股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或無菌性壞死，是一種常見的骨關(guān)節(jié)病，患者承受極大痛苦，生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)加重。
引起股骨頭壞死的原因有外傷、長期使用激素、大量飲酒、骨質(zhì)疏松等等，還有一部分原因不明，稱為特發(fā)性股骨頭壞死。其具體發(fā)病機理不詳，在治療方面國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為是一個棘手的難題。
股骨頭壞死的治療方法是手術(shù)治療，但國內(nèi)外專家均主張早期采取姑息手術(shù)，如：股骨頭中心減壓、帶血管骨移植術(shù)、血管植人血管重建術(shù)、截骨、骨支架術(shù)等；晚期疼痛劇烈和功能障礙的患者行人工髖關(guān)節(jié)或股骨頭置換術(shù)等等。
但手術(shù)治療患者承受的痛苦大、費用高、恢復(fù)期長、遠(yuǎn)期效果不能盡善盡美等導(dǎo)致患者難以接受。云南省老年病醫(yī)院疼痛科從2009年至今采用經(jīng)皮穿刺髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧和玻璃酸鈉來治療股骨頭壞死患者64例，治療效果滿意，患者疼痛緩解、關(guān)節(jié)活動功能改善明顯，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 根據(jù)股骨頭壞死的Ficat 分期標(biāo)準(zhǔn)0期：無疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。I期：有疼痛，平片正常，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。II期：有疼痛，平片見到囊性變或/和硬化，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，沒有出現(xiàn)軟骨下骨折。III期：有疼痛，平片見到股骨頭塌陷，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常，見到新月征（軟骨下塌陷）或/和軟骨下骨臺階樣塌陷。IV期：有疼痛，平片見到髖臼病變，出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨關(guān)節(jié)炎，骨掃描與磁共振出現(xiàn)異常。) 挑選從I~IV期患者各16例共64例患者。
1.2 一般資料
64 例患者年齡在56~78歲，平均65歲，男30例，女34例，雙髖18例，單髖46例，均伴有不同程度地患髖及周圍組織疼痛、行走及活動后疼痛加重，臥床休息疼痛減輕或緩解，有時為靜息痛，疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內(nèi)側(cè)，臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射；髖關(guān)節(jié)僵硬與活動受限，患髖關(guān)節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、外展、外旋活動受限明顯；早期往往出現(xiàn)間歇性跛行，為進行性短縮性跛行。有不同的X 線表現(xiàn)，如：骨紋理細(xì)小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。經(jīng)CT 及MRI 檢查提示股骨頭壞死，同時伴有髖關(guān)節(jié)的退行性改變。查體：患髖腹股溝區(qū)局部深壓痛明顯，股骨頭壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛，曲膝曲髖實驗（+），四字征（+），跟骨叩擊軸沖痛實驗（+），外展、外旋或內(nèi)旋活動受限，患肢可有縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。
1.3 儀器設(shè)備
小型C 臂，臭氧發(fā)生器，15cm 臭氧穿刺針，山東某公司生產(chǎn)的透明質(zhì)酸鈉（施沛特，2ml/支﹚。
1.4 治療方法
患者仰臥位，定穿刺點：⑴髂前上棘及恥骨結(jié)節(jié)連線中點下方2.5cm，向外2.5cm處。⑵C臂正位下穿刺點標(biāo)記于股骨頭向外向下各2cm 處。兩個穿刺點均位于股動脈外側(cè)。常規(guī)清毒，鋪巾，1%利多卡因局麻皮膚及皮下組織，15cm 臭氧穿刺針垂直穿刺進入髖關(guān)節(jié)時有落空感，回抽無血液，有關(guān)節(jié)液時一定要抽干凈。向髖關(guān)節(jié)內(nèi)注入濃度為20ug/ml的臭氧當(dāng)患者感整個髖關(guān)節(jié)脹痛不適為止（臭氧約40ml左右），C臂透視下可見臭氧充滿整個髖關(guān)節(jié)腔（詳見圖2），隨后注入玻璃酸鈉2ml，拔出穿刺針，貼敷針眼，屈伸、旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)數(shù)次，讓注入的臭氧及玻璃酸鈉充分?jǐn)U散到整個關(guān)節(jié)腔內(nèi)。囑患者保持針眼干燥。每周進行1次治療，5次為1療程，同時配合給改善血循環(huán)、調(diào)節(jié)骨鈣磷代謝的藥物治療。老年人大多伴有骨質(zhì)疏松，經(jīng)骨密度檢測骨質(zhì)疏松者同時予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。
1.5 療效觀察
⑴疼痛評估采用VAS 視覺模擬疼痛評分[1]（visual analoguepain scale, 10 分制，最痛10 分，無痛0 分）評定主觀疼痛癥狀改善情況；⑵療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，明顯改善：髖部疼痛緩解VAS 0 分、功能恢復(fù)、步態(tài)正常；中度改善：髖部疼痛明顯減輕VAS 評分≦3分，功能改善；輕度改善：髖部疼痛輕微減輕VAS 評分≦6 分、≧3分，功能輕微恢復(fù)；無效：疼痛無緩解，臨床癥狀無明顯改善。
2 結(jié)果
2.1 各期患者治療的次數(shù)和效果有區(qū)別，病變輕者治療次數(shù)少，治療效果好；病變重者治療次數(shù)多，治療效果相對差但是都無無效病例（詳見表1~表5）。
2.2 64 例患者中有21 例第二天達(dá)到明顯改善的療效，其余患者隨治療次數(shù)的增加，從輕微改善逐漸到明顯改善，5 次治療后60 患者全部明顯改善，剩4 例患者中度改善。64 例患者中沒有無效的病例。
2.3 此治療結(jié)果不能用痊愈來判定治療結(jié)果是因為本治療雖然緩解了患者的疼痛和改善了關(guān)節(jié)功能障礙，但對股骨頭血供的恢復(fù)還沒有觀察的客觀指標(biāo)，還有下肢已經(jīng)縮短的患者不能恢復(fù)其長度。
3 討論
近年來，以透明質(zhì)酸鈉制劑為代表的氨基糖類粘彈性物質(zhì)補充療法，用于骨關(guān)節(jié)炎預(yù)防和治療的研究，為骨關(guān)節(jié)炎治療找到了新的途徑[2]。目前，國內(nèi)外學(xué)者用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎已取得了明顯的療效[3]。
關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧及玻璃酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎[4] 及肩關(guān)節(jié)炎的報道也很多，但未見髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧及玻璃酸鈉治療股骨頭壞死的報道。
股骨頭壞死其治療目的為緩解疼痛，解善關(guān)節(jié)活動功能，恢復(fù)股骨頭的血液循環(huán)。髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入臭氧除了具有消除關(guān)節(jié)腔內(nèi)無菌性炎癥、鎮(zhèn)痛的作用[5]，注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的臭氧釋放出氧氣，增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)氧含量，起到改善局部血液循環(huán)，改善股骨頭供氧供血的作用，臭氧直接作用于神經(jīng)末梢，起到鎮(zhèn)痛的作用，40ml 臭氧注入關(guān)節(jié)腔還可以擴張關(guān)節(jié)囊使關(guān)節(jié)囊內(nèi)的粘連松開，增加關(guān)節(jié)活動度。注入關(guān)節(jié)腔的玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的主要成分，對關(guān)節(jié)和細(xì)胞間起潤滑作用，與蛋白糖亞單位結(jié)合構(gòu)成蛋白多糖聚合物組成軟骨基質(zhì)營養(yǎng)軟骨，隨著年齡的增長及關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變等等，玻璃酸鈉明顯減少，對關(guān)節(jié)的保護作用減弱或喪失，需要補充外源性的玻璃酸鈉。當(dāng)玻璃酸鈉注入髖關(guān)節(jié)腔后在關(guān)節(jié)軟骨表面形成一層粘彈性保護膜，修復(fù)和改善發(fā)生退行性變的軟骨；增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的潤滑，消除關(guān)節(jié)運動、軟組織滑動時產(chǎn)生的摩擦和疼痛；同時防止關(guān)節(jié)囊內(nèi)再粘連，改善滑膜及滑液組織的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)的活動度[6]。
本組病例采用臭氧聯(lián)合玻璃酸鈉治療股骨頭壞死，取得良好治療效果。是基于兩種藥物的共同作用消炎、鎮(zhèn)痛、潤滑關(guān)節(jié)、軟骨修復(fù)。本治療屬微創(chuàng)，操作簡單，創(chuàng)傷小，費用低，只要嚴(yán)格遵循無菌操作原則，避免髖關(guān)節(jié)腔的感染，基本無其他風(fēng)險，經(jīng)過此治療患者的髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙均能得到很好的改善，總的治療效果顯著，患者滿意，值得在臨床上推廣。
從本組治療病例中可以看出，早期患者治療次數(shù)少而且治療效果較晚期患者好，提示股骨頭壞死患者要早期治療。而0 期患者在臨床上不易發(fā)現(xiàn)，有髖部疼痛的患者盡早行骨掃描與磁共振檢查，以助早期診斷。
本治療方法還缺乏對股骨頭壞死一個遠(yuǎn)期療效觀察及股骨頭血液循環(huán)改善的客觀指征，需要在今后的臨床工作中擴大治療例數(shù)及用更長時間來觀察治療效果。至于先注射臭氧消炎、鎮(zhèn)痛，還是先注射玻璃酸鈉行軟骨修復(fù)、潤滑保護關(guān)節(jié)，兩種治療之間間隔多久進行注射等等問題，還有待于進一步的臨床觀察總結(jié)。
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