糖尿病營養(yǎng)治療
一、概述
糖尿?。―iabetes Mellitus），中醫(yī)稱之為消渴，是消瘦煩渴之意。完整地講，糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的一種慢性、全身性、代謝性疾病。
它主要是體內(nèi)胰島素分泌不足或者對胰島素的需求增多，引起血糖升高、尿糖出現(xiàn)，發(fā)生糖類、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而影響正常生理活動的一種疾病。如果得不到滿意的控制，可能并發(fā)心血管、腎臟、眼部及神經(jīng)等慢性并發(fā)癥，以及酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥，以致威脅生命。但如果能及時治療，使病情得到控制，則能夠從事正常的工作與生活。
糖尿病的治療需要藥物治療、營養(yǎng)治療和運動治療的綜合作用，其治療目的為：1、糾正代謝紊亂，使血糖、血脂達(dá)到或接近正常值并消除癥狀。2、防止或延緩血管或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。3、維持成年人的正常體重，使肥胖者減重、消瘦者鉤溆?、保證兒童和青少年的正常發(fā)育并能維持較強的體力活動。
二、糖尿病的營養(yǎng)治療
在糖尿病的綜合治療中，營養(yǎng)治療是一項最基本的措施。只有將飲食中所含有的碳水化合物（糖類）、脂肪、蛋白質(zhì)三大熱源營養(yǎng)素調(diào)配合理才容易控制好血糖，使藥物治療發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
歷史回顧
1921年前，“完全饑餓療法”是糖尿病營養(yǎng)治療的基本方法，但導(dǎo)致低血糖和酮癥及蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良(protein energy malnutrition, PEM)。其后的80年中，糖類（碳水化合物）和脂肪的供能比例經(jīng)歷了3次大的變化：
1、1921-1950年代，采用“單純主食控制法”，限制糖類攝入，脂肪供能比升至70%，但因飽和脂肪酸(saturated fatty acid, SFA)攝入過高，患心血管病的危險性隨之增加；
2、1950-1990年初，逐步提高糖類供能比至60-65%，脂肪降至25-30%，但未解決SFA攝入過高問題，單不飽和脂肪酸(MUFA)和多不飽和脂肪酸(PUFA) 的適宜比例亦未明確。
3、1994-2000年，美國糖尿病學(xué)會(ADA)和美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出新的糖尿病營養(yǎng)治療目標(biāo)和營養(yǎng)素供給量標(biāo)準(zhǔn)。強調(diào)通過改變生活方式(life style)，攝取適宜的熱量，調(diào)整宏量營養(yǎng)素的類型及構(gòu)成比，適量補充膳食纖維(dietary fiber，DF)等手段，來達(dá)到控制血糖、血脂和血壓的目的。
（二）糖尿病營養(yǎng)治療的目的
在保證機體正常生長發(fā)育和正常生活的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島B細(xì)胞負(fù)荷。
1、糾正代謝紊亂、糖尿病的代謝紊亂，可通過攝入有針對性合理的飲食，達(dá)到控制血糖、血脂、補償?shù)鞍踪|(zhì)及其它營養(yǎng)成分缺乏的目的。
2、減輕胰島負(fù)荷、糖尿病病人都存在不同程度的胰島功能障礙，合理的飲食可以使胰島細(xì)胞得到休息，部分功能得以恢復(fù)。
3、改善整體的健康水平、在確保正常的生長發(fā)育的前提下，提高消耗大于攝取者的營養(yǎng)，促進(jìn)青少年的生長發(fā)育，滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要。并保證一般糖尿病人充沛的體力。
4、有利于減肥、肥胖是糖尿病的危險因素，低熱量膳食可以促進(jìn)自身消耗，減少過剩的脂肪，有利于增強胰島素敏感性和降低血脂。
5、降低餐后高血糖、合理進(jìn)食富含膳食纖維的食物，降低餐后高血糖，反饋減輕對胰島的刺激，有利于胰島功能的恢復(fù)。
6、有利于防治并發(fā)癥、由于血糖控制改善，血脂降低等而有利于防治糖尿病并發(fā)癥。
為實現(xiàn)上述目標(biāo)，廣泛宣傳和使用中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(Chinese dietary reference intakes, CDRIs)、中國居民膳食寶塔(Chinese Food Guide Pyramid)及中國糖尿病食品交換份(Chinese Diabetes Food Exchange Lists)(5)是極為必要的。
（三）糖尿病營養(yǎng)治療原則
糖尿病營養(yǎng)治療需要患者本人、家屬、營養(yǎng)醫(yī)師以及醫(yī)生、護士的密切配合，攜手進(jìn)行。
1、合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜。肥胖者體內(nèi)脂肪細(xì)胞增大、增多，胰島素敏感性降低，不利于治療。減少總熱能降低體重后往往可以改善血糖，減輕胰島素抵抗。消瘦者對疾病的抵抗力降低，影響健康，也不利于治療。孕婦、乳母和兒童要增加熱量攝入以維持其特殊的生理需要和正常的生長發(fā)育。
理想體重可以應(yīng)用簡單的公式：身高（cm）－105＝標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）計算獲得。標(biāo)準(zhǔn)體重的±10％即為理想體重；超過20％視為肥胖；低于20％為消瘦。糖尿病患者的每日供給量應(yīng)結(jié)合患者的體形（肥胖、消瘦或者理想）、體力活動、病情等參考表1進(jìn)行計算。
表1、成人糖尿病患者每日熱能供給量（kcal/kg標(biāo)準(zhǔn)體重）
勞動（活動）強度 消瘦 理想 肥胖
重體力活動（如搬運工） 45～50 40 35
中體力活動（如電工安裝） 40 35 30
輕體力活動（如坐式工作） 35 30 20～25
休息狀態(tài)（如臥床） 25～30 20～25 15～20
2、平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物：所謂平衡膳食是指一種科學(xué)、合理的膳食。這種膳食所提供的熱能和各種營養(yǎng)素不僅全面，而且膳食的供給和人體的需要應(yīng)保持平衡，既不過剩也不欠缺，并能照顧到不同年齡、性別、生理狀態(tài)及各種特殊的情況。平衡膳食是中國居民膳食指南的中心內(nèi)容，同時也是糖尿病營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。每日應(yīng)均勻攝入谷薯類，蔬菜水果類，肉、禽、魚、乳、蛋、豆類，油脂類共4大類食品，不絕對偏食哪一種食物，搭配合理。
應(yīng)做到主食，粗細(xì)搭配；副食，葷素搭配。
3、限制脂肪攝入量、適量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：脂肪常常容易被糖尿病患者忽略并超量選食。每克脂肪產(chǎn)熱9kcal，應(yīng)使之占飲食總熱量的25－30％甚至更低。脂肪按照其不飽和鍵的有無分為飽和脂肪酸和不飽和脂肪酸，應(yīng)控制飽和脂肪酸的攝入，使其不超過總脂肪量的10－15％。膽固醇入量應(yīng)控制在每日300mg以下。蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時也提供一定的熱能。每g蛋白質(zhì)產(chǎn)熱4kcal，但這不是主要功能。糖尿病患者每日蛋白質(zhì)消耗量大，攝入應(yīng)接近正常人的標(biāo)準(zhǔn)，成年患者約為1g/kg體重/日，孕婦、乳母為1.5g/kg體重/日，兒童為2－3g/kg體重/日。要求蛋白質(zhì)占總熱能的12－20％，其中至少1/3來自動物類優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和大豆蛋白。
4、放寬對主食類食物的限制，減少或禁忌單糖及雙糖的食物：在合理控制總熱能的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化合物的進(jìn)量，對提高胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有益處。碳水化合物是我國膳食中能量的主要來源，每g碳水化合物產(chǎn)熱4kcal。結(jié)合我國居民的膳食特點，碳水化合物的供給量應(yīng)占總熱能的50－60％。主食類食品富含淀粉多糖、膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)。合理選用可以很好地控制糖尿病，并且由于它們體積大，飽腹感強，可能對控制體重有利。單糖和雙糖在腸道不需要消化酶，可被直接吸收入血液，使血糖迅速升高。還可能導(dǎo)致周圍組織對胰島素作用的不敏感，從而加重糖尿病的病情。因此糖尿病患者應(yīng)減少或禁忌單糖和雙糖的攝入。如果喜歡甜食可以適當(dāng)選用一些蛋白糖、糖精、甜菊糖等甜味劑食品。
5、無機鹽、維生素、膳食纖維要合理充足：對于病情控制不好的病人，糖異生作用旺盛，應(yīng)補充糖異生過程消耗的B族維生素。應(yīng)限制鈉鹽的攝入，每日食鹽6－8g，防止高血壓難以控制。病程長的老年患者應(yīng)注意鈣的供給充足，保證每日1000－1200mg攝入，防治骨質(zhì)疏松。多項臨床研究表明，膳食纖維可以增強胃腸蠕動，吸收水分，以利于大便排出，治療便秘；使糞便中膽汁酸排泄增多，血膽固醇水平降低；延緩食物在胃腸道的消化吸收，可以控制餐后血糖上升幅度，尤其是可溶性纖維功效較大。因此提倡糖尿病患者的膳食中增加膳食纖維量，每日20～35g，供給方式以進(jìn)食天然食物為佳，并應(yīng)與含高碳水化合物的食物同時食用。供給充足的鉻、鋅、錳等微量元素對于糖尿病的治療有一定幫助。
6、餐次安排要合理：為了減輕胰島負(fù)擔(dān)，糖尿病病人一日至少保證三餐。按早、午、晚餐各1/3的熱量，或早餐1/5，午、晚餐各2/5的主食量分配。在活動量穩(wěn)定的情況下，要求定時定量。注射胰島素或容易出現(xiàn)低血糖者要求在三次正餐之間增加2－3次加餐，晚睡前半小時加餐更加重要。加餐食品可以由正餐中勻出約25g的主食即可。
桔汁（純） 67 蜂蜜 126
表3、我國常見主食食物的血糖指數(shù)
100% 95％-100％ 90％-94％ 85％-89％ 80％-84％ 75％-79％
葡萄糖 粳米 富強粉面片 綠豆 玉米碴白米飯 莜麥面
—— 白薯 小米 二合面△ 燕麥片 ——
—— 糯米 秈米 —— 蕎麥面 ——
—— —— 土豆 綠豆秈米飯 玉米面 二合面*
—— —— 山藥 標(biāo)準(zhǔn)粉饅頭 綠豆海帶 ——
—— —— 國光蘋果 —— 白米飯 ——
注：△： 玉米面、黃豆粉（2：3）； * ： 玉米面、黃豆粉（3：2）
（七）糖尿病飲食治療中的注意事項
1、對于糖尿病患者來說，飲食治療需要堅持終生，但是現(xiàn)實生活是復(fù)雜多變的，不主張把病人變成“苦行僧”，簡單地告訴他們什么食物不能吃，而應(yīng)當(dāng)強調(diào)“靈活性”，在總熱量限制合理配餐下，讓他們享受與常人相同的生活快樂。
2、飲食生活會受到知識背景、地域、家庭、經(jīng)濟情況的影響而有不同，應(yīng)強調(diào)糖尿病患者飲食的個體性，每個人都有適合自己的一套食譜，并且能夠根據(jù)病情的變化而隨時調(diào)整。
3、飲食治療應(yīng)該與運動、藥物治療緊密配合，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，發(fā)揮綜合治療的最大優(yōu)勢。
4、“應(yīng)激性糖尿病”及“允許的低攝入”：在嚴(yán)重應(yīng)激(如創(chuàng)傷、大面積燒傷、大的手術(shù)等)狀況下，部分病人出現(xiàn)“應(yīng)激性糖尿病(stress diabetes)”。對此，短期內(nèi)采用“允許的低攝入”（permissive under feeding）原則可能更為有利。原因在于系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)中的中央型和周圍型胰島素拮抗造成抑制肝臟產(chǎn)生葡萄糖的能力下降。在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的情況下，抗體通過釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、高血糖素、生長激素和細(xì)胞因子來增加糖原衍生，胰島素的拮抗使得它抑制這個反應(yīng)過程的能力下降，同時周圍型胰島素的拮抗阻礙了胰島素幫助攝取代謝能源的功能，這些能源包括葡萄糖、酮體、游離脂肪酸和氨基酸。這樣，由于肝臟葡萄糖產(chǎn)生量的增高和肌肉葡萄糖攝取量的降低造成了血漿葡萄糖濃度的增高。在這種情況下，常用的熱量供應(yīng)量(30-35kcal/kg)常可引起顯著的高血糖癥。給予20-25Kcal/kg/day甚至更低熱量似更為安全。
（八）糖尿病食譜的設(shè)計方法
糖尿病飲食是一種需要計算和稱重量的飲食。具體操作時會比較麻煩，看起來比較繁瑣，應(yīng)用食品交換份方法可以快速簡便地制定食譜。所謂食品交換份是將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類。同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。食品交換份的應(yīng)用可以大大豐富糖尿病的日常生活，并使食譜的設(shè)計趨于簡單化。
北京協(xié)和醫(yī)院食品交換份將食物分成四大類（細(xì)分可分成八小類），每份食物所含熱量大致相仿，約90kcal，同類食物或含有營養(yǎng)素比例相近的食物可以任意互換。
表4、食品交換份四大類（八小類）內(nèi)容和營養(yǎng)價值（供參考）
組別 類別 每份重量（g） 熱量(kcal) 蛋白質(zhì)（g） 脂肪（g） 碳水化合物(g) 主要營養(yǎng)素
谷薯組 1.谷薯類 25 90 2.0 -- 20.0 碳水化合物、膳食纖維
菜果組 2.蔬菜類 500 90 5.0 -- 17.0 無機鹽、維生素
菜果組 3.水果類 200 90 1.0 -- 21.0 膳食纖維
肉蛋組 4.大豆類 25 90 9.0 4.0 -- 蛋白質(zhì)、脂肪
肉蛋組 5.奶制品 160 90 5.0 5.0 6.0 蛋白質(zhì)、脂肪
肉蛋組 6.肉蛋類 50 90 9.0 6.0 -- 蛋白質(zhì)、脂肪
油脂組 7.硬果類 15 90 4.0 7.0 2.0 脂肪
油脂組 8.油脂類 10 90 -- 10.0 -- 脂肪
資料提供：中日友好醫(yī)院營養(yǎng)科副主任 楊勤兵
