精選病例 | 全麻下行輸尿管鏡檢碎石取石術(shù)中知曉一例（附專家精彩點評）
患者男性，36歲，73kg，160cm，因'反復(fù)左側(cè)腰腹部疼痛1天'于2018年08月27日14時07分，由門診以'中醫(yī)診斷:石淋-下焦?jié)駸嶙C；西醫(yī)診斷:1.左側(cè)輸尿管中段結(jié)石合并左腎積水 2.左腎下盞小結(jié)石 3.脂肪肝'收入院。查體無特殊。輔助檢查：2018年08月27日于我院門診行泌尿系CT提示'左腎下盞小結(jié)石，左輸尿管中段結(jié)石，直徑約0.4cm，左輸尿管及腎盂腎盞全段積水?dāng)U張，右腎形態(tài)不規(guī)則，右腎上份明顯外凸，密度欠均，建議增強掃描排除占位性病變，膀胱平掃未見異常，前列腺增生并鈣化，脂肪肝'，腎功能:尿素氮6.56mmol/L、肌酐 107.5umol/L↑、尿酸547.1umol/L↑。既往病史：2018年02月因'急性化膿性闌尾炎'在我院外一科手術(shù)治療，術(shù)后治愈出院。今年5月行右側(cè)輸尿管鏡檢碎石取石術(shù)，術(shù)后治愈出院。麻醉過程：患者于2018年8月29日10：15分入麻醉科行左側(cè)輸尿管鏡檢碎石取石術(shù)（病人堅決要求全麻插管下行手術(shù)治療），病人一般情況可，查體：BP：120/80mmhg，HR：80次/分，spo2：95%，R：18，麻醉誘導(dǎo)藥物：格拉司瓊3mg iv，地塞米松5mg iv，舒芬太尼20ug iv，丙泊酚100mg iv，順阿曲庫銨10mg iv，異氟醚1%維持，注射麻醉誘導(dǎo)藥物后立即泵注丙泊酚400mg 20ml/h ivpump，0.9%NS 50ml 注射液瑞芬太尼1.0mg 20ml/h ivpump，3分鐘后順利插入7.5號氣管導(dǎo)管，于10：45開始手術(shù)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)中補液1000ml（LRS 500ml,羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉液500ml），11：15分手術(shù)順利結(jié)束，病人呼吸恢復(fù)，予新斯的明0.5mgiv，10分鐘后順利拔出氣管導(dǎo)管，生命體征平穩(wěn)，病人自訴術(shù)中聽得到醫(yī)生說話（術(shù)后能復(fù)述醫(yī)生講話），不能活動，不能發(fā)聲，術(shù)中偶感疼痛但能耐受。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院麻醉科 周金鋒 教授從該病例的特點可以大致總結(jié)出可能引起術(shù)中知曉發(fā)生的幾個要點：1、手術(shù)應(yīng)激較小的手術(shù)；2、青壯年患者人群；3、快通道麻醉；4、不規(guī)范的靜吸復(fù)合麻醉維持；5、無鎮(zhèn)靜或麻醉深度監(jiān)測；6、未使用苯二氮卓類藥物。下面針對該病例的麻醉過程作簡要點評：首先，該患者是一位進行創(chuàng)傷非常小的輸尿管鏡手術(shù)的年輕男性，BMI 28.5 kg/m2，屬于非常適合做快通道麻醉的人群。而且本患者術(shù)前有脂肪肝和血肌酐升高等肝腎指標(biāo)異常，可能對麻醉管理有一定的誤導(dǎo)。綜合考量這兩方面因素，會讓大多數(shù)麻醉醫(yī)生忽視麻醉深度管理的問題，而刻意減少麻醉藥物使用。至于患者是否有嗜酒、藥物濫用等個人史，一般患者都比較避諱，麻醉醫(yī)生在術(shù)前往往得不到真實信息。其次，在麻醉過程中存在兩方面比較明顯的可增加術(shù)中知曉的因素。1、在麻醉誘導(dǎo)的選擇上，主麻醫(yī)生沒有選擇使用苯二氮卓類藥物，且唯一有鎮(zhèn)靜作用的藥物丙泊酚的用量也稍小一些，為后面的術(shù)中知曉起到了一定的作用。2、后面主麻醫(yī)生選擇了有一定爭議的靜吸復(fù)合麻醉維持方案，且有可能與前面麻醉誘導(dǎo)藥物作用的連續(xù)性不足。使用異氟醚和丙泊酚進行復(fù)合麻醉維持，目前存在一定爭議。因為這兩種藥物都有較好的鎮(zhèn)靜作用，按說明書復(fù)合使用有可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度，但兩種藥物同時減量使用，協(xié)同作用程度又難以估計，低MAC的異氟醚和低劑量丙泊酚的組合在手術(shù)刺激增強時能否保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜作用確實不得而知，或許在滿足足夠的鎮(zhèn)痛情況下，可以使用這種方法。但本病例中主麻醫(yī)生使用了接近1 MAC的異氟醚，且復(fù)合了近3mg/kg/h的丙泊酚持續(xù)泵注，術(shù)中知曉還是發(fā)生了。我想除了個體差異這種可能性之外，也可能存在揮發(fā)罐刻度與實際肺泡藥物濃度不一致的可能。目前常用的揮發(fā)罐中，部分會有使用刻度與實際呼出氣麻醉藥物濃度監(jiān)測差距較大的現(xiàn)象。雖然揮發(fā)罐的刻度在1%，但實際肺泡濃度可能還是低于0.6 MAC。而且，假設(shè)誘導(dǎo)后與打開揮發(fā)罐的時間還有較長間隔，那么，1%的異氟醚從吸入開始到血氣平衡的時間足夠讓誘導(dǎo)時的丙泊酚鎮(zhèn)靜作用消失。又假如在這個時間段手術(shù)開始了，很快達到手術(shù)刺激較強的時機，如果沒有及時加深麻醉，術(shù)中知曉就發(fā)生了。當(dāng)前麻醉醫(yī)生工作量大，快速蘇醒和周轉(zhuǎn)的壓力導(dǎo)致了很多方面的問題，術(shù)中知曉就是其中一項。建議有條件的醫(yī)院還是應(yīng)該在中青年和老年患者麻醉中使用呼氣末麻醉氣體濃度、BIS、AEP、Narcotrend、熵指數(shù)等鎮(zhèn)靜或麻醉深度監(jiān)測，一方面可以降低中青年患者、嗜酒和藥物濫用患者的術(shù)中知曉發(fā)生率，另一方面可以減少老年脆弱患者術(shù)中麻醉過深帶來的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。如果遇到十分焦慮、恐懼的患者，尤其是中青年女性，建議適當(dāng)加用苯二氮卓類藥物，可以較好的預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生。如果擔(dān)心苯二氮卓類藥物引起的術(shù)后躁動，可以在蘇醒期常規(guī)使用氟馬西尼拮抗?；蛘咴诓∪巳胧液缶徒o予適當(dāng)?shù)钠渌?zhèn)靜藥物，麻醉誘導(dǎo)時采用靜吸復(fù)合誘導(dǎo)，使患者從誘導(dǎo)開始吸入藥物濃度就保持在0.6 MAC以上。本例患者術(shù)前強烈要求全身麻醉，似乎已經(jīng)提示其對手術(shù)或麻醉的極大擔(dān)憂和恐懼，或許也是術(shù)中知曉發(fā)生的一個重要因素。總之，雖然目前所有的用藥和監(jiān)測措施均不能完全避免術(shù)中知曉的發(fā)生，但我們?nèi)耘f可以通過對患者、手術(shù)種類和手術(shù)步驟等因素進行個體化的處理和通過各類監(jiān)測手段強化麻醉深度管理來把這類麻醉并發(fā)癥降到最低，從而盡量避免由此給患者帶來的嚴(yán)重心理創(chuàng)傷。術(shù)中知曉被定義為全身麻醉下的患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)了有意識的狀態(tài)，并且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)相關(guān)聯(lián)的事件。理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮層組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時的持續(xù)性或階段性不足，未能使高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)全程中持續(xù)抑制達到意識消失的狀態(tài)。1.麻醉誘導(dǎo)期 目前常用的誘導(dǎo)方法為復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、肌松藥物和阿片類藥物。若總麻醉藥量不足，或肌松藥和阿片類藥物充分而鎮(zhèn)靜藥物不足，患者在氣管插管過程中可能有知覺而無嗆咳或心血管反應(yīng)。常用靜脈麻醉藥具有起效快，維持時間短等特點，若插管時間過長，超過麻醉誘導(dǎo)藥物的作用時間而又未及時追加用藥，部分患者就開始出現(xiàn)意識恢復(fù)。2.麻醉維持期 ①誘導(dǎo)后至手術(shù)開始前這段時間，由于沒有手術(shù)刺激，患者通常處于心率不快、血壓不高或偏低的狀態(tài)。當(dāng)短效麻醉藥作用逐漸消失，而未能及時追加麻醉維持藥時，患者意識逐漸恢復(fù)；②術(shù)中復(fù)合椎管內(nèi)麻醉，或大量使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥，而鎮(zhèn)靜藥用量不足，患者可意識清醒，但不感到疼痛，也可無體動及心血管反應(yīng)；③年老體弱、全身情況較差以及危急重癥患者，術(shù)中為保持血流動力學(xué)穩(wěn)定而減少全麻藥用量，導(dǎo)致麻醉過淺。術(shù)中發(fā)生低血壓或心動過緩等情況時，不分析出現(xiàn)問題的原因，而采用減少或停用麻醉藥物的方法，導(dǎo)致麻醉過淺；④大量使用肌肉松弛藥，或復(fù)合使用腎上腺素能受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥，掩蓋了淺麻醉的表現(xiàn)；⑤心臟手術(shù)時，心肺轉(zhuǎn)流期間吸入麻醉藥可被排出體外，靜脈麻醉藥被稀釋，導(dǎo)致麻醉過淺；⑥術(shù)中缺乏有效的監(jiān)測麻醉深度的措施，麻醉用藥未能隨手術(shù)刺激的大小而增減；⑦預(yù)計手術(shù)時間較短時，為使患者及早蘇醒，術(shù)中控制麻醉藥用量，導(dǎo)致麻醉過淺。3.麻醉恢復(fù)期 由于“快通道技術(shù)”在臨床越來越多地被應(yīng)用，對術(shù)后早期拔管的意識越來越強，麻醉中通常選用起效快、作用時間短的藥物。手術(shù)將結(jié)束時，為使患者及早蘇醒，過早停止麻醉用藥，甚至提前拮抗，導(dǎo)致患者意識過早恢復(fù)。4.椎管內(nèi)麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉期間 患者處于無痛和良好肌肉松弛狀態(tài)，基本滿足外科手術(shù)需要。此時患者意識清醒，內(nèi)心的恐懼、醫(yī)護人員間的談話，手術(shù)器械撞擊聲音均會對患者心理和精神造成很大的影響。若術(shù)中鎮(zhèn)靜不充分，此類術(shù)中知曉的危害同樣不可忽視。5.其他 某些患者由于過分焦慮，渴望早知道自己的病情與手術(shù)結(jié)果，稍有記憶則會加深周圍環(huán)境及醫(yī)護人員間的談話的印象，并往往與自己相聯(lián)系。術(shù)中知曉可能涉及外顯記憶和內(nèi)隱記憶。雖然有研究表明內(nèi)隱記憶比外顯記憶發(fā)生率高25倍，但判斷術(shù)中有無發(fā)生內(nèi)隱記憶比較困難，只有術(shù)后出現(xiàn)明顯的精神心理障礙，才能用心理學(xué)專門測試方法分析和鑒別。所以通常意義上的術(shù)中知曉只限定為外顯記憶，不包括內(nèi)隱記憶，也不包括全麻誘導(dǎo)入睡前和全麻蘇醒之后所發(fā)生的事件,術(shù)中做夢也不認(rèn)為是知曉。術(shù)中知曉存在假陽性和假陰性的可能。通常在全麻期間發(fā)生由患者自己主動回想和報告，或經(jīng)醫(yī)師用規(guī)定的調(diào)查用語提示后引出，如果知曉對患者沒有造成影響，也可能不會主動報告。調(diào)查用語的不同，會導(dǎo)致調(diào)查結(jié)果出現(xiàn)差異， 目前國際上通用的術(shù)中知曉調(diào)查用語采用改良 Brice 問卷方法：術(shù)中知曉的記憶可能延遲，只有 1/3 的患者是在離開 PACU 前確定的，其中有一部分患者在后期的隨訪中可能忘記，另有約1/3的患者 是在術(shù)后 1 ~ 2 周才報告，所以術(shù)中知曉的調(diào)查應(yīng)包括術(shù)后第1天和1周左右的2個時點，有的患者甚至在術(shù)后10d才被發(fā)現(xiàn)，因此目前的數(shù)據(jù)很可能低估了知曉的實際發(fā)生例數(shù)。確定一個患者是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取患者的陳述外，還需要與參與該患者麻醉和手術(shù)的醫(yī)師核實，并需一個由若干專家組成的小組來鑒別知曉或可疑知曉。目前通常采用密歇根知曉分級( Michigan awareness classification instrument，MACI) 將術(shù)中知曉分為 5 級， 0 級：無知曉; 1 級：僅存在聽覺；2 級：觸覺感知；3 級：痛覺感知；4 級：感知麻痹；5 級：感知麻痹和痛覺。如患者主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感的知曉事件，則附加“D”分級。聽覺是麻醉誘導(dǎo)過程中最后消失的感覺，在蘇醒期最先恢復(fù)，因此在術(shù)中知曉的患者中也最為常見。目前尚無一種監(jiān)測方法可以完全準(zhǔn)確地監(jiān)測麻醉深度，避免術(shù)中知曉發(fā)生。期待能研制出理想的麻醉深度監(jiān)測儀，為臨床及科研提供更好地指導(dǎo)。以下幾種監(jiān)測手段目前較為常用：1、腦電雙頻指數(shù)(BIS)：目前 BIS 已被廣泛應(yīng)用于評估全身麻醉深度和意識狀態(tài) 。研究顯示BIS與丙泊酚血藥濃度相關(guān)性好，因此BIS監(jiān)測可能有助于降低全憑靜脈麻醉的術(shù)中知曉率，BIS值維持在40~60可有效減少術(shù)中知曉的發(fā)生，使麻醉誘導(dǎo)及維持更加平穩(wěn)，患者蘇醒更加徹底。雖然 BIS 穩(wěn)定的維持在 40 - 60 之間，心率和血壓沒有明顯的波動，但仍有部分患者發(fā)生了術(shù)中知曉，因此BIS對術(shù)中知曉的預(yù)防程度不能被定量的分析評價；在靜脈復(fù)合麻醉和體外循環(huán)的低溫狀態(tài)下，BIS值亦不能有效顯示真正的麻醉深度；右美托咪定呈濃度依賴型降低BIS值，亦會使麻醉深度的判斷失真。2、 聽覺誘發(fā)電位(AEP)：該項指標(biāo)能夠區(qū)分出有意識狀態(tài)及無意識的狀態(tài)，能更有效地監(jiān)測丙泊酚復(fù)合阿片類藥物麻醉中意識狀態(tài)的轉(zhuǎn)換，是用來預(yù)測意識恢復(fù)的最佳的指標(biāo)，一定程度上預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生。但是該測試嚴(yán)重依賴于患者的聽覺途徑，它不適用于聽覺途徑不完整的患者。3、 Narcotrend 腦電監(jiān)測：Narcotrend 監(jiān)測儀軟件版本可以形成無量綱麻醉趨勢指數(shù)：100( 清醒 )-0( 腦電活動消失 )，使其在臨床中的應(yīng)用更為方便、可靠。有研究表明Narcotrend 較 BIS 可以更好的反映腦電活動及麻醉深度的判斷，但其也易受電刀、低溫、肌活動等因素的影響。4、熵指數(shù)：熵模塊包括狀態(tài)熵(SE)和反應(yīng)熵(RE)。RE、SE值在85~100之間，表示清醒狀態(tài)，40~60表示常規(guī)麻醉狀態(tài)，40以下表示深度麻醉狀態(tài)。傷害性刺激可引起熵指數(shù)的增高，且熵指數(shù)能及時反映氣管插管刺激，故熵指數(shù)可作為全麻病人傷害性刺激強度的反映指標(biāo)。預(yù)防術(shù)中知曉應(yīng)該采用整體的觀點，從全局出發(fā)，采取有效措施避免術(shù)中可能出現(xiàn)知曉的各種情況。目前，提高麻醉科醫(yī)師的整體水平、加強術(shù)前評估與交流的技巧以及臨床操作技能、不過度依賴技術(shù)手段、盡可能為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是預(yù)防術(shù)中知曉的關(guān)鍵。(1)做好術(shù)前評估，了解患者疾病史、既往史、手術(shù)史，完善術(shù)前檢查等；(2) 識別患者發(fā)生術(shù)中知曉的危險因素：既往是否有術(shù)中知曉史、評估是否為困難氣道等、是否為高?；颊撸ㄊ中g(shù)及麻醉方式）。(3) 使其堅定信心,避免患者在麻醉過程中出現(xiàn)過度緊張。(1) 檢查麻醉設(shè)備功能有助于排除給藥錯誤；(2) 預(yù)防性服用苯二氮卓類藥物。有研究表明術(shù)前應(yīng)用咪達唑侖有助于降低術(shù)中知曉的發(fā)生率，術(shù)前較好的心理護理也有助于減輕術(shù)中知曉相關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激功能障礙的發(fā)生率。(1) 謹(jǐn)慎使用神經(jīng)肌肉阻滯劑(應(yīng)用監(jiān)控儀使神經(jīng)肌肉功能維持在T1>5%)；肌松藥物只是全麻中的輔助用藥，肌松藥只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用，不能使患者的神志和感覺消失，無鎮(zhèn)痛也不產(chǎn)生遺忘作用，所以全身麻醉術(shù)中麻醉變淺時應(yīng)該用到的是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物而非首選肌松藥，尤其是麻醉變淺有肢動時。(2) 使用吸入麻醉藥監(jiān)控呼氣末氣體分析儀，維持麻醉劑的最小肺泡濃度(MAC)>0.8。有研究表明，術(shù)中監(jiān)測呼氣末麻醉藥物的濃度對于預(yù)防術(shù)中知曉可能有效；(3) 有條件進行麻醉深度監(jiān)測如BIS檢測等。(1) 要求醫(yī)護人員與患者之間建立聯(lián)系 ,提供術(shù)后咨詢與心理支持 , 給予患者必要的鼓勵 , 緩解其緊張的情緒；(2) 全麻患者術(shù)中知曉所帶來的痛苦是巨大的 ,可使患者出現(xiàn)精神緊張、恐懼、短暫的噩夢等癥狀 , 進一步發(fā)展可轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)傷應(yīng)激紊亂綜合征 , 術(shù)后心情低落 , 焦慮和恐懼感增強 , 甚至導(dǎo)致自殺，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。如果發(fā)生術(shù)中知曉， 通過正確的失調(diào)性認(rèn)知來調(diào)整患者的心理狀態(tài) , 減少并發(fā)癥狀 , 恢復(fù)社會功能。術(shù)中知曉是全身麻醉期間較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦意外地出現(xiàn)了意識狀態(tài)，及時使用遺忘作用的藥物，如咪噠唑侖、氯胺酮等。麻醉學(xué)界仍未有效解決此問題，避免和預(yù)防術(shù)中知曉也并非只需簡單加深麻醉即可達到，完善的麻醉管理及監(jiān)測非常重要。1.張愛華，朱波，虞雪融，黃宇光.術(shù)中知曉的研究進展.臨床麻醉學(xué)雜志,2020年4月第36卷第4期:410-412.2.蔡文進,吳娟,傅瑞嬌,石碧明.全麻患者術(shù)中知曉的情況分析及臨床護理干預(yù)分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2017年11月第11卷第21期:177-179.3.Messina AG, Wang M, Ward MJ, Wilker CC, Smith BB, Vezina DP, Pace NL.Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 18;10(10):6-7.4.Schneider G.Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2003 Feb;38(2):75-84.5. 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