醫(yī)聊第125期
讀懂身體，收獲健康
今夏的驕陽似火中，你曬黑了沒??如果變黑了，就說明，身體里的黑色素細胞在幫你抵御紫外線輻射給身體帶來的傷害噢。
黑色素細胞是我們身體里很有用的細胞，但是當他們受到不當刺激的時候卻容易“黑化”成黑色素瘤——一種惡性程度很高的腫瘤。
黑色素瘤剛發(fā)生時往往在表皮，就像是突然長了一顆痣，開始增殖的時候先水平生長，你會發(fā)現(xiàn)“痣”長大了；之后開始垂直生長，進入到真皮后，會順著血管/淋巴管轉(zhuǎn)移、擴散。
很多人不知道的是，黑色素細胞是一位“社恐”，喜歡一個人清凈。
長“痣”的部位如果經(jīng)常被摩擦（例如痣長在腳底板，可能需要經(jīng)常接觸地面；長在腹部，可能需要經(jīng)常被皮帶積壓等），或者被過分熱情地對待，例如“點痣”（不合理的激光/冰凍等處理措施），可能會誘發(fā)黑色素瘤的產(chǎn)生，甚至是助長黑色素瘤的擴散。今天我們來聊聊黑色素瘤~
陳 勇
復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科副主任,惡性黑色素瘤診治中心主任,主任醫(yī)師,上海市抗癌協(xié)會黑色素瘤專委會主任委員。
黑色素細胞的分布以及作用？
我們黑色素細胞起源于
在胚胎期發(fā)育過程中的神經(jīng)嵴細胞。
神經(jīng)嵴細胞可以有多個方向的分化，
形成多種細胞種類，如:
骨/軟骨/平滑肌/周圍神經(jīng)等。
黑色素細胞廣泛存在于
皮膚體表及臟器粘膜表面。
所以，有的黑色素瘤發(fā)生在體表，
如:足底/足趾/手指末端/甲下等。
有的黑色素瘤放生在體內(nèi)，
如:牙齦/鼻腔/宮頸陰道/肛管直腸等。
正常黑色素細胞產(chǎn)生的黑色素
可以抵御光輻射，
并且是決定膚色的重要因素。
黑色素細胞為何會“黑化”成黑色素瘤？
黑色素細胞分泌的黑色素，
進入角質(zhì)細胞會形成皮膚色素，
一方面幫助人類抵御紫外線，
一方面也決定著每個人的膚色。
在各種內(nèi)外因素的作用下，
黑色素細胞的分泌狀態(tài)改變，
從而局部區(qū)域出現(xiàn)色素沉著。
這些色素沉著以及部分先天形成的痣，
在劇烈或長期的上述因素作用下，
(紫外線照射/長期慢性摩擦/化學物質(zhì)刺激等)
將會導(dǎo)致不可逆的DNA損傷修復(fù)缺陷，
使得黑色素細胞轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤。
中國人最多見的肢端型黑色素瘤
多數(shù)是在外傷或痣的基礎(chǔ)上，
長期慢性損傷后出現(xiàn)的。
因為黑色素細胞是一個“社恐”，
受不了太熱情的對待。
所以，對于“痣”的不恰當處理，
很有可能誘發(fā)色素痣惡變和迅速生長，
如刀割/繩勒/鹽腌/激光/冷凍等。
對可疑為黑色素瘤的患者，
千萬不要輕易對痣或者病灶
隨意進行激光/冰凍/化學藥物腐蝕等處理，
這種不完全的、淺的反復(fù)刺激
很容易導(dǎo)致惡變和轉(zhuǎn)移。
黑色素瘤的分期和治療
黑色素瘤國際公認分為Ⅰ-Ⅳ期：
Ⅰ、Ⅱ期的黑色素瘤沒有淋巴結(jié)侵犯，
Ⅲ期的黑色素瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，
Ⅳ期黑色素瘤已轉(zhuǎn)移到其他臟器。
分期越早，治愈可能性越大；
分期越晚，治療難度越高，預(yù)后越差。
早期黑色素瘤完整切除即有可能治愈。
可疑病灶應(yīng)進行預(yù)防性切除
或部分切取以獲得準確的T分期。
早期黑色素瘤在確診后，
應(yīng)盡快行原發(fā)灶擴大切除手術(shù)。
對于厚度≥1mm或有潰瘍的患者
推薦做前哨淋巴結(jié)活檢，
可予完整切除的同時或分次進行。
不建議行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。
Ⅲ期患者目前的標準治療
仍然是淋巴結(jié)的清掃或途中轉(zhuǎn)移的切除，
對廣泛的途中轉(zhuǎn)移，
可以行隔離熱灌注化療/隔離熱輸注化療。
前哨淋巴結(jié)活檢顯示的微轉(zhuǎn)移,
是否需要行淋巴結(jié)清掃目前存在爭議。
IV期患者如果表現(xiàn)為孤立的轉(zhuǎn)移灶
或有癥狀的局部轉(zhuǎn)移，
也可以考慮手術(shù)切除。
對于高危Ⅱ期、Ⅲ期以及極高危患者，
如ⅢB-Ⅳ期的患者建議術(shù)后輔助化療。
隨著靶向和免疫治療的應(yīng)用，
目前可用的輔助治療包括
PD-1單抗或在BRAF V600突變的患者中
適用BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑。
對于不能耐受手術(shù)或手術(shù)切緣陽性、
無法進一步根治的患者，
可以行原發(fā)灶放療。
對于腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移的患者
也可以進行姑息性放療。
多學科綜合治療是怎么對付黑色素瘤的？
由于惡性黑色素瘤
是一種惡性程度極高的腫瘤，
中國的黑色素瘤患者5年生存率不高。
在診治過程中，
凝聚腫瘤外科/整形外科
腫瘤內(nèi)科/放療科/病理科/影像科等
多學科于一體的綜合治療團隊，
綜合評估各種治療手段的利弊，
尤其是晚期黑色素瘤患者，
往往需要局部治療與全身治療結(jié)合。
皮膚黑色素瘤確診依賴于組織學檢查或細胞學檢查，主要通過組織活檢或針吸來完成的。
門診常常遇到一些患者在外院就診切部分病變組織活檢，但由于黑素素瘤的浸潤范圍、浸潤深度和厚度對治療方案的設(shè)計極其重要，因此，病檢時應(yīng)包括一定范圍的病灶周圍正常組織和一定的深度整塊組織切除進行活檢，切忌僅取表面組織或切取小塊組織進行活檢，否則，可能迅速出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)及轉(zhuǎn)移，影響治療效果。
有效的全身治療可盡可能延長生存，
而局部治療有利于改善癥狀
以及順利進入下一步的治療，
多種治療手段的應(yīng)用
有助于破解黑色素瘤診治的難題，
提升黑色素瘤患者的生活質(zhì)量。
一旦確診為黑色素瘤，
不可諱疾忌醫(yī)或盲目截肢。
一定要到專業(yè)醫(yī)院/科室治療，
需要根據(jù)病理/基因突變的評估，
全身疾病的評估和分期，
以及局部病灶的評估等，
制定出科學有效的治療方案。
有些患者得了黑色素瘤先去皮膚科，然后去外科就診，甚至有些患者被做了截肢手術(shù)。
從醫(yī)生角度來說，對病灶進行一個完整的擴大切除，再進行皮瓣修復(fù)或植皮，效果與做截肢手術(shù)的預(yù)后效果是一樣的。但截肢對患者的生活質(zhì)量影響非常大，心理打擊也非常沉重。因此，遇到黑色素瘤的一些疑似癥狀建議到腫瘤?？漆t(yī)院相關(guān)科室就診。
門診常見誤區(qū)和問題Q&A
如何鑒別身上的黑斑與黑痣是不是黑色素瘤?
識別新近發(fā)生的早期黑色素瘤的重要征象，我們可以通過ABCDE法則來識別。
如果身上有可疑的黑痣，可以每隔3個月用手機拍照，自己作對比，如果明顯增大或形狀、顏色發(fā)生變化，需要及時就診，請專業(yè)醫(yī)生來檢查并判斷。
什么樣的色斑需要預(yù)防性切除?
交界痣或其他色素性病變發(fā)生惡變時往往會出現(xiàn)以下一種或幾種情況：①皮損不對稱；②皮損邊緣不規(guī)則；③色素沉著不規(guī)則、不均一；④皮損直徑≥6mm；⑤短期內(nèi)進展。
如果原有的色素痣突然出現(xiàn)不明原因的快速增大、形狀或顏色發(fā)生改變；或在原來無色素痣的部位突發(fā)新生的黑褐色斑片或斑塊，往往要警惕黑色素瘤的發(fā)生。存在上述情況的通常強烈建議行預(yù)防性切除。
此外，對于足底及體表易于摩擦到的部位的色斑，盡管沒有上述征象，但由于部位特殊且存在慢性損傷的誘發(fā)因素，通常也建議擇機預(yù)防性切除。
身上的色斑都需要進行切除活檢嗎？
每個人身上都有或大或小的色斑，我們可采用ABCDE標準進行判斷，如果皮損符合ABCDE標準則高度懷疑惡性黑色素瘤，需要取活檢進行組織病理學檢查進一步確診。
此外，還有一些先天胎記，在慢性摩擦或其他損傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)增厚，破潰出血等情況時，也要考慮進行部分的切除活檢。
多年無變化或生長緩慢的表皮色斑且無ABCDE征象者，觀察即可，無需預(yù)防性切除。
得了黑色素瘤是不是不能曬太陽？
有色斑的皮膚應(yīng)避免過度接受陽光直射和曝曬，在戶外時，最好穿長袖的衣服和長褲，戴上帽子，太陽眼鏡，并使用防曬產(chǎn)品。
但對于已確診的黑色素瘤，曬太陽與否與治療并無直接相關(guān)，不能把曬太陽當成禁忌。
一般需要常規(guī)做哪些檢查可以早期發(fā)現(xiàn)黑色素瘤？
皮膚和肢端型黑色素瘤早期通過查體往往能發(fā)現(xiàn)黑色素瘤沉積的病變，偶有原發(fā)灶自行消退的除外。
仔細查體，拍照留存對比，必要時?？漆t(yī)生來判斷甚至活檢是發(fā)現(xiàn)早期黑色素瘤最重要的手段。
對于黏膜黑色素瘤，定期體格檢查，對于內(nèi)窺鏡及肛診不可敷衍了事，當有接觸性出血或不明原因出血時，應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查。
由于部分患者存在原發(fā)灶消退但轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)的情況，因此體格檢查或超聲檢查還應(yīng)該包括淺表淋巴結(jié)。
總結(jié)
早期發(fā)現(xiàn)是提高惡性黑色素瘤療效最有效的手段之一。惡性黑色素瘤臨床和病理分期是影響遠期療效的最重要因素。分期越早，預(yù)后越好。
一般I期惡性黑色素瘤通過積極手術(shù)， 5年生存率可達90%以上。III、IV期惡性黑色素瘤即使綜合手術(shù)、放化療、靶向及免疫治療等手段，生存率也顯著下降，并且伴隨有治療的毒副反應(yīng)和高昂的費用。
我們要做的，一是注意防曬；另外一個就是不要隨意“點痣”，當遇到可疑情況的時候，需要去專門的醫(yī)院請醫(yī)生做出科學的判斷。
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本期支持：復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院
欄目支持：市衛(wèi)生健康委、上海市醫(yī)學會科普分會
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編輯：景雯
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