張仲景《傷寒雜病論》序言中提出要“勤求古訓，博采眾方”，提倡讀經(jīng)要“思求經(jīng)旨，以演其所知”，悟出理論玄奧，實踐中批判“各承家技，始終順舊”，在活用中創(chuàng)新。這就是張仲景提出的臨床思維。
象數(shù)思維是基石
張仲景認為要認識與利用天人相應的客觀規(guī)律，就必須運用象數(shù)思維。運用象數(shù)思維分辨疾病，預測疾病，使用各種方術調和陰陽象數(shù)，便是法于陰陽，和于術數(shù)。
中醫(yī)歷來強調，要仰觀天象，俯察地理，中知人事。在理論與臨床的連接上，首先應理解天人相應觀，這是中醫(yī)疾病發(fā)生學的出發(fā)點。《素問·五運行大論》還說：“黃帝坐明堂，始正天綱，觀臨八極，考建五常?！碧崾娟庩?、五行是“考建”出來的，是中華民族的祖先為觀察茫茫宇宙而確立的思維坐標，是考察自然環(huán)境的變化規(guī)律抽象建立出來的簡明坐標，每個思維坐標所描述的“影像”后面，都有它的客觀存在?！鹅`樞·陰陽系日月》說：“天地陰陽，合之于人?！边@就是最簡明的天人相應觀。
《傷寒雜病論》序說：“人稟五常，以有五臟。”一個“稟”字，闡明了人類五臟源于天地五行之氣稟賦下的“遺傳”基因，是五行象數(shù)框架下的臟腑學說?！端貑枴ぬ煸o大論》記載：“天以六為節(jié)，地以五為制。”認知掌握天人相應的客觀存在，就必須運用象數(shù)思維方法。簡單地說，所謂象，《易傳》中有“觀物取象”“觀象取意”等描述，是客觀存在的反映。所謂數(shù)，是多少，更是時空的記錄。當然，象數(shù)思維上可溯源到遠古時的河圖、洛書、天干、地支、易學等。在《傷寒雜病論》中首先是三陰三陽辨病，也就是陰陽象數(shù)思維?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗穼㈥庩栔畾庖环譃槿?，有“以名命氣，以氣命處”“氣之多少異用也”等描述?！秱s病論》以三陰三陽病作診斷，并有“病愈日”“欲解時”等描述，這便是象數(shù)思維的理論推演用于診斷與預測。筆者認為，《內(nèi)經(jīng)》中“標本中氣學說”是象數(shù)思維在醫(yī)學理論上推導出來的，用以闡明人體三陰三陽與天上六氣變化不適應時產(chǎn)生的病理轉歸。
《傷寒雜病論》六經(jīng)證治體系有大量湯證與標本中氣學說相吻合、相支撐。如太陽寒化病變時受少陰陽熱的支持調節(jié)，少陰熱化病變時受太陽津液貯調，陽明燥化病變時受太陰津液調節(jié)，太陰濕化病變時受陽明燥熱調節(jié)，少陽相火病變時受厥陰營血的調節(jié)，厥陰營血失調時，風從內(nèi)生，受少陽氣津的調節(jié)。當然，《傷寒雜病論》對標本中氣學說也有修改與實踐，其中最顯著的是少陰病寒化多，熱化少?！秱s病論》闡述的是以風寒為主的六氣，而標本中氣理論推演的六氣是平均的，這是對象數(shù)推導理論的醫(yī)療實踐。
《傷寒雜病論》中還有不少人與天地相應而產(chǎn)生多種生理病理變化及其診治方藥的記載。例如， “和于術數(shù)”的“數(shù)”，是天人相應觀的反映?！秱s病論》中白虎加人參湯條下強調此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。麻黃醇酒湯治黃疸，春月用水，冬月用酒煎。這些均是使人的陰陽與天地自然陰陽消長同步的擇時治療手段。
臨床思維重調和
《傷寒雜病論》說：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！蓖飧泻笆遣∫?，太陽受邪是病位，是否傳變的鑒別要結合脈癥?！秱s病論》的基本臨床思維模式可用“診病審因，辨證察機，隨機選方，無方立法，對癥用藥”五句話來概括。
首辨病 《傷寒雜病論》以六經(jīng)辨證為綱目。傷寒三陰三陽病是六個分類范疇，雜病則根據(jù)臟腑與主癥的結合情況進行辨病和分類。
求病因，知病位 治療疾病，當首先辨明致病因素（外感六淫、內(nèi)傷七情、氣血痰食等），并充分分析病位與勢態(tài)，只有這樣才能更容易認識疾病的傳變。例如，《傷寒雜病論》說：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！比绻槐娌?，不知是傷寒，不問過去，只見癥狀，有可能被誤診為胃陰虛證。
識病傳 傷寒按六經(jīng)傳變，雜病經(jīng)臟腑相傳，“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，從五行生克乘侮中預測；傷寒和雜病兼有者，應辨明先病和后病。
診脈參證 《傷寒雜病論》記載：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出?！痹诖?，脈象是病機的表達?！秱s病論》記載：“太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數(shù)者，頭痛未止。”脈象在此成判斷證候的標志?！秱s病論》云：“脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血?！庇衷疲骸拔?shù)之脈，慎不可灸……脈浮故知汗出解?！泵}象在此又是施治的指南。
抓主癥 常見病，主癥先現(xiàn)；危重者，主癥最急；復雜者，主癥易解。
靈活選方，對癥用藥 隨機運用，辨證用方?！秱s病論》云：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不差，小柴胡湯主之。”又云：“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之?！?/p>
法于陰陽，和于術數(shù) 中藥的采集和加工，四氣五味、升降浮沉均與象數(shù)思維息息相關。煎藥用甘瀾水、清漿水、潦水、清酒、苦酒、麻沸湯等也反映象數(shù)思維的理論推演。中藥服用的時間、方式也與四時、晝夜、平旦、日晡等相關。當然，除內(nèi)服治法外，還有豬膽灌腸、瓜蒂催吐、陰道納藥、苦參湯外洗、當歸生姜羊肉湯藥膳等多種治療途徑，無不體現(xiàn)“法于陰陽，和于術數(shù)”，即運用各種方術，使人的陰陽象數(shù)與自然相和諧。
象數(shù)思維是《傷寒雜病論》臨床思維的基石，以方術調和人與自然的陰陽，使其平和是導向。六經(jīng)證治體系是對《內(nèi)經(jīng)》標本中氣學說最重要的醫(yī)療實踐。首辨病，求病因，知病位，識病傳以整體把握疾病，進而抓主癥進行辨證，隨機選方，無方立法，對癥用藥，方可獲良效。（王伯章）
來源： 中國醫(yī)藥報
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