2022-07-24 19:27·
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腫瘤的治療效果是大家最關(guān)心的話題。在治療過程中，最好的消息無疑是被醫(yī)生告知CR（疾病完全緩解）。
CR算不算臨床治愈？CR了是不是就可以停藥了？
01
CR、PR、SD、PD
原發(fā)病灶經(jīng)過治療后，患者復(fù)查時(shí)可能出現(xiàn)下面幾種情況：
1.CR：完全緩解之前說過，大家最希望看到的CR，就是指除結(jié)節(jié)性疾病外，所有目標(biāo)病灶完全消失。而所有潛在的淋巴結(jié)“轉(zhuǎn)移”病灶則需要縮小到1厘米以內(nèi)。
2.PR：部分緩解當(dāng)可測量的目標(biāo)病灶直徑總和比基線記錄降低30%或以上，但又沒完全消失，這時(shí)就會將其評價(jià)為——部分緩解，也就是PR。PR雖然沒有CR那么令人激動，但也證明治療起到了積極效果，也有可能你正走在逐漸CR的路上，抗癌這場戰(zhàn)爭取得了初步“勝利”。
3.PD：疾病進(jìn)展比較難以接受的是——PD，也就是疾病進(jìn)展。這要求所有靶病灶的直徑之和超過基線時(shí)的20%，或是出現(xiàn)了新的病灶。PD意味著患者可能對治療方案不敏感，它提示我們，是時(shí)候考慮改變治療策略了。
4.SD：疾病穩(wěn)定和治療前的基線水平相比，當(dāng)目標(biāo)病灶減少低于20%，或者病灶增加不超過20%，治療效果會評價(jià)為——SD。這種疾病穩(wěn)定的狀態(tài)對體力狀況良好、不需特別護(hù)理的晚期患者來說也是一個“不算差”的結(jié)果。在SD的基礎(chǔ)上“守住根本”、“步步為營”，通過治療劑量和策略優(yōu)化，可能會有正向的發(fā)展，下次復(fù)查時(shí)實(shí)現(xiàn)CR/PR也未可知。
02
CR后患者能不能停藥
1.靶向治療是否停藥
①天水市第二人民醫(yī)院腫瘤科李剛醫(yī)生表示：靶向藥物的治療其實(shí)沒有確定的治療期限，有的病人可能需要一直服藥，有些可能服用幾年，要根據(jù)患者具體的情況來定。對于腫瘤一直存在的患者，建議靶向藥一直服用，除非病人出現(xiàn)了明顯副作用，比如不耐受或者耐藥的情況，需要更換或暫停藥物，沒有特殊情況下，一般建議長期吃靶向藥；如果是腫瘤手術(shù)后，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，需要進(jìn)行靶向藥物治療，可以根據(jù)患者所處風(fēng)險(xiǎn)分級，服藥時(shí)間是不同的，中風(fēng)險(xiǎn)一般需要吃一年，高風(fēng)險(xiǎn)可能要吃三年?？傊唧w服藥多長時(shí)間，要根據(jù)腫瘤的種類、病人的病情等綜合判斷，停藥也一樣，請患者不要自行停藥或者換藥，以免腫瘤反撲。
②部分專家認(rèn)為三期術(shù)后輔助靶向治療的患者在疾病完全緩解（CR）3年后，可以緩步停藥。即便如此，停藥過程也需要在臨床密切觀察下逐漸進(jìn)行。
③NCCN指南援引臨床研究特別指出，使用EGFR-TKI靶向藥的試驗(yàn)亞組在停用后出現(xiàn)了原發(fā)灶復(fù)燃的現(xiàn)象，此類患者需要重新用回EGFR-TKI靶向藥。
2.免疫治療是否停藥
關(guān)于PD-1停藥的問題由于相關(guān)研究非常少，仍處在探索階段，因此還沒有確切的停藥指標(biāo)。目前來看，PD-1/PD-L1免疫治療一旦起效，不建議隨意停藥。國內(nèi)外的指南推薦，一旦PD-1/PD-L1抑制劑起效，使用時(shí)間是2年；而根治性治療（如手術(shù)、同步放化療等）之后，PD-1/PD-L1作為輔助治療時(shí)，使用時(shí)間是1年[1]。
通俗理解
原發(fā)灶消失（CR）并不代表所有癌細(xì)胞都被消滅了，比如靶向治療的患者CR后，突變還在，如果擅自停藥，可能又會出現(xiàn)病灶，也就是復(fù)發(fā)；免疫治療的患者CR后更容易停藥，是因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)有記憶，可以對付新生癌細(xì)胞。
停藥不是一件小事，不要自己擅自做決定，醫(yī)生會根據(jù)腫瘤治療效果給患者是否停藥的建議。
03
醫(yī)生會怎么評估病情進(jìn)展？
我們前面說的CR、PR、SD、PD，是病情評估的一部分，下面給大家科普下醫(yī)生一般會怎么評估。
1.評估時(shí)機(jī)臨床醫(yī)生要合理選擇評價(jià)的時(shí)機(jī)。一般在治療開始前，醫(yī)生會開出一整套檢查，其中就含有用于腫瘤評估（RECIST）的影像學(xué)檢查，常用的有X光片、CT掃描、MRI掃描等。問題：上個月不是才做過，醫(yī)生怎么又給我看那么多檢查？
回答：其實(shí)醫(yī)生不是“開檢查”的機(jī)器，更不會透過開“大處方”榨取私利，而是對疾病評估的考慮。RECIST體系規(guī)定了，治療前的基線檢查時(shí)間不能超過4周。這其實(shí)很好理解，腫瘤是一個動態(tài)變化的疾病，超過4周的基線測量數(shù)據(jù)極有可能是不準(zhǔn)確的，與治療后測量的對比結(jié)果也就不準(zhǔn)了。就算“CR”了，醫(yī)生也沒辦法判斷——是給你用藥的效果呢？還是治療前就已經(jīng)“好了”。
2.評估工具
在測量病灶大小的時(shí)候，用得最多的影像學(xué)手段還是CT了。CT在發(fā)現(xiàn)新病灶等方面比X片更敏感，而且是目前重復(fù)性最好的檢測手段。如果要進(jìn)行全身掃描，也可以使用MRI。特別要注意的是，超聲、腫瘤標(biāo)記物、內(nèi)鏡/腔鏡這些方法不能作為獨(dú)立的評價(jià)手段，只能作為“配角”在特定的情況下補(bǔ)充信息。
調(diào)整好測量時(shí)機(jī)，選擇最合適的測量手段以后，就可以開始對腫瘤進(jìn)行測量了。
這時(shí)候，并不是所有影像學(xué)“發(fā)現(xiàn)”都屬于“可測量病灶”，那些CT發(fā)現(xiàn)的長徑≥10毫米的小病灶或短軸≥10毫米的淋巴結(jié)病灶才屬于“可測量病灶”。另外，骨轉(zhuǎn)移灶、胸腹水等不屬于“可測量病灶”。而且，先前局部處理過的殘余病灶也不屬于“可測量病灶”。
只有“可測量病灶”才是晚期患者使用RECIST評估治療效果的“目標(biāo)病灶”。當(dāng)然，這不代表醫(yī)生們會忽略掉剛才提到的那些不可測量的“異?！卑l(fā)現(xiàn)，而是將它們作為“非目標(biāo)病灶”另外記錄，在評估上會比“目標(biāo)病灶”簡單一些。
患者需注意
RECIST體系雖然客觀，但并不適用于所有的治療方案。
作為RECIST的制定者，EORTC-NCI-AACR組織一直致力于該體系的不斷完善，在這個過程中，他們發(fā)現(xiàn)RECIST體系的客觀性具有很大的優(yōu)勢，除了評價(jià)常規(guī)化療效果，靶向治療時(shí)代依然發(fā)揮著重要作用。
但是，隨著免疫治療“異軍突起”，還是發(fā)現(xiàn)一些“不同的聲音”。人們發(fā)現(xiàn)，RECIST的核心準(zhǔn)則有點(diǎn)不適用了。
2016年12月1日，EORTC-NCI-AACR召開了一次會議，報(bào)道了部分患者在RECIST體系評估病情時(shí)，出現(xiàn)了與實(shí)際發(fā)展不符的“假進(jìn)展”問題。
圖片來源：eortc.org
免疫療法為什么會讓疾病出現(xiàn)“假進(jìn)展”，小覓蜂在之前介紹“新輔助免疫治療”的文章中有過介紹（讓肺癌“降期”，重獲手術(shù)機(jī)會，新輔助免疫是怎么做到的？）。
鑒于此，RECIST工作組在2016年提出了一個新的判斷標(biāo)準(zhǔn)——iRECIST，就是針對免疫治療效果評估的RECIST，全文在線發(fā)表在2017年3月1日《the Lancet Oncology》上，供研究者參考使用。iRECIST也在實(shí)踐中不斷修訂完善的過程中。
RECIST的變遷意味著人們對腫瘤這個疾病的“掌控感”更強(qiáng)了，這讓小覓蜂想起了那句話——成功不必在我，而功力必不唐捐。
總結(jié)
靶向治療后實(shí)現(xiàn)腫瘤完全緩解（CR），并不代表身體里真的已經(jīng)毫無癌細(xì)胞，只是目前的醫(yī)學(xué)手段有限、目前的影像學(xué)技術(shù)依然靈敏度有限，沒有發(fā)現(xiàn)隱藏的、很小很少的癌細(xì)胞罷了。如果貿(mào)然停藥，大部分病人在一段時(shí)間后依然會出現(xiàn)疾病反彈。
但是靶向治療后實(shí)現(xiàn)腫瘤完全緩解（CR）的病人中，的確有一部分病人，盡管比例并不高，停藥后或許是可以長期維持的。
如何把這些“幸運(yùn)兒”挑出來，是未來還需要不斷研究的方向。
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參考文獻(xiàn)
[1]Milestone Analysesof Immune Checkpoint Inhibitors, Targeted Therapy and Conventional Therapy inMetastatic Non-Small Cell Lung Cancer Trials. A Meta-Analysis. JAMA Oncol. 2017 Jun 15.
責(zé)任編輯：覓健科普君
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茶葉老吳贊
錢還沒用完
·20小時(shí)前
