在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院聽了一節(jié)課，很受震動，授課的內(nèi)容圍繞著癌癥患者化療后，心功能受影響，并傳達(dá)了一個全新的概念--腫瘤心臟病學(xué)。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的教授分享了工作中印象深刻的一個臨床案例。一位年輕的乳腺癌患者，綜合治療后乳腺癌治愈，治療結(jié)束1年后出現(xiàn)胸悶、心悸，期間也曾至其他醫(yī)院檢查，結(jié)果并無異常。但患者時常還是會有胸悶、心悸的癥狀發(fā)生，這時親人朋友的態(tài)度就從原來的關(guān)心，轉(zhuǎn)變?yōu)閼岩伤驗橹暗陌┌Y而患上了心理疾病。直到后來，被確診為化療藥引起的遲發(fā)性心臟毒性損傷。被確診的那一刻，患者失聲痛哭。

腫瘤治療的心臟毒性是最威脅患者生命的藥物不良反應(yīng)之一，如何對放化療相關(guān)的心臟毒性進(jìn)行早期診斷和治療，并盡可能地降低心臟毒性損傷的風(fēng)險和程度，最終改善患者預(yù)后已經(jīng)越來越被專家、學(xué)者重視，但公眾對此的認(rèn)識可能不足，以至于出現(xiàn)前文所例舉的誤解。

2005年丁香園醫(yī)學(xué)論壇分享了一則案例，一位老年女性患者,診斷為肺高分化鱗癌骨轉(zhuǎn)移、胸壁轉(zhuǎn)移,開始用過放療4000cGy劑量,再使用多西他賽+卡鉑化療 ,考慮到患者年齡偏大,未用足量。但化療后第四天患者仍舊出現(xiàn)嚴(yán)重心衰，雖及時給予抗心衰處理，癥狀依然無法控制,最后未搶救成功。

2010年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報道了一個“醫(yī)學(xué)創(chuàng)造了奇跡但與風(fēng)險并存”的典型病例。一位40年前曾接受過頸胸部斗篷野放療的56歲霍奇金淋巴瘤(HD)女性，突發(fā)呼吸困難和休克，雖予積極搶救但仍在人院5小時后死亡。尸檢報告顯示：患者有冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的急性心肌梗死合并二尖瓣、主動脈瓣病變，同時伴有肺、甲狀腺、食管、脾等多臟器病變，所有病變特征均符合放射性損傷。尸檢的最后結(jié)果表明：患者最終死于40年前放療引起的損傷而不是原發(fā)惡性腫瘤。

以上例子都說明，不管是化療還是放療，腫瘤治療的心臟毒性是客觀存在。

手術(shù)、放療、化療、靶向治療和免疫治療等多學(xué)科綜合治療是現(xiàn)代腫瘤治療的趨勢。蒽環(huán)類、紫杉類化療藥物，曲妥珠單抗為代表的靶向治療藥物、免疫治療藥物及放療等提高了乳腺癌等惡性腫瘤治療的療效，但治療相關(guān)的心臟毒性也不可避免。心臟毒性的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如藥物種類、單次劑量、周期數(shù)、累積劑量、給藥方案途徑、是否與其他有心臟毒性藥物聯(lián)合應(yīng)用、是否合并放療、是否有基礎(chǔ)心血管疾病史及是否有縱隔放療史等。

如何最大程度降低抗腫瘤治療帶來的心血管損害？

那么，如何將各種腫瘤放化療造成的心血管毒性降到最低限度呢？上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科名譽(yù)主任方唯一教授建議，首先，根據(jù)患者并存的心血管疾病情況，在腫瘤化療藥物選擇上盡量規(guī)避相關(guān)毒性藥物，選擇放療方案；其次，醫(yī)生對于相應(yīng)藥物和放療潛在的心血管毒性了然于心，做到用治療前、治療中、治療后的全程密切監(jiān)測和及時處理，這樣有望把腫瘤的放化療心血管毒性降到最低限度。

我們知道，腫瘤和心血管疾病存在著共同的危險因素?？煽氐奈ｋU因素包括肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、飲食、飲酒、運(yùn)動以及藥物因素。有效控制這些危險因素不僅可以降低腫瘤和心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險，同時在治療中也有助于減輕腫瘤治療出現(xiàn)的心肌損害。

腫瘤治療相關(guān)心臟毒性可分為兩類：腫瘤藥物相關(guān)的心臟毒性損傷和放療相關(guān)的心臟毒性損傷。

腫瘤藥物相關(guān)的心臟毒性損傷

引起心臟功能損害的常見化療藥物：

（1）蒽環(huán)類藥物：蒽環(huán)類藥物是一種廣譜的抗腫瘤藥物，是一類對造血系統(tǒng)腫瘤和實體腫瘤具有高效作用的抗癌藥物，但亦是引起心臟毒性損傷的藥物之首。該類藥物包括：多柔比星、表柔比星、阿克拉霉素、柔紅霉素、米托蒽醌等。

該類藥物引起的心臟毒性分為三種類型：

1. 急性心臟毒性發(fā)生率<1％，表現(xiàn)為輸注蒽環(huán)類藥物后患者立即出現(xiàn)心肌收縮力急性短暫的下降，通常是可逆的；

2. 早發(fā)性慢性進(jìn)展型的發(fā)生率為1.6％-2.1％，通常發(fā)生在治療期間或治療后第一年內(nèi)；

3. 遲發(fā)性慢性進(jìn)展型一般發(fā)生在治療結(jié)束1年之后，發(fā)生率約為1.6%-5%。

蒽環(huán)類藥物引起心臟毒性的危險因素包括累積劑量、靜脈推注給藥、高的單一劑量、既往放療病史等。遲發(fā)性慢性進(jìn)展型心臟毒性損傷是最容易被忽視的不良反應(yīng)。

（2）細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物：氟尿嘧啶引起的心臟毒性僅次于蒽環(huán)類藥物，但其心臟毒性的臨床特征和發(fā)病機(jī)制與蒽環(huán)類藥物不同。氟尿嘧啶引起的癥狀性心臟毒性發(fā)生率為0%～20%，卡培他濱則為3%～35%。氟尿嘧啶推注心臟毒性的發(fā)生率為1.6%～3.0%，持續(xù)滴注為2.5%～12.5%。主要表現(xiàn)：急性冠脈綜合征是最常見的氟尿嘧啶心臟毒性，高達(dá)19%的患者在接受氟尿嘧啶后出現(xiàn)，其他常見癥狀包括心悸、血壓改變、心肌梗死，少見的可出現(xiàn)心肌炎、充血性心力衰竭、心源性休克或猝死等。

另一個具有心臟毒性的細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物是環(huán)磷酰胺，在應(yīng)用該藥治療的患者中7%-28%的病人會出現(xiàn)左室功能障礙，另外還有報道有部分患者還會出現(xiàn)心包積液和心肌炎，環(huán)磷酰胺的心臟毒性具有劑量依賴性（≥150mg/kg 和 1.5g/m2/ 天），另外一種烷化劑異環(huán)磷酰胺也可以誘發(fā)心力衰竭。

（3）曲妥珠單抗:乳腺癌常用的靶向藥物，心臟毒性發(fā)生率為2％～7％，似乎與劑量無關(guān)，其

心臟的毒性往往是可逆的，在停止使用曲妥珠單抗和使用抗心衰的藥物后可以恢復(fù)。蒽環(huán)類

藥物主要是對心肌的損害，而曲妥珠單抗的心臟損傷則主要表現(xiàn)在收縮蛋白(肌原纖維)水平

上的改變。年齡>50歲、治療前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低、有基礎(chǔ)的心血管病史、曾經(jīng)接受過

蒽環(huán)類藥物治療等情況時心臟毒性增加，曲妥珠單抗與多柔比星、環(huán)磷酰胺化療同時應(yīng)用時心

臟毒性上升到27％。曲妥珠單抗典型的心臟毒性表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、肺水腫、外周水腫和

心臟擴(kuò)大。

（4)紫杉類藥物:最常見的副作用是過敏反應(yīng)，但也有14％的心臟毒性報道。常見的心臟毒性反應(yīng)(76％)是竇性心動過緩，無癥狀時僅需要臨床觀察。該類藥物有紫杉醇和多西他賽。

放療相關(guān)的心臟毒性損傷

引起放療相關(guān)的心臟毒性的高危因素有：照射劑量>30-35Gy；每次分割劑量>2Gy；心臟接受大劑量的照射；患者年齡較?。皇褂眉?xì)胞毒性化療藥物；應(yīng)用內(nèi)分泌治療藥物或者曲妥珠單抗；存在其他風(fēng)險因素，如高血壓、糖尿病、肥胖等。

對心臟的影響：急性心包炎和有癥狀或者無癥狀的慢性心包積液（通常在6-12個月之后出現(xiàn)）；由非特異性彌漫性間質(zhì)纖維化引起的心肌炎和慢性心力衰竭；二尖瓣或者主動脈瓣的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全；傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、心律失常和完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯；由于對臨近器官照射而引起間接對心臟的影響。

近年來，隨著腫瘤診療水平的提高，尤其是基因?qū)W指導(dǎo)下精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的推進(jìn)和靶向治療等技術(shù)的實施，腫瘤患者生存期不斷延長，生活質(zhì)量不斷提高。很多類型的腫瘤經(jīng)過治療逐漸以一種慢性病的模式長期存在。與此同時，研究顯示有大量的腫瘤幸存者死于非腫瘤原因，心血管疾病是主要死因之一。因此，深入了解心血管疾病及其相關(guān)治療與癌癥的內(nèi)在聯(lián)系有利于疾病的預(yù)防、早期干預(yù)和治療。

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