2021-09-14686

橋本甲狀腺炎（Hashimoto'sthyroiditis，HT）是一種器官特異性自身免疫病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于橋本甲狀腺炎的治療較為局限，多采取甲狀腺激素替代或抗甲狀腺等治療。中醫(yī)藥治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。王旭教授系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，為江蘇省著名內(nèi)分泌專家。王師秉承經(jīng)旨，勤于臨證，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其對(duì)橋本甲狀腺炎的臨證治療造詣?lì)H深，現(xiàn)將王師論治橋本甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)擷要如下。

1脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)乃病機(jī)關(guān)鍵

根據(jù)橋本甲狀腺炎的臨床特點(diǎn)，本病當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”、“虛勞”范疇?！?a target="_blank" >諸病源候論·癭候》曰：“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名?！庇衷唬骸鞍`者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！敝赋隽税`病的病因主要是情志及飲食水土失宜。明代陳實(shí)功《外科正宗·癭瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟血、濁氣、痰滯而成?！碧岢霭`病與氣、痰、瘀的因果關(guān)系，氣、痰、瘀三者之間相互影響，氣滯則痰壅、血瘀，痰凝則氣滯、瘀阻，血瘀則礙氣、痰積。張介賓曰：“夫人之多痰，皆由中虛使然?！薄?a target="_blank" >證治匯補(bǔ)·虛損》亦指出：“虛者，血?dú)庵仗撘?。?/p>

王師認(rèn)為橋本甲狀腺炎的發(fā)病主要在脾腎。腎為先天之本，是人體全身陰陽的根本；脾為后天之本，氣血生化之源。病機(jī)關(guān)鍵乃脾腎虧虛，導(dǎo)致陽氣的生成及運(yùn)行障礙，且頸部屬肝經(jīng)循行之位，氣機(jī)郁滯，津凝痰聚，血脈瘀阻，氣、痰、瘀交阻于頸前，氣血痰凝聚為有形之邪，發(fā)為癭病。因此對(duì)于橋本甲狀腺炎，脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)之機(jī)貫穿疾病始終，而脾虛、腎虛、痰凝、血瘀則各有側(cè)重，同時(shí)可兼夾肝郁氣滯、氣陰兩傷等病機(jī)。本病初起多實(shí)，病久則由實(shí)致虛，而成虛實(shí)夾雜之證。

2治以溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀為主，臨證辨證加減

王師抓住疾病的主要環(huán)節(jié)，以溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀為大法，結(jié)合橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)及中醫(yī)證候特點(diǎn)，遵循“法隨證立，方從法出”的原則，創(chuàng)制了橋本甲狀腺炎的驗(yàn)方———熟地、山萸肉、仙靈脾、淮山藥、黨參、白術(shù)、茯苓、澤蘭、郁金、浙貝母。方中熟地、山萸肉、仙靈脾填補(bǔ)腎精，淮山藥、黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，澤蘭、郁金活血祛瘀，浙貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié)。諸藥共奏溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀之功。王師認(rèn)為臨證因以平補(bǔ)為主，不贊成壅補(bǔ)，壅補(bǔ)有礙脾氣升發(fā)，易致虛不受補(bǔ)。結(jié)合本病的病理基礎(chǔ)和病機(jī)特點(diǎn)，單用一法一方，療效多受影響，故臨床應(yīng)注重隨證加減應(yīng)用。兼肝郁氣滯者，癥見：焦慮易怒，善太息，舌紅、苔薄白或薄黃，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)，加用香附、枳殼疏肝解郁理氣?！?a target="_blank" >金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！蓖鯉煆?qiáng)調(diào)疏肝理氣的同時(shí)，因適當(dāng)配伍健脾藥，以達(dá)培土榮木之效，如白術(shù)、甘草等。兼肝火熾盛者，癥見：煩渴失眠，面紅目赤，口苦咽干，便結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)，加用連翹、赤芍、丹皮、半枝蓮疏肝清熱瀉火?，F(xiàn)代研究表明連翹可以調(diào)節(jié)免疫功能，起作用可能與調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡相關(guān)[1]；半枝蓮具有較強(qiáng)抗腫瘤作用，并可以提高其免疫系統(tǒng)功能[2]。

兼氣陰兩虛者，癥見：神疲乏力，心悸氣短，手足心熱，午后潮熱，口渴便溏，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)，加用太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，三者合用氣陰雙補(bǔ)，相得益彰。兼痰氣交阻者，癥見：頸前腫脹，伴胸悶不適，舌紅、苔白膩，脈細(xì)弦，加用法半夏、陳皮理氣健脾、燥濕化痰。清·陳士鐸《石室秘錄·卷一》云：“氣虛自然痰多，痰多必然耗氣，扶正必致祛邪，蕩痰必然益氣?！奔?a target="_blank" >氣滯血瘀者，癥見：神疲氣短，善太息，女子月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)偏紫、苔薄白，脈多弦細(xì)，加用川芎、三棱、莪術(shù)行氣活血消癥?！杜R證指南醫(yī)案》言：“初病在氣，久則入血?！奔嫣叼龌ソY(jié)明顯者，癥見：頸前腫塊，經(jīng)久未消，伴胸悶，納差，舌有紫氣或瘀斑、苔薄白或白膩，脈弦或澀，加用桃仁、丹參、牡蠣、山慈菇。兼脾腎陽虛顯著者，癥見：神疲乏力，畏寒肢冷，納少便溏，全身浮腫，女子月經(jīng)稀發(fā)，舌淡、苔薄白[]，脈沉細(xì)，加用杜仲、川斷、菟絲子溫補(bǔ)脾腎。

臨床治療中，王師運(yùn)用含碘中藥較為謹(jǐn)慎，一般選用含碘量低、毒副作用較小的藥物，如玄參、夏枯草、浙貝母、牡蠣等。王師[3]認(rèn)為在中藥復(fù)方中配合運(yùn)用含碘量較少的中藥，既可以克服含碘藥的弊病，又能提高中藥復(fù)方療效，而不應(yīng)盲目使用含碘量較高的藥物，弊多利少。若運(yùn)用完全不含碘的方藥，則療效較為緩慢。將辨證與辨病相結(jié)合，恰當(dāng)選用含碘量少的方藥，合理配伍，相互作用，變弊為利，從而提高療效。

3未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)

《素問·四氣調(diào)神大論》載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?！笨梢娢床∠确赖闹匾?。王師重視橋本甲狀腺炎的預(yù)防和早期診斷，提出要加強(qiáng)鍛煉，使正氣充盛，增強(qiáng)體質(zhì)；其次要保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，飲食適宜，并盡早完善相關(guān)檢查，早診斷，防止疾病的傳變，延緩疾病進(jìn)展。俗話說“三分治七分養(yǎng)”，治病與養(yǎng)病應(yīng)相結(jié)合，患者在積極藥物治療的同時(shí)，尤其應(yīng)注重調(diào)暢情志，切忌焦躁，肝氣暢達(dá)則脾易健，痰瘀易消，病邪易去；飲食上應(yīng)避免食用含碘豐富的食物，如紫菜、海帶、海鮮等，盡量食用無碘鹽。橋本甲狀腺炎愈后及病情穩(wěn)定期，機(jī)體功能尚未完全恢復(fù)，應(yīng)預(yù)防其復(fù)發(fā)，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能及相關(guān)抗體，甲狀腺超聲檢查，避免勞累過度及情志過激。

4病案舉隅

王某，女，28歲。2012年8月2日初診。

主訴：畏寒、乏力3月?；颊呓?月畏寒乏力，少氣懶言，胸悶不適，腰背酸痛，納呆寐安，二便調(diào)，舌暗紅、邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)。查體：雙側(cè)甲狀腺I度腫大，質(zhì)韌，無觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能：TT3：1.46ng/mL，TT4：90.6ng/mL，TSH：4.92μIU/mL，F(xiàn)T3：3.4pg/mL，F(xiàn)T4：0.93ng/dL，TGAb>1000U/mL，TPOAb：640.97U/mL。甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡圆∽?。甲狀腺穿刺病理檢查示：甲狀腺大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎；中醫(yī)診斷：癭病。辨證屬脾腎虧虛，痰瘀互結(jié)。治以溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀。處方：熟地10g，山萸肉10g，淮山藥10g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，仙靈脾10g，廣郁金10g，浙貝母10g，炙甘草3g。28劑。每日1劑，水煎服。

2012年10月5日二診：腰酸背痛改善，余不適癥狀已除，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能：TGAb504.90U/mL，TPOAb238.34U/mL，余正常。原方加懷牛膝10g、女貞子10g，增強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之功。28劑。每日1劑，水煎服。

2013年1月8日三診：患者無明顯不適癥狀，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能：TGAb：20.01U/mL，TPOAb：4.32U/mL，余正常。原方加用桔梗4g，桔梗與甘草配伍，有引藥上行之功。28劑。每日1劑，水煎服。囑三診方繼服28劑以鞏固療效，復(fù)查甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)均正常。后堅(jiān)持服用中藥調(diào)理，隨訪至今未發(fā)。

按：本案患者脾虛則納呆、面色少華，腎虛則腰背酸痛，畏寒、乏力則為脾腎陽虛之證候，胸悶不適、頸前結(jié)塊為氣痰瘀壅結(jié)之候，故治以溫補(bǔ)脾腎、化痰祛瘀。方中熟地、山萸肉、仙靈脾填補(bǔ)腎精，黨參、白術(shù)、淮山藥、茯苓益氣健脾，郁金活血祛瘀解郁，浙貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié)。二診加用懷牛膝、女貞子滋補(bǔ)肝腎。三診加用桔梗，桔甘配伍，達(dá)到引藥上行之功。本案脾腎痰瘀兼治，藥性溫和，持續(xù)服用無明顯毒副作用，療效頗佳。