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頭暈或眩暈是急診科常見主訴，其病因復(fù)雜，涉及多學(xué)科，其誤診常造成過度醫(yī)療。另一方面，后循環(huán)缺血患者往往以眩暈為主要臨床表現(xiàn)，而且部分患者僅表現(xiàn)為孤立性眩暈癥狀。當(dāng)懷疑卒中時(shí)，頭顱CT平掃通常是首要影像學(xué)檢查，其對(duì)顱內(nèi)出血具有很高的敏感度，但對(duì)缺血性卒中早期，尤其是后循環(huán)則效果不佳。頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)，尤其是彌散加權(quán)像(diffusion-weighted imaging，DWI)被認(rèn)為是診斷急性缺血性卒中(acute ischaemic stroke，AIS)的金標(biāo)準(zhǔn)，但DWI的敏感度，尤其是對(duì)后循環(huán)卒中并非100％。后循環(huán)卒中誤診是災(zāi)難性的，可喜的是，近年來有證據(jù)表明，床邊檢查識(shí)別中樞性和外周性眩暈的敏感度和特異度高于早期MRI。本文旨在幫助臨床醫(yī)生如何應(yīng)用床旁檢查對(duì)急性頭暈或眩暈患者作出準(zhǔn)確診斷。

傳統(tǒng)的診斷模式是基于患者描述頭暈癥狀的性質(zhì)——你所表示的頭暈是什么概念。根據(jù)這種模式歸納為4種類型：(1)頭昏或非特異性頭暈：一種比較含糊、難以描述的頭部昏昏沉沉的感覺，提示精神源性或代謝疾患。(2)眩暈：一種自身及外物旋轉(zhuǎn)的感覺，提示前庭源性疾患；(3)不穩(wěn)或失衡：一種無法保持平衡的感覺，提示神經(jīng)源性病損；(4)暈厥前狀態(tài)：一種暈厥前或即將暈厥時(shí)的感覺，提示心血管源性疾病。在過去的數(shù)十年中，越來越多證據(jù)表明，患者所提供的“頭暈”概念在不同的人群、不同的時(shí)間及應(yīng)用不同的詢問方法得到的感覺性質(zhì)差異很大，可橫跨幾個(gè)不同類型，且呈現(xiàn)較大重疊，因而過分依靠主觀感覺的性質(zhì)鑒別病源不確定性較大。在本文中，筆者應(yīng)用頭暈來表示任何一種前庭癥狀，包括眩暈。在一項(xiàng)急診科交叉病例研究中，在10min內(nèi)應(yīng)用不同的詢問方法，有一半的頭暈患者改變他們的頭暈類型，而當(dāng)問及癥狀持續(xù)時(shí)間和觸發(fā)因素時(shí)則相對(duì)一致，因此，基于頭暈持續(xù)時(shí)間和觸發(fā)因素的診斷模式被提出來。根據(jù)這種新模式，頭暈分為以下三種：(1)急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome，AVS)：單向急性頭暈，突然快速發(fā)作，癥狀持續(xù)數(shù)天，盡管不動(dòng)時(shí)癥狀不著，但靜態(tài)時(shí)仍感頭暈，頭暈由運(yùn)動(dòng)加重而不是由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，常見良性病因?yàn)榍巴ド窠?jīng)炎，危險(xiǎn)疾病為后循環(huán)卒中；(2)誘發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征(triggered episodic vestibular syndrome，t-EVS)：頭暈反復(fù)發(fā)作，靜態(tài)時(shí)無癥狀，由特殊的頭部運(yùn)動(dòng)或體位變化(如臥-立位或坐-立位)觸發(fā)頭暈發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短，通常<1min，常見良性疾病為良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，惡性疾病為后顱窩腫瘤；(3)自發(fā)性發(fā)作性前庭綜合征(spontaneous episodic vestibular syndrome，s-EVS)：多種形式頭暈發(fā)作，通常持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，頭暈發(fā)生時(shí)似乎存在一定傾向因素(如睡眠剝奪、應(yīng)激和激素水平變化)，但沒有顯面易見的觸發(fā)因素，發(fā)作間期完全無癥狀，常見良性原因?yàn)榍巴バ云^痛，危險(xiǎn)因素為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和心律失常。臨床醫(yī)生掌握這三種分組類型是應(yīng)用床旁檢查的關(guān)鍵。

由于椎-基底動(dòng)脈缺血，尤其是小腦的許多癥狀(如頭痛、頭暈、嘔吐)是非特異性的，因而后循環(huán)卒中誤診并不少見。有報(bào)道顯示35％臨床表現(xiàn)類似前庭神經(jīng)炎的中風(fēng)患者在急診科誤診，其中40％病情進(jìn)展。誤診的原因一方面是對(duì)頭暈概念及發(fā)病原因認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為癥狀隨著運(yùn)動(dòng)的加重而加重是周圍性前庭問題，二是過分相信影像學(xué)檢查。頭顱CT對(duì)后循環(huán)AIS的敏感度僅為7％-42％，頭顱MRI的DWI成像對(duì)AIS發(fā)病最初24h內(nèi)診斷敏感度為80％-95％，亦存在一些假陰性頭顱MRI結(jié)果。許多來自神經(jīng)科和神經(jīng)耳科專家所進(jìn)行的床旁檢查數(shù)據(jù)表明，頭暈患者的床旁檢查可有效鑒別前庭周圍及中樞性病因。

AVS是一種急性快速發(fā)作的單發(fā)病程的持續(xù)性頭暈，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。前庭一詞不單是指前庭病因，AVS最常見病因?yàn)榍巴ド窠?jīng)炎和后循環(huán)卒中，其次為多發(fā)性硬化，但多發(fā)性硬化不會(huì)立刻造成生命危險(xiǎn)，其他AVS不常見病因(內(nèi)科和其他神經(jīng)科疾病)可通過臨床相關(guān)線索、重要體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)一步加以明確。本文著重討論前庭神經(jīng)炎和卒中的識(shí)別診斷。2009年，Kattah等用頭脈沖-眼震-眼偏斜(head impulse test-nystagmus-test of skew，HINTS)三步床邊眼動(dòng)檢查，評(píng)價(jià)神經(jīng)-眼科檢查在AVS和至少有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素患者中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)HINTS檢查能識(shí)別所有卒中患者，而磁共振DWI在卒中48h假陰性率為12％。此后，HINTS檢查得到各國(guó)學(xué)者的關(guān)注和推廣。

2.1 眼球震顫  通常，第一步是檢查眼球震顫，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)生關(guān)于眼震的記錄很隨意、內(nèi)容不詳細(xì)，對(duì)診斷價(jià)值不大。一項(xiàng)來自不同醫(yī)院急診科(一些醫(yī)院病例有眼震記錄模板)1485例頭暈患者調(diào)查，有眼震記錄的從12％(沒有眼震記錄模板)至95％(有眼震記錄模板)不等；在另一項(xiàng)相關(guān)研究中，1091例頭暈急診患者中，887例有進(jìn)行眼震檢查記錄，185例存在眼震，而其中只有10例(5％)能提供關(guān)于病因的參考，在最終診斷為BPPV、前庭神經(jīng)炎和迷路卒中的140例患者中，急診醫(yī)生關(guān)于眼震的記錄有81％與最終的診斷不符。在一項(xiàng)28例小樣本的急性眩暈患者研究中，有9例患者急診醫(yī)生沒有記錄任何有關(guān)的眼震信息。總之，這些數(shù)據(jù)表明，急診醫(yī)生對(duì)眼震檢查及其意義的認(rèn)識(shí)存在明顯不足，了解眼震檢查可提高急診醫(yī)生對(duì)頭暈患者的診斷準(zhǔn)確率，從而使患者得到妥善處理。

有各種不同形式的眼球震顫，其中最常見的是跳動(dòng)性眼震，其指眼球運(yùn)動(dòng)在一個(gè)方向上的速度比另一個(gè)方向快，因此有快慢相之分，通常用快相表示眼震的方向。對(duì)于水平和垂直方向可分別描述為左右和上下跳動(dòng)性眼震，對(duì)于旋轉(zhuǎn)性眼震命名上有些棘手，最好避免應(yīng)用順時(shí)針、逆時(shí)針描述，所以有學(xué)者提出根據(jù)患者眼球“12點(diǎn)”位置運(yùn)動(dòng)命名為右耳和左耳旋轉(zhuǎn)性眼震，這樣對(duì)患者和醫(yī)生都比較直觀、容易理解、不會(huì)引起混亂。檢查時(shí)，首先檢查自發(fā)性眼震，然后檢查凝視誘發(fā)眼震(gaze-evoked nystagmus，GEN)。自發(fā)性眼震：囑患者直視正前方，注意觀察眼震的快相方向、偏度。在大部分頭暈患者中，除非一側(cè)跟肌麻痹(如腦于卒中)，雙側(cè)眼球震顫的方向應(yīng)是一致的，所以檢查時(shí)要集中精力觀察一側(cè)眼球，這一點(diǎn)對(duì)輕度眼震的觀察極其重要。GEN：檢查者位于受檢者前面，囑被檢查者注視示指或小光源(光筆)，并向左、向右、向上、向下及斜向隨之移動(dòng)視線。示指或小光源應(yīng)距受檢者面部40-60cm，移動(dòng)速度不宜太快，移動(dòng)偏離正前方應(yīng)≤45°，以免出現(xiàn)末位性眼震。觀察每一方向上眼震是否出現(xiàn)及眼震快相方向，不管患者向哪一方向注視，眼震的方向均一致，稱為“固定方向”眼震，多見于周圍性前庭病變；如眼震的快相方向發(fā)生改變(如向右注視時(shí)方向右，向左注視時(shí)方向左)，則稱為“方向改變”眼震，多提示中樞性病變。周圍性眼震水平成分通常朝向健側(cè)，朝向快相側(cè)眼震更強(qiáng)，朝向慢相側(cè)注視時(shí)眼震減弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改變，通常可被固視抑制。所有前庭神經(jīng)炎病者，在病初數(shù)日內(nèi)，只要認(rèn)真細(xì)致查體均可發(fā)現(xiàn)眼球震顫，大部分表現(xiàn)頭暈或眩暈的小腦卒中患者亦可出現(xiàn)眼震，因此，關(guān)鍵問題不足發(fā)現(xiàn)眼震存在與否，而要注意觀察眼震的特點(diǎn)，包括方向、振幅、頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等。關(guān)于AVS的眼震，另需要特別提醒以下幾點(diǎn)：(1)患者可以出現(xiàn)生理性末位眼震，這種情況也可見于某些內(nèi)科原因的眩暈患者。(2)方向改變的眼震提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損，但不一定是很嚴(yán)重的情況(如苯妥英鈉和酒精中毒)。(3)前庭下支神經(jīng)炎患者偶可表現(xiàn)出明顯的旋轉(zhuǎn)性和垂直性眼震，類似于中樞病變。(4)通常固視可降低，有時(shí)甚至完全抑制前庭神經(jīng)炎自發(fā)性眼震，這種情況也可見于一些急性后循環(huán)卒中患者。因此，沒有眼震固視減弱表明中樞病因，眼震固視減弱臨床意義不大。(5)靜態(tài)下具有眼震的AVS患者不需要進(jìn)行位置試驗(yàn)，進(jìn)行這種試驗(yàn)不可避免地加重患者的癥狀。

中樞病變并不意味著總是卒中和后顱窩結(jié)構(gòu)損害，例如維生素B1缺乏是一種危險(xiǎn)的中樞問題，需要緊急的內(nèi)科治療，而不是神經(jīng)科處理。許多苯妥英鈉治療量和急性酒精中毒由于其對(duì)腦干和小腦的直接作用，患者可出現(xiàn)方向改變的眼震。前庭神經(jīng)有上、下兩支，前庭神經(jīng)炎大多累及前庭上支，通常影響一側(cè)水平和前半規(guī)管，因而出現(xiàn)以水平為主、并混有輕度旋轉(zhuǎn)和垂直成份眼震。在少見的前庭下支神經(jīng)炎病例，患者可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、下跳性混合眼震，其類似于中樞原因，醫(yī)生可能把這類患者當(dāng)作中樞病因進(jìn)行進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診，但這種“錯(cuò)誤”有助于患者安全。

2.2 頭脈沖試驗(yàn)(head impulse test，HIT)  HIT又稱甩頭試驗(yàn)(head thrust test，HTT)，是進(jìn)行高頻檢測(cè)前庭眼動(dòng)反射通路(vestibule-ocular reflex，VOR)受損的方法。具體操作：要求患者注視眼前的一個(gè)靶點(diǎn)(或檢查者的鼻子)，患者事先對(duì)頭部轉(zhuǎn)動(dòng)方向是不可預(yù)知的。然后操作者快速地以頻率2Hz向左或向右水平方向移動(dòng)患者的頭，振幅為10°-20°，如果前庭眼反射正常，眼球?qū)⒁韵嗤恼穹蝾^動(dòng)相反方向代償性移動(dòng)，以使得眼球穩(wěn)定地固視靶點(diǎn)。若出現(xiàn)矯正性掃視，為HIT陽性，提示患者VOR增益減弱，表明周圍前庭功能受損。由于VOR沒有涉及小腦，小腦卒中患者則表現(xiàn)為正常的(陰性的)HIT，正常的(陰性的)HIT反而預(yù)示危險(xiǎn)疾病，這與醫(yī)學(xué)上常規(guī)“陽性”概念相反，有一點(diǎn)反直覺感覺。如果HIT應(yīng)用于由于脫水、肺栓塞引起頭暈的患者中，HIT將為“陰性”，不要誤認(rèn)為卒中，所以病例選擇很關(guān)鍵，如果一個(gè)患者既沒有自發(fā)性眼震，又不存在GEN，而僅依靠HIT結(jié)果是不合理的。臨床中，若HIT陰性，是不能完全除外外周前庭受損可能，因?yàn)槌Ｅc操作者方法不當(dāng)有關(guān)，也可能與外周前庭受損較輕有關(guān)，可進(jìn)一步聯(lián)合雙溫試驗(yàn)、踏步試驗(yàn)等綜合評(píng)估患者外周前庭功能是否受損。另一方面，偶見一些后循環(huán)卒中患者可出現(xiàn)假陽性(異常)HIT，可能是由于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)卒中，累及前庭神經(jīng)進(jìn)入腦干的外側(cè)區(qū)域或直接累及內(nèi)耳(迷路卒中)，HINTS 床旁聽力檢查有助于檢出這種類型卒中。

2.3 眼偏斜(skew deviation，SD)  SD系由于重力感通路不平衡引起的垂直性眼球斜視，其對(duì)腦干受損的敏感度為30％，但特異度為98％。應(yīng)用“交叉遮蓋”試驗(yàn)檢查SD，首先檢查哪一側(cè)眼球不重要，重要的是觀察去遮蓋后眼球矯正性運(yùn)動(dòng)，正常反應(yīng)為無垂直性矯正，異常為一側(cè)眼球向上矯正，另一側(cè)向下矯正，AVS患者呈現(xiàn)異常反應(yīng)應(yīng)懷疑卒中。HINTS床邊三項(xiàng)檢查順序沒有特別規(guī)定，醫(yī)生往往喜歡首先檢查眼震，是因?yàn)檫@項(xiàng)檢查最不打擾患者，而且容易形成思考。假如患者缺乏眼震，醫(yī)生就要考慮作為AVS癥狀的分類，以便合理解釋HIT結(jié)果。第二步通常檢查SD，也是出于不太打擾患者的考慮。盡管這里強(qiáng)調(diào)了HINTS三步聯(lián)動(dòng)檢查可靠性，但重要的是必須結(jié)合大內(nèi)科及神經(jīng)科查體，尤其是顱神經(jīng)、小腦和步態(tài)檢查。對(duì)于AVS患者，應(yīng)審慎思考以下5個(gè)問題：(1)在沒有幫助情況下，患者能否坐和站?(2)在有目的的神經(jīng)科檢查中是否有新發(fā)現(xiàn)?(3)患者是否存在令人顧慮的自發(fā)性或凝視性眼震(主要為垂直、旋轉(zhuǎn)、方向改的眼震)?(4)患者是否為陰性的HIT?(5)患者是否有SD?如果，5個(gè)問題中有任何一個(gè)問題，患者回答“是”，則需要進(jìn)一步行卒中評(píng)估；如果，所有5個(gè)問題，患者均回答為“否”，則幾乎可以判定AVS為周圍性病因。

t-EVS患者靜態(tài)下100％無癥狀，頭暈癥狀只是由運(yùn)動(dòng)觸發(fā)。體格檢查對(duì)t-EVS患者尤其重要，t-EVS患者最常見原因?yàn)锽PPV和體位性低血壓(orthostatic hypotension，OH)。臨床醫(yī)生對(duì)引起OH的各種狀態(tài)已熟悉，這里除了要注意BPPV患者可能存在姿勢(shì)性(體位性)頭昏外，不再進(jìn)一步討論OH。因此，詢問患者體位性癥狀在平躺或翻身時(shí)是否存在很重要。

BPPV是常見病，其病理生理機(jī)制在相關(guān)文獻(xiàn)和指南中已有詳盡論述。患者常描述為由頭部運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的短暫的頭暈發(fā)作，由于翻身觸發(fā)頭暈可使患者從睡眠中覺醒。通常認(rèn)為，BPPV是由于來自橢圓囊或球囊(感覺線性運(yùn)動(dòng)和搖擺的內(nèi)耳結(jié)構(gòu))碳酸鈣耳石松動(dòng)、脫落到半規(guī)管(其感受頭部的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng))，這種狀態(tài)被稱為耳石癥。異位的耳石在受累半規(guī)管內(nèi)滑動(dòng)，非生理性刺激通過同側(cè)前庭神經(jīng)上傳至腦，在腦內(nèi)翻譯、處理頭部運(yùn)動(dòng)的信息，即使在沒有真正運(yùn)動(dòng)的情況下發(fā)生眩暈或較為模糊的空問失定向感覺(頭暈)。BPPV患者聽力正常，沒有其他神經(jīng)科體征。BPPV誤診很常見，主要是醫(yī)生還沒弄清患者感受是頭暈或頭昏等性質(zhì)之前，患者一描述“眩暈”就進(jìn)行診斷。BPPV典型癥狀是頭暈由頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)突然觸發(fā)，停止運(yùn)動(dòng)(引起不舒服的觸發(fā)位置)后很快恢復(fù)(通常<1min)。一些患者由于觸發(fā)了連續(xù)發(fā)作或有遲滯不去的惡心、不穩(wěn)狀態(tài)及擔(dān)心再次觸發(fā)而高估了眩暈持續(xù)時(shí)間。另一些患者可能最初感受發(fā)作持續(xù)數(shù)天，但當(dāng)短暫性、觸發(fā)性發(fā)作發(fā)生時(shí)，患者往往能梳理清楚疾病的持續(xù)時(shí)間。許多BPPV患者在明確診治之前可能進(jìn)行了昂貴的不必要的包括MRI等檢查。不同半規(guī)管有不同的診斷和檢查方法，后半規(guī)管由于解剖位置(當(dāng)直立位時(shí)半規(guī)管環(huán)位于其開口之下)常最易受累，因此后半規(guī)管病變通常通過Dix-Hallpike試驗(yàn)診斷，每一側(cè)獨(dú)立檢查，在試驗(yàn)開始時(shí)患者無癥狀，數(shù)秒鐘潛伏期后開始出現(xiàn)癥狀和眼球震顫，大約30 s內(nèi)恢復(fù)。如右耳朝下時(shí)，預(yù)期的眼球震顫為混合性上跳右向旋轉(zhuǎn)性眼震，表示右耳后半規(guī)管病變，Dix-Hallpike試驗(yàn)指導(dǎo)Epley手法治療的方向。通過治療性的半規(guī)管復(fù)位程序(canalith repositioning procedure，CRP)急診醫(yī)生可診斷和治療BPPV。Dix-Hallpike試驗(yàn)同時(shí)可檢查前半規(guī)管，然而前半規(guī)管病變少見，典型眼震是下跳性眼震，其與中樞性病變(如后顱窩腫瘤)類似，因此，咨詢專家、行進(jìn)一步檢查以除外CNS原因而不是試圖診斷前半規(guī)管BPPV對(duì)患者來講是安全的。如果患者病史支持BPPV，但Dix-Hallpike試驗(yàn)陰性，應(yīng)檢查水平半規(guī)管(亦稱外半規(guī)管)進(jìn)行臥位轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)(Roll試驗(yàn))。水平半規(guī)管BPPV患者，不管頭轉(zhuǎn)向哪一側(cè)，Roll試驗(yàn)均可陽性，但病側(cè)癥狀更重、眼震更明顯，為水平跳動(dòng)性眼震(不同于后半規(guī)管的上跳旋轉(zhuǎn)性眼震)，其較后半規(guī)管眼震程度重，且持久(大約60s)。同樣，Roll試驗(yàn)指導(dǎo)CRP。往往錯(cuò)誤地認(rèn)為頭暈由頭部運(yùn)動(dòng)(包括位置試驗(yàn))加重是周圍性前庭疾病，尤其是BPPV的體征。由此，臨床必須辨別關(guān)鍵性區(qū)別，頭暈是由頭部運(yùn)動(dòng)加重，還是由頭部運(yùn)動(dòng)觸發(fā)。任何形式的頭部運(yùn)動(dòng)都會(huì)使AVS患者感到癥狀加重，應(yīng)用Dix-Hallpike試驗(yàn)同樣不可避免地加重這些患者癥狀和眼球震顫程度。然而，如果t-EVS患者具有短暫性復(fù)發(fā)性的由特殊的頭部運(yùn)動(dòng)觸發(fā)經(jīng)歷的病史，Dix-Hallpike試驗(yàn)使這個(gè)患者誘發(fā)出癥狀和眼球震顫，那么這個(gè)患者則可診斷為BPPV，這就是為什么針對(duì)t-EVS患者應(yīng)該進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)的原因。此外，同樣的眼震可能表示不同的意義，在t-EVS患者中，Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)的陣發(fā)性上跳旋轉(zhuǎn)性眼震表示為BPPV，但在一些表現(xiàn)為AVS的腦干卒中患者中，Dix-Hallpike試驗(yàn)也可誘發(fā)出同樣的眼震。因此，區(qū)分臨床癥狀，檢查不是目的，而是正確解釋其結(jié)果。

多達(dá)25％具有典型t-EVS病史的BPPV患者在進(jìn)行Dix-Hallpike試驗(yàn)時(shí)沒有明顯的眼震，這可能是由于癥狀輕、部分自行恢復(fù)或是處于亞理想試驗(yàn)狀態(tài)。根據(jù)癥狀側(cè)作為指導(dǎo)，這些患者可能得到成功的治療，然而重要的是，沒有特征性眼震以支持診斷，如治療失敗(CRP完成后，癥狀沒有立刻明顯恢復(fù))應(yīng)及時(shí)尋找其它病因。盡管中樞性發(fā)作性位置性眩暈(central paroxysmal positional vertigo，CPPV)不常見，但其癥狀類似BPPV。CPPV通常是由脫髓鞘病、卒中、后顱窩腫瘤所致。CPPV診斷線索包括其它的神經(jīng)科癥狀、體征，位置試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)眼震，但不伴發(fā)頭暈，為下跳性眼震，無潛伏期，眼震持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(>90 s)，CRP治療無效。變異型BPPV，包括多半規(guī)管病可引起復(fù)雜形式眼震，其類似于中樞神系統(tǒng)疾病。另一種非典型變異型眼震是假性自發(fā)性眼震，只見于水平半規(guī)管BPPV，其眼震在頭頸處于矢狀平面上某一姿勢(shì)時(shí)消失。上述每一種情況都會(huì)引起普通醫(yī)生困惑，遵循的原則應(yīng)是：患者的病史支持BPPV，如果檢查發(fā)現(xiàn)非典型體征或經(jīng)過適當(dāng)?shù)谻RP后，臨床醫(yī)生不能夠解釋其發(fā)現(xiàn)的典型體征，咨詢專家應(yīng)是最安全的選擇。

根據(jù)定義，s-EVS沒有觸發(fā)因素，最初的癥狀通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，就診時(shí)患者可能無癥狀，此時(shí)查體可完全正常、臨床意義不大，如果最終被證實(shí)是TIA患者，在癥狀期應(yīng)用HINTS床旁檢查?？砂l(fā)現(xiàn)有意義的體征，并應(yīng)進(jìn)一步尋找卒中證據(jù)。曾經(jīng)認(rèn)為孤立性頭暈不會(huì)是TIA，目前證據(jù)顯示情況并非如此。在一項(xiàng)1141例卒中患者研究中，后循環(huán)卒中患者中先兆的短暫性腦干癥狀是前循環(huán)的15倍，其中半數(shù)表現(xiàn)為孤立性頭暈，10例內(nèi)科就診患者中，9例最初被誤診。s-EVS最常見病因?yàn)榍巴バ云^痛，如果患者有反復(fù)出現(xiàn)的刻板式眩暈發(fā)作合并有偏頭痛特點(diǎn)(如畏光、視先兆)和易感因素(如經(jīng)期)，診斷通常不難。遺憾的是，由于偏頭痛是一種中樞過程，一些患者癥狀期查體可發(fā)現(xiàn)水平(方向固定或方向改變)、垂直或旋轉(zhuǎn)性眼震。在沒有確鑿的前庭性偏頭痛病史，且癥狀持續(xù)、查體發(fā)現(xiàn)有中樞問題，臨床醫(yī)生按中樞性AVS處理是最安全的。

針對(duì)急性頭暈或眩暈患者，基于主觀感覺的性質(zhì)鑒別病因不確定性較大，依靠頭暈的線索、觸發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間的新診斷模式豐富了眩暈醫(yī)學(xué)內(nèi)容。近年來，前庭眼動(dòng)及前庭耳石通路的眼震、眼動(dòng)及頭動(dòng)等的床旁檢查重新得到認(rèn)識(shí)，極大提高了對(duì)頭暈或眩暈患者的定位診斷水平。目前，急診醫(yī)生對(duì)急性頭暈或眩暈患者的床邊檢查還很不完整和規(guī)范，這一方面導(dǎo)致了頭暈危險(xiǎn)疾病如卒中的誤診，另一方面導(dǎo)致對(duì)內(nèi)耳原因疾病產(chǎn)生不必要的神經(jīng)影像學(xué)檢查和過度醫(yī)療。因此，加強(qiáng)對(duì)頭暈患者床旁檢查的技能培訓(xùn)，將有助于急診醫(yī)生作出明確、正確的診斷，從而降低誤診率、節(jié)約醫(yī)療資源、改善患者的生活質(zhì)量。