在去醫(yī)院的路上。
到了3月份的時候，傻白甜先掛了上腫頭頸外科頭牌激情醫(yī)生的特需號。牛人就是牛呀，病史也不看，Tg也不管，斷層碘掃SPECT-CT也不看，兩句話一分鐘打發(fā)了，298塊大洋（還是268？）。
傻白甜:激情醫(yī)生，我該腫么辦？救救我！
上腫激情醫(yī)生:（操著流利的安徽普通話）瑞金的檢查我不看，先做個彩超頸部增強CT！
從小粑粑麻麻就教育過，一定要聽醫(yī)生的話，該就，該就。既然激情醫(yī)生說瑞金的檢查不做數(shù)，那就來上腫再做個頸部增強CT和彩超把?？上夏[的增強CT和彩超似乎特別不給力，兩個報告上什么都沒提示，增強CT白吃了一堆輻射。傻白甜妹妹前后一共看了兩次這位神級激情醫(yī)生，都以呵呵呵呵和做檢查而告終。木有判斷，木有結(jié)論，木有說接不接手術(shù)，更木有手術(shù)方案，只有呵呵呵呵。
想想手術(shù)前沒好好做彩超導(dǎo)致了目前尷尬的境地，傻白甜在眾病友的勸說下，把上海各位大咖彩超師都光顧了一遍。就好比那沒有童年的人，長大之后，一定要試圖找回那份曾經(jīng)的純真。瑞金的CM，ZWW，六院的WY等有名的彩超師一個都沒漏下。好在最后終于報出來了幾個淋巴，其中一個最可疑的淋巴在右四區(qū)，還有幾個有點小飽滿的淋巴在左中央?yún)^(qū)。穿刺發(fā)現(xiàn)，右四區(qū)的淋巴是壞的，左中央?yún)^(qū)淋巴傾向沒問題，那個碘掃報告說壞的右胸鎖關(guān)節(jié)后上方（右中央?yún)^(qū)）的淋巴轉(zhuǎn)移怎么都找不到。
頸部增強CT
右四區(qū)淋巴結(jié)穿刺報告
終于把所有的結(jié)果都搞到了，5月的時候，傻白甜就呼啦啦的拜訪了一輪上海的主流名醫(yī)，然后被一人一個說法弄的十分困擾。只好6月份的時候又風(fēng)塵仆仆的和小伙伴一起開始北上尋醫(yī)。大咖們的意見如下：
傻白甜:各位神仙，我右四區(qū)穿刺陽性了！要手術(shù)嗎？什么清掃范圍？右側(cè)頸清掃嗎？右中央?yún)^(qū)吸碘的怎么清理？左中央?yún)^(qū)淋巴是轉(zhuǎn)移嗎？你接二刀嗎？
六院FYB:淋巴太小了，回家生孩子去！
瑞金DJZ:右側(cè)頸清掃，右中央?yún)^(qū)那個吸碘的淋巴暫時就放那，這次我不重開中央?yún)^(qū)。要開那個淋巴就開完再開一刀。
瑞金YJQ:（超自信臉）我們?nèi)鸾痖_二刀完全沒問題的！右側(cè)頸清掃。右中央?yún)^(qū)那個吸碘的淋巴放在那，不重開中央?yún)^(qū)，風(fēng)險大。
瑞金CX:右側(cè)頸清掃，右中央?yún)^(qū)吸碘的那個打開的時候盡量幫著看看把。你中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移太多了，以后往縱隔轉(zhuǎn)不可避免呀，這次開吸碘那個就不劈你胸骨了。你這不能懷孕，做完二次手術(shù)還得二次碘131呢！
上腫WY:（中英文夾雜）：你這又要再開刀，姑娘年紀輕輕的，長得這么好看，怎么受了這么多苦呢？
上腫激情醫(yī)生:呵呵，我們上腫的彩超增強CT報告什么都沒有?。。ㄉ蛋滋鹑缓蟾嬷舜┐剃栃裕┦裁?？穿刺陽性？（打開增強CT）你們這些學(xué)生要把這個例子吃透了，這是典型胸鎖乳突肌后方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。傻白甜，你不缺錢再去做個PET-CT把！呵呵呵呵，（對著學(xué)生說）你說我接不接她的手術(shù)呀？
東腫ZB:清掃右中央?yún)^(qū)和右側(cè)側(cè)頸。吸碘的右胸鎖關(guān)節(jié)后上方淋巴拿出來不難。（打開增強CT）氣管前好像還有一個轉(zhuǎn)移，清掃過程傷了喉返神經(jīng)和旁腺別怪我。
三零一四口醫(yī)生:你能找到床位，我就給你開?。ㄉ蛋滋饐栭_是什么方案）怎么開那以后我們再談！你能找到床位嗎？
看了所有的名醫(yī)，也沒搞清楚到底哪些是轉(zhuǎn)移，選擇什么術(shù)式。有人告訴你可以回家生孩子；有人告訴你下一步很可能要劈胸骨。因為穿刺陽性，大多數(shù)醫(yī)生都建議手術(shù)治療。
有的醫(yī)生壓根不想接二刀；有的醫(yī)生只開右側(cè)頸，問說右中央?yún)^(qū)吸碘的淋巴怎么辦？不是說風(fēng)險太大不開，就是說分兩次開。有一個醫(yī)生愿意開右中央?yún)^(qū)，有一個醫(yī)生愿意探查一下的，但是傷反喉神經(jīng)和旁腺都后果自負。激情醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)右胸鎖乳突肌后方有淋巴轉(zhuǎn)移，在右5b區(qū)；還有個醫(yī)生說氣管前有一個疑似轉(zhuǎn)移?？傊?，醫(yī)生看的越多心越累。
換個角度來說，大家都是人，不愿意接二次手術(shù)也挺正常，不愿意做有風(fēng)險的位置也能理解，有判斷失誤也再所難免。這世界誰不怕麻煩呢？誰不想快活點賺錢呢？誰又能保證100%不犯錯呢？但是我覺得個別醫(yī)生的做法還是值得商榷的，性質(zhì)比怕麻煩和判斷失誤更嚴重一些。
做法一，開木有意義的吃大量輻射的檢查。至少在我的價值觀里，我不怕花錢，就怕被吃沒必要的輻射和被灌蛋疼的藥。都是大醫(yī)院的醫(yī)生，我不會狹隘的認為你多開個PETCT可以拿什么好處。第一次頸部增強CT開的就挺奇怪，剛剛做完碘掃，有碘掃的SPECT-CT，病灶大多也吸了碘，看都不看已有的圖片就要開頸部增強。二次手術(shù)前是一般需要頸部增強CT，可是你好像也沒打算接人家手術(shù)啊。第二次開PETCT就更詭異了！她的轉(zhuǎn)移灶基本吸碘，個頭也不大，她指標也算不上太高，這種分化比較好的乳頭癌基本不太會有FDG的吸收。PETCT做了估計也是白做。
做法二，既然出診了就不應(yīng)該用沒有床位直接打發(fā)病人，拒絕給任何建議。你可以說我建議你去別家因為我這里要等很久；你甚至可以說這個問題我不是太擅長。掛號費是很低，但是掛了號你總要給出醫(yī)學(xué)幫助吧，因為這是掛號二字的基本含義，也是份內(nèi)之事。一句我這里沒床位你可以滾了這算哪門子事？這年頭的黃牛都要得認真辦事呢，不然哪里來的生意！
人生如白駒過隙，7月的時候，傻白甜已經(jīng)做完碘131半年啦。這時候Tg是0.114, TgAb是6.3，抗體又進一步下降了，雖說還沒有轉(zhuǎn)陰。妹子變得越來越焦躁了，為那顆已經(jīng)穿刺的轉(zhuǎn)移淋巴，也為那不確定的手術(shù)方案，她沒事就問我這到底腫么搞呀。
那時的小文青還沒有橫空出世開頭條號，也沒有現(xiàn)在這么屌?？粗L得不丑的傻白甜，我內(nèi)心覺得她確實需要一個醫(yī)生做一個詳細評估。手術(shù)當然是一種方案，但是即便手術(shù)，也需要知道確切的病灶位置和對應(yīng)的手術(shù)范圍。開一刀沒干凈再來一刀這事情對醫(yī)生來說沒什么，可是對于病人來說，承受的遠遠不只是肌膚之痛。另一方面，從她的球蛋白以及抗體趨勢來看，碘131確實還是起了不少作用。我也知道梅奧對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)有消融技術(shù)。不過治病這種事，我也不敢瞎說，因為沒能力負責(zé)任，只能盡可能提供一些信息。
所以記得我當時的原話是：你不太缺錢可以出國看看，反正在國內(nèi)到處跑也花了不少錢。也許在國外你的情況不用手術(shù)；也許需要手術(shù)，但也要搞清楚確切的手術(shù)范圍。如果你需要，我可以教你怎么出國看病，完全不需要中介，醫(yī)院和醫(yī)生都可以給你推薦，醫(yī)院咨詢和檢查的費用也不會太多。我不和你有任何經(jīng)濟的瓜葛，但是翻譯這事你要不自己搞定要不去找別人，因為我又不暗戀你，費時耗力的事情不想做，你翻譯好可以幫你稍微檢查下。
她想了一下就說要幫忙，可能是因為在國內(nèi)看病實在看的肛裂了。她本來就有美簽，所以先在醫(yī)院官網(wǎng)上填了一個申請，剩下的事情就是準備材料和找人翻譯病例。
準備的材料包括SPECT-CT，頸部增強CT和胸片CT的電子版，還有病理HE染色片。事實上，準備這些材料也受了不少刁難，有時候甚至都讓人懷疑醫(yī)院的個別服務(wù)人員工作職責(zé)是為病人服務(wù)還是惡心病人。她需要從瑞金的病理科拿HE染色片，就需要國外的醫(yī)院借條。找國外的醫(yī)院開了張借條拿給瑞金病理科，病理大媽不認，說需要國外負責(zé)人簽字；后來國外的負責(zé)人簽字掃描了過來，病理大媽依舊不認，說需要國外醫(yī)院的蓋章。尼瑪，任何一個在國外呆過的人誰不知道外國哪有蓋章這玩意？最后實在沒辦法，只有逼良為娼，從上海同城的兄弟醫(yī)院騙了個借條說要送去會診，這樣才把病理切片搞到手了。
幫忙性質(zhì)嘛，也就不幫她翻譯材料的，開始就寫了個病例摘要。哪里知道這傻白甜是真傻，把十幾份報告分派了出去，這個出過國的朋友幫忙翻譯個彩超，那個英語老師朋友幫忙翻譯個碘掃，自己在谷歌翻譯個簡單的胸部CT，比較難翻譯的手術(shù)報告居然去網(wǎng)上花200塊找人代勞！即便你英文再好，也不要隨便翻譯醫(yī)學(xué)術(shù)語，隔行如隔山，切莫說誰誰英文八級就可以幫你干翻譯的事情了。
比如說結(jié)節(jié)的縱橫比大于一，不會直接翻譯為 the aspect ratio of the nodule is greater than one，而是翻譯成 this taller than wider nodule?？戳怂扌Σ坏玫姆g大雜燴，真覺得會影響醫(yī)生的理解。自己攬得活，跪著也要舔完，我是抽了兩個晚上的時間，把所有的報告都重寫了一遍，附上一個兩頁的 medical summary 隨著妹子一起踏上征途?，F(xiàn)在真的是打死我也不會義務(wù)攬這種事。
建議她去的醫(yī)院是美國常年排名第一的梅奧醫(yī)院，因為我自己去過非常熟悉，而且大概知道可能的花費。我對幾個擅長甲癌的內(nèi)分泌醫(yī)生的風(fēng)格和口碑也比較清楚，給她建議的還是相對嚴謹?shù)?Dr. Morris。梅奧也就4-5個專管甲癌的內(nèi)分泌醫(yī)生，一人一個風(fēng)格。
交費處
休息間
大廳
8月的時候，傻白甜終于單槍匹馬殺到了美國小城羅切斯特，她不知道等待自己的將要是什么？?。。∵M入醫(yī)院后，妹子的第一感覺是：哎呦喂，這醫(yī)院完全不像一個醫(yī)院，圖書館？博物館？沒有擁擠的人潮，沒有焦急的等待，有的是舒緩的琴聲。
來醫(yī)院前只預(yù)約了一次見面，就是8月15號上午在18 East見 Dr. Morris。Dr. Morris 花半小時的時間看完了所有國內(nèi)帶來的資料，包括病史，碘掃片子還有頸胸部CT。他非常直接的指出了國內(nèi)所有醫(yī)生都沒發(fā)現(xiàn)的一個錯誤，那個所謂的胸鎖關(guān)節(jié)后上方（右中央?yún)^(qū)）吸碘的淋巴并不是轉(zhuǎn)移灶，而是殘甲。就是下圖碘掃中紅色的位置是殘甲，并非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。因為殘留淋巴的吸碘不會那么強，那個位置看似靠下，其實還在甲狀腺的范圍內(nèi)。這也解釋了為什么之后國內(nèi)的彩超一直沒有找到右中央?yún)^(qū)吸碘的淋巴。Dr. Morris說，他真正關(guān)注的是碘掃圖上吸碘比較弱的地方，即下圖藍色的位置，那才是轉(zhuǎn)移的淋巴，大概有三四個，全在右側(cè)側(cè)頸！
Dr. Morris 認為第一次碘131已經(jīng)起到了作用，球蛋白和抗體的趨勢也不錯。至于說目前的方案，要看下午的彩超結(jié)果。他更相信梅奧的彩超結(jié)果，因為一來彩超是對頸部轉(zhuǎn)移小淋巴最敏感的儀器，二來梅奧有世界上最專業(yè)的彩超團隊。現(xiàn)在已知有一個右四區(qū)的轉(zhuǎn)移淋巴，如果彩超上的結(jié)果顯示可疑淋巴數(shù)量很少，他更傾向觀察，因為碘可能繼續(xù)發(fā)揮作用。酒精消融也可以考慮。如果顯示有大量的轉(zhuǎn)移病灶，那么就會考慮手術(shù)。
內(nèi)分泌部前臺照
碘掃圖
看病時間
報告1
報告2
報告3
避免有人說我說瞎話，我把醫(yī)生的診斷意見都附上了，上圖右邊的三頁紙都是。美國醫(yī)生的診費確實不便宜，但是人家確實是在兢兢業(yè)業(yè)的拿錢辦事。上午的第一次診斷就寫了三頁紙，所有需要和討論的信息都附上了，重要的我打上了紅線，英語好的自己看。
也有人問我美國的醫(yī)療效率高不高，小醫(yī)院我真心不知道，但是大醫(yī)院對國際病人的效率非常高。因為錢是個好東西呀，基于美國醫(yī)療體系的收費制度，正常情況下醫(yī)院看國際病人比看本國病人賺的多，服務(wù)自然好。上午剛看完 Dr. Morris 面診，醫(yī)生馬上開了抽血單和彩超，彩超預(yù)約在中午1點左右，抽血隨時去，并且在下午3點左右安排了回訪 Return Visit，因為那時候所有結(jié)果都會出來。
下圖就是拍攝的梅奧的彩超室，傻白甜在床上呆了大概30-40分鐘，拍下了50張照片。報告了兩個可疑的淋巴：一個最可疑的淋巴是已經(jīng)穿刺過的右四區(qū)淋巴，另外還有一個稍稍可疑的淋巴是之前幾輪彩超都沒發(fā)現(xiàn)的右側(cè)5b區(qū)的淋巴（難道是激情醫(yī)生說的胸鎖乳突肌后方淋巴結(jié)？）?？梢闪馨偷木唧w位置醫(yī)院給了張圖標出來了。
彩超室照片
可疑淋巴結(jié)分布圖
部分彩超報告
APP的頁面
APP的圖片
梅奧的APP是美國所有醫(yī)院中我覺得最好用，最專業(yè)的，你不用擔(dān)心丟失了任何的醫(yī)療信息，也不用去醫(yī)生那取報告。上圖的后兩張就是APP頁面，每一份醫(yī)生的文字報告，每一次訪問醫(yī)生的時間，血檢的結(jié)果，病理報告，彩超和CT的報告，甚至彩超的每一張圖片你都可以在第一時間查到。通過APP，你可以隨時和你的任何主治醫(yī)生問問題也不收費，當然復(fù)雜的問題需要面診。
第一次Return Visit的報告
第二次Return Visit的報告
下午3點再次見面，Dr. Morris 和傻白甜開心的說：目前TG和TGAb的結(jié)果還是很理想的，當前的狀況還是挺穩(wěn)定的，有兩個可疑的小淋巴（一個已穿刺確診）。他的推薦的優(yōu)先級是，觀察，酒精消融，手術(shù)，碘131。
最推薦觀察。他認為吸碘就應(yīng)該給碘131更多的時間來起作用，通常梅奧是觀察一年以上（想想國內(nèi)有多少醫(yī)院三個月做一次碘131，這事以后開專題討論）。現(xiàn)在才7個月的時間，需要更多時間確認效果。即便碘131不能消這些淋巴，淋巴半年內(nèi)肯定不會長大，半年后再做決定即可。
第二推薦酒精消融。一旦這些轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)沒被碘131消掉，可以采取他們已經(jīng)使用25年的成功率為95%的酒精消融技術(shù)。因為牽涉到具體的位置是否能消融，所以他專門發(fā)了一封郵件給專業(yè)的消融大師，Dr. Lee 會根據(jù)彩超圖片的位置給出是否可消融的結(jié)論。這個答案將在明天上午告訴她，Dr. Lee 正在忙于處理別的病人，于是又給她約了一個第二天上午的Return Visit。
國內(nèi)好多人都在說多學(xué)科會診（MDT），但是這個多學(xué)科會診不是裝裝樣子把大家聚在一起的，而是應(yīng)該融入在血液里為病人服務(wù)的。內(nèi)分泌醫(yī)生了解甲癌，所以他們掌管病人的大體治療方案。但是涉及到淋巴結(jié)具體位置能不能消融，當然是放射科出身的Radiologist 根據(jù)圖像來做判斷。我覺得他們使用的超級自然，一點不刻意，就是各盡其責(zé)。
第三推薦右側(cè)頸清掃手術(shù)，但是目前看并不合算。消融有5%的概率失敗，如果失敗了就可以考慮徹底的側(cè)頸清掃手術(shù)。酒精消融基本不影響淋巴結(jié)周圍的組織，不會增加未來的手術(shù)難度。
最不推薦繼續(xù)碘131。碘131很少能減小復(fù)發(fā)的概率，你的情況已經(jīng)做了130足夠劑量的碘131了，如果第一次碘131沒有消掉這些淋巴結(jié)，第二次碘131基本不可能消掉這些淋巴結(jié)。而且相對副作用大，得不償失。
第二天上午，Dr. Morris 告訴傻白甜，Dr. Lee 說這兩個位置消融一點都沒有問題。但是他們都覺得淋巴挺小的，半年不會發(fā)展，現(xiàn)在最好的方案就是觀察，半年后再回來復(fù)查評估。臨走前還提醒她不要沒事就到處做彩超，沒意義，六個月一次足夠。大條的傻妹子很開心啊，暫時逃了一次手術(shù)。于是顛到紐約開開心心的刷了幾個包，刷包的價格是看病的N倍呃。
這個傻白甜其實一點都不傻，自己開開心心的去紐約刷包，要我?guī)退艺颐穵W發(fā)表的有關(guān)酒精消融案例的論文，以備今后的不時之需。醫(yī)生進行了一定的科普，但她想要更詳細的數(shù)據(jù)。還美其名曰，都是你害我去了美國，就要對我負責(zé)。不過我本來就是一個小技術(shù)宅，順便查查唄。
梅奧團隊發(fā)表的三篇酒精消融的相關(guān)文章
酒精消融最早被用于肝癌的姑息治療，是作為一項減瘤技術(shù)引入的。它最早被用于甲狀腺癌也是類似姑息治療的概念。最早的一個病人是四期的甲狀腺髓樣癌（髓樣癌側(cè)頸轉(zhuǎn)移就是四期了），這個病人在1991年來到梅奧的時候，已經(jīng)經(jīng)歷了三次頸部手術(shù)，右側(cè)喉返神經(jīng)被切斷，又出現(xiàn)了兩個左側(cè)六區(qū)的淋巴轉(zhuǎn)移，分別是0.9 cm和1.1 cm。如果進行第四次手術(shù)，很有可能需要氣管切開術(shù)。于是，他們對這兩個淋巴結(jié)進行了酒精消融。注射酒精10個月后，兩個淋巴結(jié)完全消失了。截止文章發(fā)表的2011年，即接受治療20年后，病人并沒有任何復(fù)發(fā)的跡象。
最早接受酒精消融的乳頭癌病人也是因為被認為不具備手術(shù)條件。1993年，這位34歲的女性病人來到梅奧以前，因為病情兇猛，接受了甲狀腺全切和左側(cè)頸清掃手術(shù)，然后進行了135毫居的碘131以及6周外放療治療?？墒撬念i動脈旁還有一枚3.2厘米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，因為頸部已經(jīng)接受過外放療并且淋巴結(jié)又大位置又不好，所以明尼蘇達大學(xué)附屬醫(yī)院認為她不具備手術(shù)條件。即便那年她來到了梅奧醫(yī)院，所有的手術(shù)醫(yī)生也不愿意接她的手術(shù)。梅奧的內(nèi)分泌團隊在1993年和2004年一共對她進行了三輪的酒精消融治療。截止文章發(fā)表的2011年，18年過去了。她原來大小為32*10*10 mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)變?yōu)榱?*5*8 mm無血流信號的淋巴結(jié)，血液中的TG也檢測不到。
酒精消融轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)全過程示意圖
消融的機理是，通過注入的酒精殺死甲狀腺癌細胞，死亡的癌細胞隨時間的推移會逐漸被代謝出來。上圖就是文中給出的一個消融的流程：圖a是細針剛剛刺入時的圖像，藍箭頭下就是細針，紅圓圈內(nèi)是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；圖b和c是剛剛注入了一小部分酒精后的圖像，白色的箭頭所指的白斑是注入過程產(chǎn)生的微氣泡；圖d是消融9個月后明顯減小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。
由于前期當做甲癌姑息治療使用的時候拿到了很好的效果，所以他們對更多病人的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進行了消融。二期參與的病人是25人，一共37個淋巴結(jié)。通過長期的跟蹤，發(fā)現(xiàn)這25個病人都沒有因為甲癌而死亡，盡管有兩個病人死于肺癌和胰腺癌。消融的成功率（包括淋巴結(jié)完全消失，淋巴結(jié)體積減小&無血流）是95%，完全消失率是46%。5%沒有被成功控制的病人隨后接受手術(shù)也非常順利。
現(xiàn)在這個方法被越來越多的人接受，梅奧內(nèi)分泌醫(yī)生的說法是，他們的消融醫(yī)生每天都在進行這個操作，已經(jīng)用這種方法處理了超過四位數(shù)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床數(shù)據(jù)的跟蹤需要時間，但也應(yīng)該很快會在論文上看到超大樣本的數(shù)據(jù)。
文章最后有一個醫(yī)生之間的問答環(huán)節(jié)，就是別的醫(yī)生像梅奧發(fā)明消融技術(shù)的 Dr. Hay 的提問環(huán)節(jié)，我把核心內(nèi)容發(fā)在這里。
醫(yī)生A:哪些位置的淋巴結(jié)適合酒精消融？
Dr. Hay:有的放射科醫(yī)生勇敢一點，有的膽小一點。現(xiàn)在梅奧的技術(shù)很成熟，只要可以被穿刺的位置基本都可以被消融。
醫(yī)生B:酒精消融合適的尺寸？一次可以消融多少個淋巴結(jié)？
Dr. Hay:我們成功消融過32毫米的淋巴結(jié)，但是現(xiàn)在我們更喜歡消融4-10毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，成功率非常高。一次原則上可以消融5-7個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可是我覺得這樣還不如直接手術(shù)。一般來說，1-3個轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)更適合消融。
醫(yī)生C:酒精消融沒有手術(shù)徹底，酒精消融不徹底會導(dǎo)致遠轉(zhuǎn)嗎？
Dr. Hay:乳頭癌的遠轉(zhuǎn)和癌細胞自身的活性關(guān)系更大。盡管很多很大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不處理可能導(dǎo)致遠轉(zhuǎn)，但是個別非常微小沒被消融掉的癌組織不認為會導(dǎo)致遠轉(zhuǎn)。
醫(yī)生D:酒精消融最適合什么情況？
Dr. Hay:多次頸部清掃手術(shù)后，病人頸部結(jié)構(gòu)太亂，大多醫(yī)生只能用摘葡萄的方式進行手術(shù)。酒精消融可以取代這些不必要的多次手術(shù)。如果淋巴轉(zhuǎn)移很多，應(yīng)該做大塊清掃手術(shù)。
9月回到上海后，傻白甜又在瑞金復(fù)查了一下甲功，TgAb居然人生第一次轉(zhuǎn)陰了，Tg也創(chuàng)造了歷時新低，此時的驗血結(jié)果：TgAb3.71，Tg0.08。果然碘131還有余溫啊！妹子感覺自己又找到了人生巔峰，各種喝酒吃肉，因為至少暫時逃脫了一次不必要的手術(shù)。我也暗自得意自己一直以來對她病情的判斷，有時候耐心等待比匆忙做一個決定要更適合自己。
甲功測試單
瑞金的彩超報告
傻白甜去了一趟美國之后也治好了自己的心病，以前沒事就想往醫(yī)院跑跑，一個月就去抽次血做個彩超。去了一趟也了解到了乳頭癌一般的發(fā)展速度，所以回國基本也不怎么去醫(yī)院，只是約了11月份詹維偉的彩超。
11月的彩超依舊顯示了那個右4區(qū)的淋巴，大小和4月份在詹那里做的并無區(qū)別。半年前是8.4*3.7 mm，現(xiàn)在是8.9*3.7 mm，基本就是個測量誤差。這也告訴你什么是乳頭癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)展速度。之后測的Tg/TgAb并沒有進一步下降，感覺這個淋巴不大可能被碘131搞掉了。
此時是國內(nèi)的2017年新年之際，傻白甜再次踏上了去梅奧的征程，這次就算是輕車熟路了，Dr. Morris 去之前就給她開好了驗血和彩超的檢查。
梅奧2017年2月的彩超檢查匯總
很多人好奇梅奧是怎么做彩超的？上面的就是從APP里下載下來的這次的彩超圖片。上面的記錄顯示，第一張圖紀錄于2月6號上午7點55分，最后一張圖記錄于2月6號上午8點42分。然后彩超的技術(shù)員進去和放射科醫(yī)生核對一下每張圖片，確認無誤后才允許她離開，在彩超室里整整待了一個小時。我自己也去過梅奧，我問過他們的技術(shù)員，我說你們一天做幾個彩超。她說，平均6-8個，頸部的相對復(fù)雜，所以一般一天只能做6個。
彩超從左下甲狀腺床開始，依次拍左中甲狀腺床，左上甲狀腺床，左甲狀腺床最大上限，右下甲狀腺床，右中甲狀腺床，右上甲狀腺床，右甲狀腺床最大上限，右側(cè)頸下，右側(cè)頸中，右側(cè)頸上，中線下，中線中，中線上，左側(cè)頸下，左側(cè)頸中，左側(cè)頸上。每個范圍無論有沒有結(jié)節(jié)都會記錄下圖像，分為Trans和Long兩個截面。如果有結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)一定會取有血流的照片。我不覺得這是一個很難的事情，但是絕對的規(guī)范能保證不會漏掉任何信息，而且所有的資料都會電子存檔。有治療需要的話交給手術(shù)醫(yī)生和放射科醫(yī)生去判斷。彩超一共拍了45張圖片，算是平均的情況，比較麻煩的時候會拍到100張。這也是為什么一般在梅奧彩超的跟蹤周期是半年，低危的是1－2年，因為每一次的跟蹤都能保證質(zhì)量，也真的沒有見過誰一年做6-10次彩超的。其實做10次低質(zhì)量的彩超遠遠不如做一次高質(zhì)量的彩超。對病人來說，跑10次醫(yī)院要付出巨大的時間精力和金錢，也是在浪費醫(yī)療資源。
當天下午直接做了第一次見面，這次彩超顯示，右四區(qū)的轉(zhuǎn)移灶的最大徑增加了1 mm，醫(yī)生認為是測量的誤差。Dr. Morris 讓傻白甜自己選觀察或者酒精消融，傻白甜覺得還是搞掉比較開心。因為妹子機票時間定了，Dr. Morris 給她聯(lián)系加急安排在2月7號和2月8號做消融。
第一行：右四區(qū)被消融的淋巴結(jié)，左為進針前，右為進針后；第二行：右五B區(qū)被消融的淋巴結(jié)，左為進針前，右為進針后；第三行：左邊是彩超報告，右邊是消融示意圖。
酒精消融的標準是兩次，避免一次注入過多酒精影響淋巴結(jié)外的情況。消融分別在2月7號和2月8號進行，局麻，一個助理，一個麻醉師，一個消融醫(yī)生，在彩超引導(dǎo)下消融，全程看著屏幕。根據(jù)大小，右四區(qū)的淋巴結(jié)兩天分別注入了0.5毫升和0.3毫升的酒精；右5b區(qū)的淋巴結(jié)兩天分別注入了0.2毫升和0.15毫升的酒精。自己的APP里的也能通過圖像查到酒精消融的具體細節(jié)。左側(cè)的兩張彩超圖就是消融前的淋巴結(jié)，右側(cè)的兩張彩超圖就是2月8號酒精注入時的圖像。藍圓圈就是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，紅色箭頭就是細針的進針方向。
講真，我沒做過這個酒精消融，特別好奇，就問她被消融到底是怎樣一種體驗？她說，就是醫(yī)生大喊一聲，3，2，1，Go！然后就有一種涼涼的脹脹的說不出來的趕腳！為什么好像在講黃片？
傻白甜大部分時候還是個糙漢子，比如瑞金的3次穿刺都是一個人去的（瑞金可是不打麻藥穿刺的）。酒精消融這個事情本身來說對她來就是小菜一碟，消融完，妹子就開車去回到零下16度的冰天雪地的明尼阿波利斯玩雪去了。附圖一張～
2-5月傻白甜都是在不急不慢中度過的，看她大部分時候都在到處跑馬拉松。有時候蛋疼了想去嚇嚇她說，你這淋巴結(jié)大融合要侵犯頸靜脈了，她居然淡定的說，木有關(guān)系，Dr. Morris 說不要沒事老去做彩超。這個妹子最近智商好像充值了！
最近的甲功測試單
六月初的時候，傻白甜去瑞金查了次血，發(fā)現(xiàn)人生第一次球蛋白到達了0.04，即檢測不到，而此時的抗體已經(jīng)到達了歷史最低位2.30，完全要畢業(yè)的節(jié)奏。難道有喜事要發(fā)生啦？
詹老師對效果的評價
詹老師的彩超報告
梅奧給出的消融后平均淋巴結(jié)體積隨時間變化的趨勢
一個星期前，傻白甜去詹維偉那做了彩超，準備看看這兩個被酒精消融的小東西到底怎么樣啦。詹主任找了一輪，說頸部報不出來任何東西。妹子又提示了一遍，右四區(qū)被消融過。詹大神說，那里有一點點東西，短徑只有2mm，也不確定是不是淋巴結(jié)，你不說完全看不見。又詳細的詢問了一遍她的病史，因為這個淋巴結(jié)一年前是被他徒弟周偉親手穿刺陽性的。詹大神說：恭喜你啊，確實很好！還教他的學(xué)生說，治療有常規(guī)和非常規(guī)治療，瑞金也有消融，但是效果沒有這么這么好，這個三個月就這樣真的是好，估計他還記住了這個妹子！我們大家聽說了都很開心呀！
最后一張圖是梅奧醫(yī)院酒精消融淋巴結(jié)的數(shù)據(jù)，一般3到6個月內(nèi)淋巴結(jié)的體積平均只減小了70%，效果會持續(xù)2年。她的體積尺寸按目前標準計算已經(jīng)減小了將近90%，就像一只跑過了大盤的個股，正常情況應(yīng)該在接下來的6個月時間里消失在影像學(xué)圖像的檢測范圍內(nèi)。
很多人都關(guān)心花了多少錢，梅奧的費用確實挺貴的，比美國絕大多數(shù)醫(yī)院都貴貴貴，而且沒有折扣。2016年8月的那次花了1961刀（彩超 驗血 3次見醫(yī)生），2017年2月那次花了費用 6681刀（彩超 驗血 酒精消融兩個淋巴結(jié)）。
妹子在梅奧的醫(yī)療賬單
我和傻白甜把這十八個月的看病的經(jīng)歷像圍棋比賽一樣復(fù)了個盤。體檢的破彩超導(dǎo)致了幾乎不可避免的二刀，手術(shù)醫(yī)生做的還算盡責(zé)，開過的地方都開干凈了，可是沒開的右側(cè)頸有3-5個遺留的轉(zhuǎn)移淋巴。碘掃胸鎖關(guān)節(jié)后上方那塊殘甲誤判為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)導(dǎo)致國內(nèi)甲狀腺外科專家眾說紛紜。不過碘131應(yīng)該起了一些作用，最后的酒精消融也把碘131剩下的給干掉了，所以才有了現(xiàn)在完美的指標。
每種治療方法對于病人來說都是有利有弊的，搞清楚其中的機理和利弊再進行抉擇。目前也不能100%的說傻白甜在美國的治療方案就是無懈可擊的，需要更長的時間來證明。就如同梅奧的 Dr. Hay 說的一樣，我們用25年的時間來驗證酒精消融是有效的，但是還不夠，還需要下一個25年，因為甲乳癌總體是一個惰性癌。不過我還是決定寫下這一篇文章，因為18個月已經(jīng)夠長了，我如果等25年后寫下她的經(jīng)歷也許對大家來說就沒有了任何意義。每個人有自己的閱讀能力，故事寫在這，用你自己的方式去解讀。
到現(xiàn)在離最近一次治療已經(jīng)過去3年了，傻白甜的指標還是畢業(yè)的狀態(tài)，中間還生了一個寶寶。
最后聲明一下：文章不包含任何推廣信息。
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