老年人肺部感染起病隱匿,老年人全身和局部反應性降低,自覺癥狀輕微,癥狀不典型。體溫調(diào)節(jié)能力低,發(fā)熱不如年輕人明顯,甚至在嚴重感染情況下也是如此。
大多數(shù)老年肺炎患者對于一般肺炎癥狀,如咳嗽、咳痰、胸痛反應不明顯,而常出現(xiàn)食欲減退、心動過速、呼吸急促、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、意識模糊等非特異性癥狀,故導致有些患者自以為是上呼吸道感染、胃炎、腦供血不足而自行服藥,未及時到醫(yī)院呼吸科就診。
有些患者因出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀而就診于其他科室,有時因患者癥狀不典型,肺部體征無特異性,醫(yī)生缺乏經(jīng)驗而造成漏診或誤診,導致老年肺炎的早期確診率低于非老年組。部分患者無白細胞及中性粒細胞增高,所以給肺部感染的早期診斷帶來一定困難,故對老年患者要仔細觀察病情變化,認真查體,爭取做到早診斷、早治療。
1.老年人肺部感染的流行病學及常見病因 20世紀90年代感染性疾病致死者占全球死亡人數(shù)的1/3,其中肺部感染居各類感染之首。老年人肺部感染率高,>65歲人群中,每10萬人就有1 012例罹患肺部感染。
肺部感染在老年人各種直接致死原因中占第4位,≥80歲老年人肺部感染為第1死因。國外老年人肺部感染病死率為24%～35%,年輕人僅為5.75%～8.0%,而國內(nèi)老年人肺部感染病死率高達42.9%～50.0%。
肺部感染是老年人最常見的感染性疾病,占老年感染性疾病的57%。正常情況下肺具有較完善的自然防御機制,可抵抗病原菌入侵。
老年人易發(fā)生肺部感染的原因有:①老年人呼吸系統(tǒng)老化,體液及細胞免疫功能降低,呼吸道局部免疫球蛋白分泌減少,T細胞數(shù)目減少且功能異常,若受到細菌入侵和寒冷應激等刺激時易引起肺部感染,尤其在秋冬季節(jié)易患感染;
?、诤粑览w毛運動能力減低,消除呼吸道分泌物能力下降,造成呼吸道分泌物聚集,使呼吸道黏膜上皮易受損害;③老年人喉反射降低,吞咽功能減退,胃內(nèi)容物和咽喉分泌物容易誤吸入氣管內(nèi),帶入的病原微生物或理化致病因子易誘發(fā)吸入性肺炎;
?、芾夏耆硕嗪喜⒙约膊?如慢性支氣管炎、肺結核、糖尿病等全身性疾病,使機體抵抗力下降,在疾病誘發(fā)因素的作用下,容易引起肺部感染。
2.老年人肺部感染的臨床特點 病原體多樣化 老年人肺炎的病原體中細菌仍占主要地位。肺炎鏈球菌較一般人群感染為少,流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯桿菌屬以及其他革蘭陰性桿菌(G-)、厭氧菌為常見菌群。
以厭氧菌為主的復數(shù)菌吸入性肺炎為老年人常見的肺部感染性疾病。據(jù)國外報道,吸入性肺炎在老年人社區(qū)肺炎中可高達15%,其他如病毒、衣原體亦常見?？傊?老年人社區(qū)獲得性肺炎的病原體較青壯年復雜。老年人醫(yī)院獲得性肺炎中G-桿菌約占75%,多重感染尤其常見,占1/3或更高。
臨床和X線表現(xiàn)不典型老年人肺炎的臨床表現(xiàn)常不典型。一般癥狀如畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛可不明顯,而呼吸急促甚為常見。在伴有基礎疾病患者中可有嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等特殊表現(xiàn)。
老年人肺炎常伴發(fā)菌血癥而出現(xiàn)相應癥狀,40%可有膿毒癥。體征除局部可聞及濕啰音外,通常無實變體征?！ 線胸片檢查是發(fā)現(xiàn)及確診老年肺部感染的最直接輔助檢查。
由于老年人機體反應性差,終末細支氣管彈性減弱,黏膜、腺體萎縮使氣道管腔狹窄,氣道分泌物不易排除等原因,使得老年人肺部感染多為支氣管肺炎,約占76%,影像學上表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂、邊緣模糊的斑點、斑片狀陰影。老年人的支氣管肺炎與其他年齡組的支氣管肺炎相比,以下葉多見,且范圍較廣,>75%患者病變常累及多數(shù)肺葉,呈多灶性分布,而典型的大葉性肺炎的肺實變較少見。
若患者伴有脫水,特別在白細胞偏低時,可減緩肺部浸潤灶的出現(xiàn);肺部基礎病變?nèi)缧牧λソ叱Ｊ狗窝纂y以識別;肺氣腫、肺大皰常導致不完全實變;老年人肺炎吸收可延遲至6周,與老年人阻塞性肺炎或肺結核不易鑒別。
診斷治療限制因素多老年人較青壯年口咽部定植的G-桿菌增加。年邁臥床、生活難以自理者口腔衛(wèi)生狀況差,口咽部細菌包括厭氧菌進一步增加。所以,老年人咳痰標本細菌學檢查的診斷價值進一步降低。
加之,老年人常常無力咳嗽或者咳嗽反射減弱,很難獲取來自下呼吸道深部的咳痰標本。而老年人由于體質或合并多種基礎疾病等原因,限制了侵襲性診斷技術的應用。在抗菌治療方面,老年人胃酸分泌減少,胃液pH值高,使某些藥物離子化和溶解度改變,如酯化口服抗生素(頭孢呋辛等)吸收減少。
老年人內(nèi)臟血流量減少,黏膜表面具有吸收功能的細胞數(shù)量減少,以及體力活動少,肌肉血流降低,均影響口服和肌注抗生素的吸收。老年人水分和肌肉組織減少,而體脂相對增多,使藥物分布發(fā)生變化,水溶性抗菌藥物分布容積(Vd)降低,而脂溶性藥物則增高。
隨著年齡增長,血清蛋白濃度降低,使藥物的血清蛋白結合率下降,游離濃度升高,對高蛋白結合率藥物影響尤其明顯。更為重要的是,老年人肝腎功能減退,藥物代謝轉化和排泄清除均受影響,對藥物的耐受能力降低,易出現(xiàn)不良反應。
并發(fā)癥多老年?；加卸喾N慢性基礎疾病,如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心腦血管病、帕金森病等,既是發(fā)病危險因素,也是導致并發(fā)癥的重要原因之一。老年人肺炎并發(fā)癥遠較青壯年患者多。
最常見的并發(fā)癥是心力衰竭和循環(huán)功能衰竭,特別是已有缺血性心臟病或高血壓心臟病的患者,心律失常亦頗常見。約1/3老年肺炎患者特別是年齡>85歲的患者并發(fā)急性意識障礙,從輕微的定向力障礙到幻覺、譫妄等嚴重障礙。
有研究表明,意識障礙程度與肺炎的嚴重程度無關,雖然部分患者與低氧血癥有關,經(jīng)氧療可以改善,但并不都與低氧相關。此外,老年人重癥肺炎容易發(fā)生呼吸衰竭和其他臟器的功能損害,預后較差。
3.診斷方法及要點 老年人肺部感染臨床和X線表現(xiàn)不典型,關鍵在于警惕,及早發(fā)現(xiàn),準確作出診斷,而確診的根本是病原學診斷,但是病原學檢查又受諸多因素限制。
臨床上比較實際和通行的做法是根據(jù)癥狀、X線和經(jīng)驗性抗生素治療有效作出臨床診斷,但會有風險,即容易造成特殊病原體肺部感染和非感染性肺部疾病延誤診斷,或者因經(jīng)驗性治療抗生素選擇性和針對性不強,不僅影響療效,而且導致抗生素不合理使用和細菌耐藥。
所以臨床上應在經(jīng)驗性抗生素治療前留取細菌或其他可疑微生物的檢查標本,如血液、胸液和深部咳痰。在經(jīng)驗性治療無效和病原(因)診斷不明者,侵襲性病原學診斷技術或其他鑒別診斷措施,只要估計患者能夠勝任和沒有絕對禁忌指征,仍應采取積極態(tài)度。
致病菌 院內(nèi)感染、多次感染、混合感染以及細菌耐藥率高是老年肺部感染病原學的特點。
老年人肺部感染最常見的致病菌仍以革蘭陰性桿菌為主,其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌占主導地位。革蘭陽性球菌以肺炎鏈球菌為主,近幾年金黃色葡萄球菌有增多趨勢?；颊咛蹬囵B(yǎng)陽性率較低,考慮是由于老年患者排痰能力降低、咳嗽無力、意識障礙,無法留取標本,或留痰不規(guī)范以及多次住院反復用藥等因素有關。
此外,真菌感染在老年人肺部感染中已逐漸成為重要條件致病菌,白色念珠菌為真菌感染的主要致病菌,致病性最強,且具有抑制機體免疫功能的能力。
真菌感染與老年患者自身免疫功能低下,反復感染及廣譜抗生素的大量及不合理應用有關。老年患者在治療過程中,若痰不易咳出,痰黏稠,發(fā)熱,抗生素治療無效時,應考慮真菌感染可能,及時送痰培養(yǎng)檢測真菌,及時應用抗真菌藥物,但要注意抗真菌藥物的肝毒性,并注意加強口腔護理。
診斷依據(jù) ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實變體征和(或)濕性啰音;④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移;⑤胸部X線檢查顯示片狀或斑片狀浸潤陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。
以上1～4項中任何1項加第5項,并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、
肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等,即可診斷。
病情評估 ①意識障礙;②呼吸頻率>30次/分;③PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300,需行機械通氣治療;④血壓<90/60 mm Hg;⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累,或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50%;⑥尿量<20 ml/小時,或<80 ml/4小時,或急性腎衰竭需透析治療。
另外,年齡>65歲,基礎疾病較重或相關因素較多,白細胞數(shù)>20×109/L或<4×109/L,或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L;PaCO2>50 mm Hg;血肌酐>10 μmol/L或血尿素氮>7.1 mmol/L;血紅蛋白<90 g/L或血細胞比容<0.30;血漿白蛋白<25 g/L,也可作為重癥肺炎的診斷依據(jù)。
4.治療方案 一般治療 ①休息;②降溫:指征體溫>38.5℃時,給予物理療法或藥物;③鎮(zhèn)咳、化痰:及時給予祛痰劑及支氣管擴張劑以解除呼吸道阻塞,改善通氣;④吸氧:老年人患病時易發(fā)生低氧血癥以及呼吸衰竭,而持續(xù)低濃度吸氧可使癥狀得到改善;
⑤營養(yǎng)支持、水電解質和酸堿平衡:改善患者的營養(yǎng),可提高機體免疫力,縮短病程,減少抗感染藥物的用量。對于不能進食、昏迷的患者應鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食,酌情給予靜滴丙種球蛋白或白蛋白、血漿、氨基酸或高營養(yǎng)液等,保證機體的能量供應;⑥當老年肺炎患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和中毒癥狀時,要嚴密監(jiān)護。
合并感染中毒性休克時,應及時給予抗休克治療,及時糾正心力衰竭、心律不齊,維持心血管狀態(tài)的穩(wěn)定,為保持氣道通暢和糾正嚴重的缺氧和二氧化碳潴留需及時行機械通氣治療;⑦長期臥床患者應注意下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。
抗生素治療老年人肺部感染以混合感染多見,且有耐藥菌感染。一旦確診肺部感染,應及早使用抗生素,早期(<8小時)合理的抗生素治療能降低肺部感染的病死率,是治療老年細菌性肺炎的關鍵。在病原菌尚未明確前,應根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇抗生素,采用聯(lián)合治療,宜選用靜脈給藥途徑,但液體量不宜過多,輸液速度不宜過快,以免加重心臟負擔。
由于老年人肺部感染吸收慢,所以,抗感染治療的療程宜稍長,一般療程10～14天或體溫、血象正常5～7天后方可考慮停藥,且應避免長期使用1種抗生素,以免造成細菌耐藥及繼發(fā)真菌感染。待痰培養(yǎng)結果回報后,再根據(jù)藥物敏感試驗結果和經(jīng)驗性治療的初始反應來決定是否更換或調(diào)整抗生素,必要時聯(lián)合用藥并適當延長療程,一般3～4周。在抗生素的療程中,不良反應的發(fā)生率也高于中青年人,故應按老年人的特點擬訂個體化治療方案。
若患者不是高齡,可選用一般抗生素,如β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類。若患者高齡,對高齡或已有慢性腎功能不全患者禁用氨基糖苷類,應用喹諾酮類藥物時,應加強血藥濃度監(jiān)測,可根據(jù)腎功能減退程度合理選擇藥物和劑量。
5.老年人肺部感染抗菌治療需要注意的幾個問題 單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南在老年人肺部感染治療中的地位 氨曲南的特點:①抗G-桿菌窄譜抗生素,選擇性、針對性用藥可以避免不必要的過多使用廣譜抗生素,減少菌群紊亂和二重感染。②與青霉素沒有交叉過敏反應。③腎臟毒性極低或無腎毒性,雖然經(jīng)腎排泄,但無蓄積作用,對老年人感染尤其適用,療效甚佳。
?、茈m然氨曲南是窄譜抗生素,但用于需要“廣覆蓋”的經(jīng)驗性治療、混合性感染或難治性感染時,它可以與其他多種抗生素聯(lián)合。β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類是治療重癥感染的經(jīng)典聯(lián)合方案,但是氨基糖苷類的耳腎毒性多見,不少醫(yī)生推薦在特殊人群,特別是老年人和有腎功能減損者,以氨曲南取代氨基糖苷類,即“雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合”,而且研究表明,二者亦具有相當程度的協(xié)同作用。
當然,選擇氨曲南與另一種β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合,后者必須是對β-內(nèi)酰胺酶低誘導的藥物。氨曲南對銅綠假單胞菌有相當良好的抗菌活性。在美國胸科學會等制定的醫(yī)院獲得性肺炎治療指南中,氨曲南被列為重癥患者聯(lián)合治療藥物之一。因此,在治療老年人G-桿菌肺部感染中,氨曲南具有頗為獨特的優(yōu)勢。
降低細菌耐藥的抗生素干預策略 抗生素不合理應用造成選擇性壓力增加,使細菌耐藥率不斷攀升,給當前抗菌治療的藥物選擇帶來很大困難。
如何防止細菌耐藥,就臨床藥物選擇而言,近年來針對耐藥問題特別是Ⅲ-代頭孢菌素耐藥率上升,提出必須改變抗生素治療策略,或稱干預策略。Kollef等在外科加強護理病房(ICU)因耐藥菌引起醫(yī)院感染流行,停用頭孢他啶而改用環(huán)丙沙星,6個月內(nèi)呼吸相關性肺炎(VAP)的G-桿菌耐藥率降低78%。
另有報道ICU由于產(chǎn)氣腸桿菌對頭孢他啶和環(huán)丙沙星耐藥,并出現(xiàn)流行,改用頭孢吡肟后1年內(nèi)腸桿菌科細菌的耐藥率降低75%,其中產(chǎn)氣腸桿菌耐藥率減少10倍。
對粒細胞減少伴發(fā)熱患者用頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星取代頭孢他啶治療產(chǎn)誘導酶的腸桿菌屬細菌感染,3年間腸桿菌屬細菌以及枸櫞酸屬細菌耐藥率減少80%。在耐糖肽類屎腸球菌流行時,限制頭孢噻肟、克林霉素、萬古霉素的使用,代之以哌拉西林/三唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦,經(jīng)過8個月治療,屎腸球菌耐藥率減少70%。
這些研究有力地說明抗生素干預策略可以有效減少耐藥,在醫(yī)院特別是ICU等高耐藥病區(qū)應根據(jù)耐藥監(jiān)測資料,采取果斷措施停用嚴重耐藥的抗生素,而以新的、有效的抗生素取代,以控制耐藥菌的傳播與蔓延。一個令人擔憂的問題是新抗生素應用的增加是否也會很快引起耐藥,“重蹈頭孢他啶的復轍”,目前尚不能作出肯定回答,理論上和過去的經(jīng)驗說明這是可能的。
抑菌劑和殺菌劑聯(lián)合使用并非都出現(xiàn)拮抗作用 抗菌藥物按其作用可分為:①繁殖期殺菌劑(β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、磷霉素等);②靜止期殺菌劑(氨基糖苷類);③快效抑菌劑(大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素類);④慢效抑菌劑(磺胺類)。
聯(lián)合用藥①+③產(chǎn)生協(xié)同作用;①+③可能拮抗;③+④累加作用;②+③累加或協(xié)同作用;①+④無關。長期以來對②+③可能出現(xiàn)拮抗,被作為聯(lián)合使用的禁忌,其臨床依據(jù)是早年報道青霉素聯(lián)合金霉素(抑菌劑,現(xiàn)已不用)治療肺炎鏈球菌腦膜炎,病死率71.4%,較高劑量單一青霉素治療(病死率30.2%)顯著為高。
動物實驗研究表明,青霉素與四環(huán)素聯(lián)合,青霉素抗菌作用降低,但提高青霉素劑量或青霉素先于四環(huán)素給藥即可避免或減少這種拮抗作用。關于β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應用迄今無拮抗作用的報道。
世界上絕大多數(shù)國家包括我國的社區(qū)獲得性肺炎診治指南中,對中重癥患者都推薦Ⅱ/Ⅲ-代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥。有研究認為β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類是社區(qū)獲得性肺炎的最佳經(jīng)驗性治療方案,可以降低病死率,并縮短住院時間。
運用藥動力學/藥效學理論指導臨床制定合理用藥方案目前用于指導臨床用藥的藥效學參數(shù)包括:①藥物濃度高于最低抑菌濃度的時間占給藥間期的百分數(shù)(T>MIC%)。
受此參數(shù)制約的抗菌藥物主要是β-內(nèi)酰胺類,以及新大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素;②指24小時曲線下面積(AUC)與MIC的比率(24小時 AUIC),其相關抗菌藥物是氨基糖苷類、喹諾酮類和阿奇霉素;③峰濃度(Peak)與MIC的比率,相關的抗菌藥物有四環(huán)素、萬古霉素、鏈陽霉素、氨基糖苷類和喹諾酮類。
臨床最常用的3類抗生素的藥動學/藥效學特點:①β-內(nèi)酰胺類屬時間依賴型抗菌藥物,要求T>MIC%至少達到給藥間歇時間40%～50%。
絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類半衰期很短(除頭孢曲松外),且無藥物后效應,故必須按半衰期推薦的給藥時間規(guī)則給藥。臨床上有人隨意提高β-內(nèi)酰胺類劑量,而不參考藥物半衰期,僅予1次/日給藥,是不能保證T>MIC%達到規(guī)定要求的,也就不能保證療效。青霉素需要每隔6小時/次給藥,最少也需要每隔8小時/次,對于敏感菌并不需要提高劑量。
?、诎被擒疹愃幬?4小時 AUIC與療效關系更密切,而臨床觀察則認為Peak/MIC的意義更重要。為使臨床有效率≥90%,Peak/MIC需8～10倍。因此,目前大多數(shù)提倡氨基糖苷類日劑量1次給藥,不必分成2次(兒童和老年人應謹慎)。
細菌初次接觸氨基糖苷類藥物后可出現(xiàn)藥物攝取下調(diào)現(xiàn)象,在下調(diào)期間,藥物殺菌作用下降,MIC提高,可持續(xù)數(shù)小時。故1次/日給藥可使下調(diào)作用在給藥間歇期內(nèi)消失。也可減少該類藥物的耳、腎毒性,因為氨基糖苷類藥物在低維持濃度、較高間歇濃度時腎小管和耳內(nèi)淋巴液對藥物的攝取增加。臨床研究目前尚未完全肯定1次/日次給藥的優(yōu)越性。在老年人更不應推薦氨基糖類苷2次/日劑量1次給藥。
?、叟R床上靜脈應用環(huán)丙沙星治療嚴重感染AUIC≥250時能取得最滿意療效,而且可以避免細菌耐藥。FDA已批準在重癥感染時應用環(huán)丙沙星的劑量可提高至0.8～1.2 g/日。氟喹諾酮類藥物1次/日給藥方案以及老年人的合理劑量有待進一步研究。
聯(lián)系客服
