導(dǎo)讀：《小吹談醫(yī)》創(chuàng)刊以來，還是第一次引用別人的文章。獨家量販，值得期待！半部論語，治天下；半部傷寒，治百病。只讀半部論語的趙普，終被淘汰；說背部傷寒，能治百病也是自欺欺人。但是，不代表讀中醫(yī)，可以不讀傷寒。用哲眼看世界，從臨床的角度讀傷寒。
錯過上周六上午廣東省中醫(yī)院經(jīng)方學(xué)習(xí)班的同道，小吹給你們“轉(zhuǎn)播”啦，有誰比小吹更熟悉經(jīng)方大咖黃仕沛的學(xué)術(shù)思想，有誰比小吹更大膽直言！
讀《傷寒》，用經(jīng)方，聯(lián)系臨床，還仲景本源
黃仕沛
陳瑞春教授說：我們研究《傷寒論》走了很多冤枉路”?！翱偸窍Ｍ选秱摗氛f得更透徹一點，說的更明白一點，有時候不免為注而注，失卻了注疏的本意。所以對初學(xué)《傷寒論》的同志，你不要看張說李說，陳修園的注解是陳修園心中的《傷寒論》，柯韻伯的注疏是柯韻伯對《傷寒論》的理解，這都不能代表張仲景的本意。”
《傷寒雜病論》是一本臨床紀(jì)實，它基本上如實反映仲景當(dāng)時診疾施治的情況。
《傷寒雜病論》所載的方大多是經(jīng)過前人反復(fù)使用，而行之有效，經(jīng)得起重復(fù)的。
大家常說：“學(xué)經(jīng)典，用經(jīng)典；學(xué)傷寒，用傷寒?！睂W(xué)不得其法則不得其門而入。
因此，學(xué)傷寒必須緊密結(jié)合臨床，通過臨床加深對《傷寒論》的理解，通過臨床的實例，才是最好的注疏。
讓《傷寒論》回歸到現(xiàn)實之中。
正如曹穎甫先生在《傷寒發(fā)微·凡例》上說：“鄙人以考驗實用為主要，間附治驗一二則，以為徵信，非以自炫，特為表明仲師之法，今古咸宜，以破古方不治今病之惑。”
茲把個人的心得體會略述，望同道指正。
一、以仲景釋仲景，從仲景書中探索其用藥規(guī)律
例如：干姜一藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主胸滿，咳逆上氣，溫中，止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸辟下利。生者尤良。”可見《本經(jīng)》中生姜、干姜不分的。
而仲景用干姜《傷寒論》24方次，《金匱要略》32方次。
我們注意到一個共同點，在使用干姜的諸首方證中，如：甘草干姜湯、理中湯、腎著湯、四逆湯、小青龍湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、以及小青龍湯衍生的苓甘五味干辛湯等方，四逆湯衍生的茯苓四逆湯、白通湯等方。
都會有分泌物、排泄物、嘔吐物，如“吐涎沫”、“遺尿、小便數(shù)”、“鼻塞清涕出、“下利”等屬清稀的，臨床上甚至引伸到瘡疹分泌物、白帶等是清稀者。
分泌物，排泄物等屬清稀的，符合《內(nèi)經(jīng)》“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。干姜辛溫，此功能是他藥難以取代的。
案例：我經(jīng)常用甘草瀉心湯治療濕疹分泌物多而清的。甘草干姜湯治不明原因的口吐清涎，又腎著湯治一例妊娠羊水過多等。都是根據(jù)這個規(guī)律選方用藥。
（小吹按：詳見名著《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄續(xù)》）
二、結(jié)合臨床理解條文，毋庸過多暇想
1.關(guān)于麻杏甘石湯證的思考
63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，麻黃杏仁甘草石膏湯主之。”
162條：“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，麻黃杏仁甘草石膏湯主之?！?/span>
歷代注家多覺得此兩條不可解。此兩段條文前半段仲景鄭重其事指出：“不可更行桂枝湯”，應(yīng)該與桂枝湯證鑒別，這好理解。
但后半段：“汗出而喘，無大熱”就不好理解了。
（1）用石膏怎么還說“無大熱”？
（2）用麻黃為什么還說“汗出”？
所以有些注家干脆認(rèn)為“無大熱”是錯簡。或者應(yīng)該是“無表熱”才對。
但陸淵雷不同意，他說：“今考本論，麻杏石甘證兩條，皆云“汗出而喘，無大熱”知非傳寫之錯誤?！钡矣X得他仍說不出所以然。
其實，聯(lián)系臨床，我們可知：
（1）大凡汗出的，必?zé)o大熱。
無大熱并非無熱，而是熱邪蘊于內(nèi)，經(jīng)汗出體熱稍泄而已。
（2）汗出并非絕對禁用麻黃。
所謂“有汗用桂枝，無汗用麻黃”，這是指太陽病桂枝湯（太陽中風(fēng)）證和麻黃湯（太陽傷寒）證的鑒別。越婢湯“續(xù)自汗出，無大熱”；越婢加術(shù)湯“腠理開，汗大泄”；麻杏苡甘湯也因于“此病汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致”。都用麻黃。此時喘憋厲害，急需改善氣管通透性，故以麻黃為主。
（3）麻杏甘石湯證，大家要注意，此方重用麻黃是仲景方中居第二位的。
大青龍湯、越婢湯、續(xù)命湯之用六兩。此方用四兩，重于麻黃湯、小青龍湯。
大青龍等六兩是日三服，每服是二兩，“一服汗者，停后服”。
而本方是四兩，卻是分二服，也是每服二兩了。
為什么汗出、無大熱還要用這么重的麻黃？
呼吸道感染甚至合并呼衰除“宣肺平喘，麻黃可以解痙通暢氣道外，還可以興奮呼吸中樞，糾正呼衰?！?/span>
所以，這個方證，其實是肺部重癥感染甚至合并呼衰者。所以重用麻黃。
小吹按：越婢湯“續(xù)自汗出，無大熱”，麻杏石甘湯：“汗出而喘，無大熱者”，個人認(rèn)為，都是在汗出的情況下，提出無大熱，而這兩方都沒有桂枝，仲景有熱象去桂枝，故這兩方無疑是有熱象的，只是體溫不會特別高，因為有汗出，所以提出無大熱。
越婢湯也好，麻杏石甘湯也好，用麻黃量都很大，并不是說汗出不能用麻黃
于是說，越婢湯是大青龍湯，麻杏石甘湯是麻黃湯的特例。這個曹穎甫在《經(jīng)方實驗錄》里面是提過的
案例舉隅：
病案一：喘咳不能平臥案
某，女，83歲。既往有慢性阻塞性肺疾病病史，本次主因慢阻肺急性發(fā)作、肺部感染入院，癥見：形體消瘦，面色黧黑，喘息不得平臥，強迫坐位，指氧75-80%，咳嗽，痰白粘難咳，不發(fā)熱，全身汗出，額頭汗出溱溱，因當(dāng)時是夏天，患者赤身裸體，自頸部以下的前胸部位掛滿了豆大的汗珠，成排成串，口干口渴，納一般，眠差，因喘憋影響睡眠，舌紅，苔薄白，脈沉滑。
診斷：慢性阻塞性肺病急性加重，肺部感染，二型呼衰。
給予麻杏石甘湯，生麻黃10g，杏仁15g，生石膏60g，生甘草10g。三劑后喘憋汗出血氧明顯改善。
病案二：發(fā)熱咳喘案
某，女，78歲。患者因“肺部感染”在內(nèi)分泌科住院期間每天靜脈輸液1000ml以上后出現(xiàn)夜間胸悶喘憋加重伴發(fā)熱轉(zhuǎn)入我科。患者轉(zhuǎn)入后癥見：皮膚白，體型胖，發(fā)熱，體溫38℃左右，胸悶咳喘，呼吸急促，咳嗽咳痰，痰少難咳（患者血常規(guī)中白細(xì)胞2萬以上，胸片提示肺部感染，高度指向重癥肺部感染），額頭及全身汗出明顯，口干口渴，欲冷飲，舌淡苔薄白干少津（患者既往有糖尿病腎病，腎性貧血，所以舌淡），脈滑數(shù)。既往有冠心病、心衰、糖尿病、糖尿病腎病、糖尿病末梢神經(jīng)病變、慢阻肺病史。因患者白胖體型，反復(fù)出汗，所以體溫不高。
給予小柴胡湯合麻杏石甘湯加桔梗、紫菀、款冬花。3劑后體溫降至正常，咳痰喘減輕。在治療過程中，均同時合并常規(guī)西藥治療。（以上兩案例均為北京廣安門醫(yī)院熊興江提供）
小吹按：此兩案是小吹不同意收錄進《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄續(xù)》的，原因有多方面：案例一，第一，作為一個入住ICU的病人，確診Ⅱ型呼衰，光靠一個指尖血氧？第二，這個病人如果是重癥感染合并Ⅱ型呼衰，有沒有用機械通氣，有沒有用表面激素，甚至激素，用抗生素，憑什么說是中藥的療效。案例二，是不是也有同樣的問題，再者小柴胡湯合麻杏石甘湯加桔梗、紫菀、款冬花，是不是就是黃仕沛老師反復(fù)強調(diào)的架床疊屋的問題。我說到這里，可能會不少人有意見，詆毀中醫(yī)在急危重癥中的使用。我一而再，再而三說過，我沒有說這樣的醫(yī)案，一定無效，或者辨證錯誤。但是，非親眼所見，描述上欠缺嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臇|西，我不收錄，也不傳播。
中醫(yī)要立于醫(yī)學(xué)之林，首先要嚴(yán)謹(jǐn)，同時承認(rèn)自己的局限性，特別是危重癥。用麻黃，首先要看心律、看心功能；喝中藥，要看入量能不能承受；還有這里病人胃腸瘀血明顯，能不能耐受胃腸反應(yīng)。
談療效，首先要在談副作用的基礎(chǔ)上
再試問面色黧黑，喘息不得平臥，強迫坐位，為什么不是木防己湯證
2.白虎湯證的“是”與“非”
提到“汗與熱”的問題，不得不提白虎湯證。時下流行的說法是白虎湯的使用指征是“四大證”（大熱、大汗、大渴、脈洪大）。其實，這是誤讀了《傷寒論》原文，是誤導(dǎo)了我們正確運用白虎湯。
看看白虎湯的條文：
176條：“傷寒，脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之。”
219條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁面垢，譫語遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！?/span>
350條：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之?！?/span>
白虎加人參湯的條文：
26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”
168條：”傷寒，若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里。表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！?/span>
169條：”傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！?/span>
222條：”若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。”
（1）同麻杏甘石湯證一樣“大熱”和“大汗”是不用同時出現(xiàn)的。
（2）“大渴”是白虎加人參湯證，不是白虎湯證。
（3）白虎湯脈象是“滑”而非“脈洪大”?！懊}洪大”是白虎加人參湯證。
小吹按：汗出和發(fā)熱甚至高熱是會同時出現(xiàn)的，特別是小孩。汗出熱度會降一些，但是很多時候，小孩體溫調(diào)定點發(fā)育不完善，體溫降一些，都會有38度、甚至39度。我自己就試過，全身汗出，但是仍然是有38度的。
“四大證”（大熱、大汗、大渴、脈洪大）
千百年的爭吵，在于觀察時點和表述的問題。汗出的時候，肯定不是這個患者體溫最高的時候，汗出又不一定體溫不高。
白虎湯其實是麻杏石甘湯、越婢湯一樣，都是提出無大熱，就是有熱象而體溫不高，張錫純用阿司匹林加白虎湯治療發(fā)熱，我們用抗生素的病人，其實同時也可以用白虎湯
3.再讀仲景大承氣湯
再如：大承氣湯證252條“目中不了了，睛不和”與212條“直視”不是同一個病癥。
252條：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便溏，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。”
212條：“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀，若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止后服?！?/span>
病案三：高熱煩躁案
2017年5月12日，北京廣安門醫(yī)院熊興江醫(yī)生發(fā)來微信：
“黃老師又要打擾您了，有個65歲男性，急性心梗支架植入術(shù)后急性心衰高燒不退惡心嘔吐，經(jīng)過治療后，心梗心衰改善，已經(jīng)沒有惡心嘔吐。目前高燒不退，入院后一直波動在38-39℃之間，身熱無汗，無咳嗽咳痰，納可，進食少，無腹脹，昨天鹽水灌腸一次后排出稀水，但沒有糞便，小便淡黃。舌頭特別紅干，脈弦數(shù)?；颊咛貏e想喝涼水，每次物理降溫時患者都想咬掉冰袋喝里面的冰水?；颊呱裰静磺?，眼神發(fā)直，呼之片刻后才能答應(yīng)。很像目中不了了。請黃老師把關(guān)啊。”
后經(jīng)腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸很多大便。遂用甘油加大承氣湯灌腸，口服大承氣湯，次日熱退神清。
對于“目中不了了，睛不和”，“直視”等詞語，只有在臨床多加體會，才會明白仲景的原意。
三、《傷寒論》、《金匱要略》中的證侯群
仲景提到的很多證候群或方證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)某些非常相似。
1、“木防己湯證”—“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑”。（肺源性心臟?。?/span>
2、“大結(jié)胸證”—急性胃穿孔合并腹膜炎。
3、“狐惑病”——白塞氏病。
很多人強調(diào)讀仲景書要從“無句讀”處讀，而我認(rèn)為當(dāng)從“有句讀”處讀，這些描述在臨床上都是看得見，摸得著的，值得我們進一步總結(jié)。
四、仲景書乃勤求古訓(xùn)、博采眾方而成，其中不乏行之有效的經(jīng)驗方。
1、明示有來源出處的，如：越婢湯、侯氏黑散、崔氏八味丸等。
2、專方專藥：如蜘蛛散、甘草粉蜜湯、甘草瀉心湯、還魂湯、甘麥大棗湯等等。
對于這類方，臨床輒用之每取奇效。
五、要用歷史的觀點看待仲景的條文
《傷寒論》條文有十五條均是仲景告誡不可妄用燒針、溫針、火熏、火灸、熨等治法的。仲景用了這么多的篇幅可見此等方法是當(dāng)時頗為流行的一種方法。此外仲景指出的＂汗、吐、下＂其實不是今天我們常用的＂汗、吐、下＂。那時的＂汗法＂常是＂以火迫劫之＂、＂熨其背＂等。＂下法＂則是＂以丸藥下之＂等。退熱常是＂以冷水潠之＂（141條）。這些原始的治療方法大多以＂外治＂為主，頗為粗暴、野蠻。而且此等方法往往造成嚴(yán)重的后果。如第六條仲景提出：＂若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。＂同時此等治療方法往往超出當(dāng)時人的生理、心理承受能力。可以說到了仲景時才大力推行煎劑（湯液家），規(guī)范了＂汗、吐、下＂等治法。應(yīng)該注意到上列十五條條文中明顯的心因性病癥占了九條之多。如驚癇、驚狂、奔豚、驚、胸?zé)⒆d語等。仲景稱這些病證為火劫、火逆、火邪等＂壞病＂。
古時有病很多時採用汗法，當(dāng)時怎樣“以火迫劫之”的？《內(nèi)經(jīng)》的＂漬形以為汗＂怎樣＂漬形＂？可能是一種加溫浸泡的外治法。另《靈樞·癰疽篇》：＂發(fā)于脅，名曰敗疵，敗疵者，女子之病也，灸之，其病大癰膿治之，其中乃有生肉，大如赤小豆。坐陵翹草根各一升，以水一斗六升煮之，竭為取三升，則強飲厚衣，坐于釜上，令汗出至足已。＂從這段文字我們可以看到當(dāng)時癰膿也用熏蒸的方法發(fā)汗。仲景是反對這種治法的。正如85條：＂瘡家雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。＂而這種熏蒸方法是＂強飲厚衣，坐于釜上。＂釜不是盆，釜下面仍有火，這樣溫度不好控制，病人存在心理壓力是必然的，引發(fā)癔病性抽搐（痙）也不奇怪。
《漢書·蘇武傳》載：＂單于使衛(wèi)律召武受辭，武謂惠等：＂屈節(jié)辱命，雖生何面目以歸漢？＂引佩刀自刺。衛(wèi)律驚，自抱持武。馳召醫(yī)，鑿地為坎，置煴火，覆武其上，蹈其背，以出血。武氣絕，半日復(fù)息。惠等哭，輿歸營。單于壯其節(jié)，朝夕遣人候問武，而收系張勝。＂這段文字再次說明當(dāng)時＂火迫＂等治法的流行、濫用。蘇武自剌，傷到什么程度沒有說，但也用＂火迫劫＂并且還＂蹈其背，以出血＂蘇武當(dāng)然承受不了故＂氣絕，半日復(fù)息＂。
陳壽在《三國志·卷二十九·方技》載華佗的一則“以冷水潠之”的“成功”案例，足以說明當(dāng)時此類外治法的流行：“有婦人長病經(jīng)年，世謂寒熱注病者。冬十一月中，佗令坐石槽中，平旦，用寒水汲，灌，云當(dāng)滿百。始七八灌，會戰(zhàn)欲死，灌者懼欲止，佗令滿數(shù)。將至八十灌，熱氣乃蒸出囂囂高二三尺。滿百灌，佗乃使燃火溫床，厚復(fù)良久，汗洽出，著粉汗燥便愈。”
所以這些治法做成奔豚、”劇則如驚癇，時瘈疭”是時有發(fā)生的，甚至“促命期”。與現(xiàn)在的灸法、溫針等不同，當(dāng)時未有不銹鋼毫針。針具較粗，把針燒紅扎進肌膚，做成＂核起而赤＂是必然的了。
六、從實際出發(fā)解讀書中的細(xì)節(jié)
1.使用麻黃應(yīng)注意的問題
例如：64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。桂枝甘草湯主之?！?/span>
88條：“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸?！?/span>
已有研究表明麻黃堿通過交感神經(jīng)的a效應(yīng),引發(fā)前列腺平滑肌收縮,后尿道括約肌緊張導(dǎo)致排尿困難等癥狀。
2.有關(guān)小柴胡湯的“去滓再煎”
又如小柴胡湯等方，為什么要先煎柴胡，去滓再煎的問題。
歷代注家多認(rèn)為此“和解”之劑。具有“和合寒溫，協(xié)調(diào)升降，燮理陰陽，互濟剛?cè)帷钡淖饔?。所以凡以”和”法為主要目的之方劑，煎法多仿此。例如陳修園在《傷寒真方歌訣》中說：小柴胡湯”此乃和解之劑，再煎則藥合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來出入。古圣不但用葯之妙，其煎法俱有精義?！钡菫槭裁创朔N煎法便可達到“和解”的目的，各家均未有說清楚。實際非所說那么復(fù)雜玄妙。
結(jié)語：
一、宋以后惟案可讀，怎么讀？還原到現(xiàn)場，用臨床的思維讀。中醫(yī)的著作，不好讀的原因，也在于難以還原，欠缺嚴(yán)謹(jǐn)。嚴(yán)謹(jǐn)并不是用西醫(yī)的思維去量度中醫(yī)，對于一切臨床醫(yī)學(xué)，皆應(yīng)如此，因為并非創(chuàng)作文學(xué)。
二、讀傷寒，要讀原文，讀原文，要對比讀，才能知道其中的奧義。
三、實事求是，不妄自菲薄，也不要盲目狂熱，要選擇對患者最有利的方案。
四、生命無價，并非大家的試驗田，大膽用藥，也要步步為營，處處謹(jǐn)慎
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