老年人用藥指導(dǎo)
西安市中醫(yī)醫(yī)院老年科 郭漢林
老年人生理儲備能力減弱，臟器功能和組織結(jié)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)不同程度的衰退和紊亂，同時患多種慢性疾病，影響許多藥品選用、劑量大小、和用藥的頻率，給老年病治療帶來很多困難。指導(dǎo)老人合理用藥不僅是醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，也是社會和家庭共同承擔(dān)的責(zé)任。
一 .老年人生理、病理特點
1. 藥物吸收
①老年時胃粘膜逐漸萎縮，胃酸分泌減少，PH增高，70歲的老年人胃酸可減少20-25%；
②胃腸道血流量65歲約減少40%，因此減少和推遲藥物的吸收；
③胃腸道蠕動減少，排空速度變慢，藥物在胃腸道停留時間延長，有利于藥物的吸收，可能造成血藥濃度的波動；
④胃腸道吸收表面面積和吸收細(xì)胞減少，致其功能降低；
⑤老年人十二指腸憩室發(fā)生率增加，導(dǎo)致細(xì)菌在小腸繁殖，引起葡萄糖、B族維生素、鐵及鈣在老年人吸收減少，這是老年人吸收障礙，造成鐵、鈣、維生素缺乏、營養(yǎng)不良的重要原因。
2. 藥物代謝
①肝臟是藥物代謝的主要場所，老年時肝重量減輕，成年人（20-40歲）肝重約1200克，老年人（71歲）以上平均肝重僅約741克；
②功能性肝細(xì)胞數(shù)量減少；
③肝血流量在60-80歲減少40-45%；
④老年人特別是營養(yǎng)不良時肝合成蛋白的能力減少，易出現(xiàn)低蛋白血癥，結(jié)果可使血中結(jié)合型藥物減少，游離型藥物增多，血藥濃度增高。因此老年人用血漿蛋白結(jié)合率高的藥物如哌替啶、嗎啡、保泰松、地西泮、氯丙嗪、洋地黃毒苷、水楊酸鹽等，尤其是同用幾種藥物時由于竟?fàn)幮越Y(jié)合，導(dǎo)致藥物血漿濃度增高或消除延緩而出現(xiàn)更多的副作用；
⑤吸煙、飲酒、疾病、臨床用藥、飲食等諸多因素均影響肝臟的代謝功能；
⑥選用某些需經(jīng)肝臟代謝的藥物時更需考慮上述特點，例如可的松在肝臟轉(zhuǎn)化為氫化可的松而發(fā)揮作用，應(yīng)盡可能應(yīng)用氫化可的松而不用可的松。老年人代謝茶堿的功能比青年人低35%，阿普唑侖、利多卡因、甲磺丁脲等的代謝率亦隨增齡而明顯降低，藥物半衰期延長，易在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生毒副作用。紅霉素與洛伐他汀、辛伐他汀、阿伐他汀合用，可升高他汀類血藥濃度，增加肌病的危險性。因此老年人應(yīng)用經(jīng)肝臟代謝，或血漿蛋白結(jié)合率高的藥物時，應(yīng)減少劑量，通常是青年人1/2—1/3.
3. 藥物排泄
腎臟是藥物排泄的主要器官，增齡使腎組織出現(xiàn)玻璃樣變、動脈硬化及間質(zhì)纖維化等形態(tài)改變，隨著時間的推移，腎血流量、腎小球濾過率、腎小管的分泌和排泄功能降低，經(jīng)腎臟排泄的藥物在體內(nèi)消除緩慢，血漿半衰期延長，使老年人更容易發(fā)生副作用。例如地高辛、別嘌呤醇、利多卡因、地西泮、芐青霉素、氨基糖甙類和頭孢菌素類抗生素、乙胺丁醇等。
二.老年人用藥的基本原則
首先應(yīng)對老人所患疾病分析輕重緩急，權(quán)衡利弊關(guān)系，能不用藥者盡可能不用或少用。許多疾病可以通過社會因素和心理因素的改善來治愈。如高脂血癥患者，首先調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、改善生活方式、加強鍛煉，而不是馬上服藥。
對于診斷明確、必須用藥的老人，選用的藥物必須是療效肯定的藥物，即能緩解癥狀，糾正病理過程或消除病因，而且劑量要小，種類少，最好不超過3-4種，有相同作用或相同副作用的藥物避免合用。常見的副作用例如：
1. 鎮(zhèn)定藥、抗抑郁藥、血管擴(kuò)張藥、降壓藥和利尿藥均可引起體位性低血壓反應(yīng)；
2. 利血平可引起老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，抑郁，甚至因此而自殺，大劑量可引起震顫麻痹。含有利血平的復(fù)方制劑包括：復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓平（北京降壓0號）、降壓靈等。
3. 青霉素由腎小管分泌排泄，老年人分泌功能衰退，排泄減慢，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)的毒性反應(yīng)，可誘發(fā)癲癇及昏迷；
4. 鐵制劑 可因胃酸分泌減少致吸收量不足，療效差。宜同服稀鹽酸、維生素C或增加劑量；
5. 吩噻嗪類 永久性震顫性麻痹在老年人發(fā)生率較高，盡可能避免長期應(yīng)用。復(fù)方降壓片、北京降壓0號、降壓靈等復(fù)方制劑均含少量噻嗪類。
三.選擇合適劑型與劑量
根據(jù)老年人多病共存、用藥種類較多、易引起藥物不良反應(yīng)的特點，原則上種類少、劑量小、易口服。
1.使用最低有效量，一般推薦使用成人量的1/2或1/3作為起始量；
2.老人在同一時間內(nèi)用六種藥物不良反應(yīng)發(fā)生率27%，即種類越多，發(fā)生副作用的機(jī)會就越大，產(chǎn)生不良反應(yīng)的可能性也就越大。特別是患慢性器質(zhì)性疾病的老年人用藥種類應(yīng)盡量減少，應(yīng)控制在3-4種，最好不要超過5-6種。
3.老人吞咽片劑或膠囊有困難，多選用液體劑型或沖劑、口服液，必要時改為注射給藥，老人用緩釋劑型應(yīng)慎重，因為老人胃腸功能減低，影響藥物的吸收，或因胃排空變慢、腸蠕動減弱可使藥物釋放時間延長，吸收量增加，而使藥物濃度增大產(chǎn)生不良反應(yīng)。
四.按醫(yī)囑規(guī)定用藥
由于部分老人孤獨的生活，缺乏關(guān)愛與護(hù)理；文化水平的差異對遺囑理解不同；患不同程度的老年癡呆，記憶力、理解力、聽力、視力均減退，妄服、誤服不按規(guī)定服；或因經(jīng)濟(jì)條件不同，承受藥物費用的能力有限導(dǎo)致部分病人不能按醫(yī)囑規(guī)定合理用藥。因此家人或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)老年人用藥的責(zé)任，把每次所服藥物分包，把每日3次或2次、一次的藥物用不同的顏色分包，并放在不同的位置，以免忘服或多服。對待生活不能自理、精神障礙、長期臥床的老人把藥物放在老人接觸不到的位置，以防誤服或出現(xiàn)意外。
五.減少使用保健品，合理應(yīng)用中藥
老年人少部分疾病需要短期藥物治療，大部分疾病需要長期服藥，例如高血壓、糖尿病、冠心病等造成了老人用藥品種多的不利一面。為了減少用藥，醫(yī)生對一部分疾病采取非藥物治療，既降低副作用的發(fā)生，又減輕了社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合格的保健品可用于預(yù)防疾病，增強體質(zhì)，延緩衰老，但本人不主張給一位高齡、多病的老人再服保健品，很難想象會帶來什么結(jié)果。
在我國中藥和西藥可同時用于治療疾病，但二者之間的相互作用既影響治療效果，亦影響不良反應(yīng)的發(fā)生。例如麻黃及以其為主要成分的中成藥大活絡(luò)丹、人參再造丸等可拮抗利血平、復(fù)方降壓片、優(yōu)降寧等降壓藥的降壓作用，甚至使血壓升高。麻黃與洋地黃類合用使強心苷類藥物的心臟毒性增強；蟾酥與地高辛合用易致其中毒；鹿茸、甘草與胰島素、口服降糖藥合用可減弱其降血糖作用；大黃因含鞣質(zhì)可與抗生素、鈣劑、鐵劑、強心苷等生成沉淀，影響療效；神曲可減弱磺胺類的抗菌作用。因此老年慢性病人應(yīng)盡可能減少用藥種類，醫(yī)生更應(yīng)了解中藥和西藥之間的相互作用，并正確指導(dǎo)老人合理用藥。
六.加強用藥監(jiān)測
對長期服用藥物的老年人來說應(yīng)定期監(jiān)測肝、腎功能、甲狀腺功能、血糖、血壓，電解質(zhì)及酸堿平衡，甚至包括對長期服用地高辛、氨茶堿的老年人要做藥物濃度測定。
七.不提倡自購、自服藥物或保健品
防止進(jìn)入盲目、不科學(xué)的預(yù)防和保健的誤區(qū)?？磸V告、看藥品說明書自己用藥治病對老年人極為不利?，F(xiàn)在許多廣告內(nèi)容簡單，很不規(guī)范，摻雜著一些虛假成分，有意提高療效，夸大適用范圍和有效率，對藥品毒副作用及不良反應(yīng)描述的很少，甚至有意回避。還有的病人醫(yī)藥衛(wèi)生知識非常缺乏，僅憑親朋好友介紹及道聽途說，似懂非懂的擅自用藥。更可怕的是一些未正式上市，沒有經(jīng)過國家藥品管理局批準(zhǔn)，或過期藥品另行包裝，通過非法手段出售給老年人長期服用。對這些問題社會應(yīng)加強監(jiān)管，家庭、子女合理勸導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)進(jìn)行健康教育，爭取還老人一個愉快的心情，健康的身體。
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