作者：林國樂
文章來源：中華胃腸外科雜志,
經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）最初由Buess等發(fā)明用于治療腹膜以下的直腸腺瘤，已被應(yīng)用超過30年。眾多研究證實，TEM作為一種集內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微外科三種技術(shù)特點于一身的微創(chuàng)手術(shù)是安全有效的，與傳統(tǒng)局部切除術(shù)相比，在直腸中上段病變的處理中具有明顯的優(yōu)勢。
在歐美國家和日本的直腸腫瘤治療中心，TEM已成為處理直腸腺瘤和早期直腸癌的標準術(shù)式。目前，我國TEM在直腸良惡性病變治療領(lǐng)域的應(yīng)用已越來越成熟，適應(yīng)證也逐步擴大至更大和更進展的直腸病變。然而，在TEM開展過程中也暴露了諸多問題，最突出的就是術(shù)前評估不夠充分、病例選擇不夠嚴謹以及手術(shù)操作不夠規(guī)范。本文將重點介紹如何規(guī)范開展TEM，其目前的適應(yīng)證，新的含義和未來的展望，以使TEM在我國得以進一步普及和更加健康的發(fā)展。
一、如何規(guī)范開展TEM技術(shù)
1.TEM的設(shè)備和儀器：
TEM是目前已知的唯一一套單孔內(nèi)鏡外科系統(tǒng)，利用人體的自然開口，通過腔內(nèi)途徑直達目標器官進行操作。完善的TEM手術(shù)系統(tǒng)是規(guī)范開展TEM的基礎(chǔ)，其主要由三部分組成：特殊的手術(shù)用直腸鏡、專用手術(shù)器械和顯像系統(tǒng)。
TEM的設(shè)備和儀器系德國原裝進口產(chǎn)品，其中顯微立體直腸鏡和直腸鏡泵是TEM的核心：前者獨具匠心地利用立體視鏡提供三維視野；后者分別由氣腹機和注水泵組合而成，具有集充氣和注水為一體的功能，保證在手術(shù)過程中即使持續(xù)抽吸也能維持腸腔內(nèi)氣壓的穩(wěn)定。TEM專用手術(shù)器械多帶彎頭設(shè)計，適合在狹長的手術(shù)空間內(nèi)進行各種操作。
2.TEM的術(shù)前評估和準備：
準確的術(shù)前評估和分期是決定直腸腫瘤治療策略的關(guān)鍵，也是規(guī)范開展TEM并獲得良好療效的關(guān)鍵[8]。除了直腸指檢，應(yīng)常規(guī)行硬性乙狀結(jié)腸鏡（或直腸鏡）檢查，明確直腸病變的具體部位（包括距肛緣的距離、大小以及占據(jù)腸腔周徑比例），以鐘點形式記錄病變的位置，性質(zhì)待定者應(yīng)取活檢明確診斷。
對于直腸腫瘤患者，應(yīng)常規(guī)行直腸腔內(nèi)超聲檢查（endorectal ultrasound，ERUS），確定腫瘤浸潤腸壁的深度以及周圍淋巴結(jié)的情況。但需注意ERUS常有過度分期的現(xiàn)象。而盆腔MRI檢查則能對直腸癌多個重要預(yù)后因素（包括T分期、N分期、直腸系膜浸潤、直腸固有筋膜和直腸壁外的血管受累）進行全面評估。因此，為了保證術(shù)前分期的準確性，建議選擇ERUS結(jié)合盆腔MRI檢查。
術(shù)前還應(yīng)行全結(jié)腸鏡、鋇灌腸造影或多排螺旋CT結(jié)直腸重建等檢查，排除同時性多原發(fā)腫瘤，謹防漏診。TEM特殊的手術(shù)用直腸鏡外徑達4 cm，手術(shù)時間長可能會對肛門擴約功能產(chǎn)生一過性的損害。
對于有排糞失禁病史或肛門緊張度較差的患者，應(yīng)行肛門直腸生理檢查，排除肛門括約肌功能不良。術(shù)前腸道準備和預(yù)防性抗生素的使用與正規(guī)經(jīng)腹直腸手術(shù)相同，無需留置胃管，麻醉后可常規(guī)放置尿管。
3.TEM手術(shù)操作規(guī)范：
TEM的麻醉方式一般選擇全身麻醉，對于全身麻醉風(fēng)險高的患者，尤其是術(shù)中取膀胱截石位者，也可選擇腰管麻醉以及硬膜外麻醉。氣管管理工具可以選用氣管插管或喉罩，但如果取俯臥位則需要行氣管插管。
應(yīng)根據(jù)病變在直腸內(nèi)的方位，選擇合適的手術(shù)體位，原則是使直腸鏡插入后病變盡量位于視野下方：如病變位于直腸前壁、后壁、右側(cè)壁和左側(cè)壁時，應(yīng)分別采用俯臥位、膀胱截石位、右側(cè)臥位和左側(cè)臥位。因術(shù)者多為右利手，如無法保證病變位于正下方，將病變置于右下方也利于操作。
保證TEM設(shè)備和儀器的順利運轉(zhuǎn)對手術(shù)的成功實施非常重要，需有專人負責(zé)、定期維護。麻醉成功、完成體位擺放后，啟動TEM直腸鏡泵聯(lián)機開機程序，自檢完成后，妥善連接并固定直腸鏡及操作件上所有管路。
術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)輕柔擴肛后插入特殊的直腸鏡，直視下仔細觀察病灶的形態(tài)和大小，將直腸鏡放置到合適位置并妥善固定，保持CO2充氣狀態(tài)，最大速率為6 L/min，直腸腔內(nèi)的CO2壓力可自動調(diào)節(jié)保持在1.6~2.0 kPa（12~ 15 mmHg），以防結(jié)腸過度擴張。
將針形電刀或5 mm彎頭超聲刀、特制的抓鉗、吸引器等專用手術(shù)器械，通過控制面板上特制橡膠袖套密封的通道插入直腸。先用針形電刀在病灶四周電灼標出切緣，如為良性病變，則切緣需距病灶邊緣0.5 cm以外；如為惡性病變或高度懷疑惡性，則須距病變邊緣1 cm以外。
用針形電刀將電灼點連成切線，一般于病變右側(cè)加深切口，切口深度依據(jù)病情而定，如為良性病變切至黏膜下或深淺肌層；如為惡性病變則需切至腸壁外脂肪，即全層切除。從切口加深處開始，一般順時針沿著預(yù)標記切線，逐漸將包含病灶在內(nèi)的整塊腸壁完整切除，切除可選用針形電刀或5 mm彎頭超聲刀，后者發(fā)生的氣霧消散較快、止血效果更好。
對腹膜反折以上直腸前壁的病變行全層切除時須格外謹慎，盡量避免切入腹腔。如果不慎切入腹腔應(yīng)即刻行腔內(nèi)縫合修補，術(shù)前充分的腸道準備和熟練的腔內(nèi)縫合技術(shù)是修補成功的關(guān)鍵。病灶切除以后手術(shù)創(chuàng)面經(jīng)仔細止血、沖洗后在腔內(nèi)予以連續(xù)縫合關(guān)閉。加拿大圣保羅醫(yī)院的TEM經(jīng)驗認為，雖然強健的系膜脂肪層能保障直腸壁即使缺損敞開仍是安全的，但縫合關(guān)閉缺損能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
腔內(nèi)縫合是規(guī)范開展TEM的難點所在，尤其是縫合較大腸壁缺損的時候，需要專業(yè)的培訓(xùn)才能熟練掌握縫合技術(shù)。先在體外將一根7~10 cm長、帶縫針的3-0單絲可吸收縫線的尾端用一銀夾錨定，經(jīng)特殊直腸鏡送入直腸腔內(nèi)，從創(chuàng)面一端（一般為右側(cè)端）開始，用特制的抓鉗和持針鉗相互配合進行腔內(nèi)縫合，單層連續(xù)縫合至創(chuàng)面閉合，縫線另一端再以一銀夾固定，剪下縫針并退出。
如創(chuàng)面較大或縫合困難，可用多根縫線分次縫合。如單層縫合不太可靠，可以再次連續(xù)縫合或者經(jīng)肛門間斷縫合數(shù)針加固。切下的腫瘤標本自特殊直腸鏡取出后將周邊平展，用多枚大頭針固定在一小塊聚乙烯泡沫上，經(jīng)中性甲醛處理后立即送檢作精確的病理分期。
4.術(shù)后處理：
由于TEM操作精確、微創(chuàng)，無皮膚切口，對患者的全身情況影響也甚小，因此手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率很低且很輕微?；颊咝g(shù)后一般無需使用鎮(zhèn)痛劑，麻醉恢復(fù)后即鼓勵其早期下地活動?；顒幼匀绾蟀纬蚬堋Ｐg(shù)后第1天開始進少量流食，然后逐漸過渡到正常飲食。如無并發(fā)癥，腸道功能恢復(fù)后即可出院。出院后定期在?？崎T診隨診。
二、TEM的適應(yīng)證和禁忌證
中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會TEM學(xué)組于2016年4月15日特組織國內(nèi)部分專家學(xué)者，探討制定了TEM技術(shù)專家共識。
該專家共識推薦的TEM手術(shù)適應(yīng)證包括：
（1）直腸腺瘤，尤其適用于廣基或無蒂直腸腺瘤；
（2）良好組織病理學(xué)特征的早期直腸癌（病變占腸周<><3>1N0、無脈管或神經(jīng)浸潤、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)）；
（3）經(jīng)結(jié)腸鏡切除局部惡變息肉（底部及周邊切緣陽性，或無法評估）的擴大切除；
（4）適合局部切除的其他直腸腫瘤（G1和G2神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等）或直腸周圍的其他良性腫瘤；
（5）直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；
（6）直腸低位前切除術(shù)后吻合口瘺的修補術(shù)；
（7）直腸出血的診斷；
（8）直腸及周圍病變的活組織檢查；
（9）直腸陰道瘺或肛瘺內(nèi)口的黏膜瓣易位修補；
（10）直腸異物的處理。
瘤體最大徑>1.5 cm的無蒂廣基型良性直腸腺瘤（T0期），尤其是絨毛狀腺瘤最適合應(yīng)用TEM治療。一般腫瘤占據(jù)腸腔應(yīng)在3/4周徑以內(nèi)。TEM不僅具有經(jīng)肛門途徑較少的創(chuàng)傷，而且由于加強了術(shù)野的可視化能做到更加精確的切除，從而具有較低的局部復(fù)發(fā)率。近年來，隨著TEM的推廣和技術(shù)的日臻成熟，采用TEM切除巨大直腸息肉的報道也越來越多。
據(jù)Levic等報道，TEM全層切除為直腸巨大息肉提供了一個安全、有效的治療方法，即使意外發(fā)現(xiàn)腺瘤癌變，也可以通過TEM治愈，甚至局部復(fù)發(fā)也常常可以采用二次TEM手術(shù)進行處理。
Arezzo等則回顧性分析了17例連續(xù)采用TEM切除的巨大環(huán)腔生長的直腸腺瘤，距肛緣的平均距離為4（3~11）cm，平均縱向?qū)挾葹?（3~10）cm，平均表面積為75（40~255）cm2。所有病例均完成內(nèi)鏡下端端吻合，均無需近端腸造口，平均手術(shù)時間為120（40~240）min，并獲得滿意的效果。作者因此認為，TEM是治療直腸巨大環(huán)腔病變安全可行的技術(shù)。
相對根治性手術(shù)而言，TEM具有手術(shù)恢復(fù)快、住院時間短以及更少并發(fā)癥的優(yōu)勢。因此對于早期直腸癌，尤其是高手術(shù)風(fēng)險的患者，TEM可以很好地替代根治性手術(shù)。雖然目前直腸癌行局部切除仍存在爭議，但采用TEM治療低復(fù)發(fā)危險（low-risk）的pT1期直腸癌（如腫瘤高、中分化，瘤體小，活動度大）是符合腫瘤學(xué)原則的。
Junginger等研究表明，低復(fù)發(fā)危險直腸癌經(jīng)TEM切除術(shù)后的局部復(fù)發(fā)多數(shù)是先前切除時的腫瘤殘留所致，而非來源于未檢測到的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。規(guī)范化TEM手術(shù)技術(shù)以保證腫瘤的完整切除，結(jié)合全面的病理評估，可避免多數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)。
Lu等一項比較TEM和TME治療T1期直腸的Meta分析表明，對于T1期直腸癌患者，雖然TEM術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高于TME，但兩組的術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移、總生存率和無病生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。如果不是出于姑息目的，T2期直腸癌不適合局部切除，因為術(shù)后有較高的腫瘤局部復(fù)發(fā)率。然而近年來也有研究證實，對T2期直腸癌若先行新輔助治療后再行TEM局部切除，也可取得良好的療效，尤其是對于獲得病理完全緩解的病例，在生存率和復(fù)發(fā)率方面長期療效顯著。
不過，Perez等研究發(fā)現(xiàn)，直腸癌新輔助治療后行TEM的患者，雖然對放療的反應(yīng)接近完全緩解（≤3 cm；ycT1~2N0），但隨訪至局部復(fù)發(fā)后再行補救性切除術(shù)，會有更高的R1切除率（環(huán)周切緣陽性）和再復(fù)發(fā)率。作者因此認為，對于TEM術(shù)后病理特征不良的患者，應(yīng)考慮立即行TME根治術(shù)。可見，雖然嚴格選擇沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)的直腸癌患者行TEM可能是安全有效的，但目前的科學(xué)證據(jù)仍然有限。
TEM的手術(shù)禁忌證包括：
（1）共患嚴重基礎(chǔ)疾病，無法耐受TEM手術(shù)者；
（2）距肛門邊緣20 cm以上的結(jié)直腸腫瘤；
（3）肛門或直腸狹窄，無法置入TEM直腸鏡者。
三、TEM的未來發(fā)展
自從TEM被首次實施用于切除直腸良性腺瘤和T1期惡性病變以來，已有幾個新的適應(yīng)證被開發(fā)，包括少見直腸腫瘤的切除和直腸陰道瘺的修補，甚至為直腸癌根治術(shù)提供一個全新的'自下而上'的操作平臺，從而賦予TEM新的含義，為未來幾年的進一步擴展承載著更多的期望。
1.直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine tumors，NET）：
美國Kumar等研究表明，對于具有典型特征且距肛緣5 cm以上，直徑<2>
Chen等回顧性分析了59例采用TEM行全層切除的直腸NET病例，38例為原發(fā)病灶首次切除，21例因結(jié)腸鏡下按直腸息肉不恰當(dāng)切除切緣可疑陽性行二次手術(shù)，所有病灶均獲R0切除，平均隨訪3年無復(fù)發(fā)。
2.胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）：
直腸GIST雖然少見，但在計劃根治性切除時仍需格外小心，因為在盆腔狹小的術(shù)野既要考慮根治切除，又要保護重要的組織結(jié)構(gòu)十分困難。2011年，Arezzo等首次報道了1例術(shù)前采用格列衛(wèi)治療后行TEM切除取得滿意療效的直腸GIST病例，為直腸GIST的治療提供了一個新的思路。
3.直腸陰道瘺修補：
直腸陰道瘺是指直腸前壁和陰道后壁之間形成的病理性通道，是一種臨床上較為少見而危害性很大的特殊病損，嚴重影響女性患者的生活質(zhì)量。盡管已有多種手術(shù)途徑和方法被報道用于修補直腸陰道瘺，但均有較高的復(fù)發(fā)率。
如何以最小的損傷取得最好的效果，對于外科醫(yī)生至今仍是一種挑戰(zhàn)。2016年，Chen等報道了采用TEM下切除瘺口分層縫合的方法成功修補一例復(fù)發(fā)性直腸陰道瘺，為直腸陰道瘺的修補另辟蹊徑，值得借鑒。
4.經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）：
近幾年，taTME成為了當(dāng)今直腸癌微創(chuàng)治療的熱點，連Heald都認為，這種另辟蹊徑、'自下而上'逆行TME的術(shù)式非常具有發(fā)展前景。目前，國內(nèi)外文獻報道的taTME借助的經(jīng)肛操作平臺無外乎TEM和經(jīng)肛門微創(chuàng)外科手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）。
2010年Sylla等報道的世界首例腹腔鏡輔助的taTME就是利用TEM平臺完成的。北京協(xié)和醫(yī)院邱輝忠等根據(jù)17例的初步經(jīng)驗，認為TEM聯(lián)合腹腔鏡的taTME在技術(shù)上是安全可行的。這一剛剛興起的基于NOTES理念旨在保證環(huán)周切緣和遠切緣的手術(shù)方式，勢必在直腸癌根治術(shù)中得到廣泛的關(guān)注。
參考文獻【略】
聯(lián)系客服
