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泌尿系結(jié)石的癥狀 :

泌尿系結(jié)石的診斷 :

泌尿系結(jié)石的治療 :

腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。
1.非甾體抗炎藥物

2.鎮(zhèn)痛藥

3.解痙藥

　對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物不應(yīng)該單獨(dú)使用，而應(yīng)與阿托品等解痙藥聯(lián)合使用。與阿托品聯(lián)合使用可減少嘔吐的副作用，預(yù)防腎絞痛的復(fù)發(fā)。
　　當(dāng)預(yù)計(jì)輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時(shí)，可給予雙氯芬酸鈉的片劑或栓劑50mg，一天2次，3—10天。
　　此外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛效果。
　　當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施。其中包括：
1)體外沖擊波碎石(ESWL)治療，根據(jù)目前治療條件，可將ESWL作為急癥處置的措施，通過碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。
2)輸尿管內(nèi)放置支架管，還可配合ESWL治療。
3)經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。
4)經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別是由于結(jié)石梗阻合并感染嚴(yán)重的腎絞痛病例。
　　治療過程中注意有無合并感染，有無雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現(xiàn)這些情況需要積極地外科治療，以盡快解除梗阻。

　臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。
1.排石治療的適應(yīng)證
(1)結(jié)石直徑小于0.6cm。
(2)結(jié)石表面光滑。
(3)結(jié)石以下尿路無梗阻。
(4)結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周。
(5)特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石推薦排石療法。
(6)腔鏡碎石及ESWL術(shù)后輔助治療。
2.排石方法包括一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合法。
(1)每日飲水2000—3000ml，晝夜均勻。
(2)肛塞雙氯酚酸鈉栓劑：雙氯酚酸鈉能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)結(jié)石排出，推薦輸尿管結(jié)石應(yīng)用。
(3)口服α受體阻滯劑(坦索羅辛)或鈣離子通道拮抗劑。坦索羅辛是一種高選擇性α-腎上腺素能受體阻滯劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出。
(4)中醫(yī)中藥：治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)。成藥有尿石通，常用方劑如八正散、三金排石湯、四逆散等。
(5)溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱胺酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別嘌醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量?？诜蹤此釟溻涒c(友來特)或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液pH在6.5～6.8。胱胺酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉(友來特)或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液pH在7.0以上。治療無效，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。
(6)適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)結(jié)石部位不同選擇體位排石。

◆◆治療選擇◆◆　

在腎結(jié)石諸多治療方式的選擇上，需要權(quán)衡各種治療方法的利弊才能找到一種最適合的治療方法。目前，常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)、輸尿管軟鏡以及腹腔鏡手術(shù)取石術(shù)及開放手術(shù)。上述這些治療方法都是可以選擇的，但是，根據(jù)結(jié)石在腎臟內(nèi)的具體位置，我們應(yīng)該選擇相對(duì)更微創(chuàng)和并發(fā)癥發(fā)生率更低的治療方式。

對(duì)于直徑≤20mm或表面積≤300mm。的小結(jié)石，ESWL由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)而成為治療這一類型腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。體積較大的結(jié)石，ESWL雖然也能夠成功碎石，但采用PNL能更快更有效地碎石。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，在進(jìn)行PNL時(shí)，腎盞內(nèi)結(jié)石的完全清除需要術(shù)者具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。
　　對(duì)于巨大腎結(jié)石采用ESWL的缺點(diǎn)是需要多次反復(fù)治療并且治療后易發(fā)生結(jié)石碎片的殘留，選用一定要慎重。該類患者推薦使用PNL進(jìn)行治療。
　　盡管殘留的結(jié)石可以發(fā)展成為新的結(jié)石，但有報(bào)道認(rèn)為這種危險(xiǎn)性其實(shí)是相當(dāng)?shù)偷摹Ｓ斜匾獙?duì)有結(jié)石碎片殘留的患者進(jìn)行跟蹤隨訪的另一原因是尿石癥具有遺傳特征，本身就有復(fù)發(fā)的可能。
　　經(jīng)皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結(jié)石的殘留碎片并且降低結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。這種治療方法也可作為胱氨酸結(jié)石的輔助治療手段。
　　對(duì)于尿酸結(jié)石，口服溶石藥物是首選的治療措施。另外，碎石后再行溶石治療可提高溶石速度，因而適于較大的尿酸結(jié)石患者。
◆◆體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)◆◆
　　已應(yīng)用于臨床20余年，隨著l艋床經(jīng)驗(yàn)的積累和碎石機(jī)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)ESWL的適應(yīng)證、治療原則及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)有了新的改變。第三代碎石機(jī)實(shí)現(xiàn)了多功能化，除了ESWL外，還可用來進(jìn)行泌尿系影像學(xué)診斷和輔助治療。目前，ESWL治療的禁忌證是孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭、嚴(yán)重心率失常、泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等。
ESWL的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學(xué)成分及解剖異常有關(guān)。
(1)結(jié)石的大?。航Y(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。直徑小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；直徑大于20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)或聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管，防止“石街”形成阻塞輸尿管。

(2)結(jié)石的位置：腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角，漏斗部長度較長和漏斗部寬度較窄，ESWL后不利于結(jié)石清除。
(3)結(jié)石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎，尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。
(4)解剖異常：腎臟集合系統(tǒng)的畸形影響結(jié)石碎片的排出，例如馬蹄腎、異位腎和移植腎的結(jié)石，可以采取輔助的排石治療措施。
(5)ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過3—5次(具體情況依據(jù)所使用的碎石機(jī))，否則，應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。治療間隔時(shí)間目前無確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)作者通過研究腎損傷后修復(fù)時(shí)間認(rèn)為間隔時(shí)間為10～14天。
◆◆經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)◆◆
“經(jīng)皮腎取石術(shù)”(percutaneousneph-rolithotomy，PNL)最早在歐美一些國家開展，20世紀(jì)80年代中期以來，隨著光學(xué)、電子工程技術(shù)的進(jìn)展，超聲、放射介入、CT、MRl等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎技術(shù)在臨床上的應(yīng)用有了飛躍性發(fā)展，1997年，國外學(xué)界提出使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(mini—mallvinvasivepercutaneousnephrolithotomy，MPNL)，以減少手術(shù)并發(fā)癥與腎實(shí)質(zhì)的損傷，但多用于治療直徑≤2cm的結(jié)石、小兒腎結(jié)石或需建立第二通道的病例，使用指征局限。而國內(nèi)從1992年開始，采用“經(jīng)皮腎微造瘺、二期輸尿管鏡碎石取石術(shù)”，隨著手術(shù)技巧日趨熟練與腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，1998年，提出有中國特點(diǎn)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)，并逐步在全國推廣應(yīng)用，使經(jīng)皮腎取石技術(shù)的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，并應(yīng)用于大部分ESWL和開放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石。近年來，大宗回顧性臨床報(bào)告表明，此方法較標(biāo)準(zhǔn)PNL更易掌握和開展，成功率高，并發(fā)癥較國外技術(shù)低。
◆◆輸尿管鏡取石術(shù)◆◆
　　逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管’軟鏡為主，其損傷介于ESWL和PNL二者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(直徑<>
◆◆開放性手術(shù)◆◆
　　近年來，隨著體外沖擊波碎石和腔道泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，其中特別是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡碎石取石術(shù)的應(yīng)用，使得腎結(jié)石的治療取得了突破性的進(jìn)展，開放性手術(shù)治療在腎結(jié)石治療中的運(yùn)用已經(jīng)顯著減少。特別是在一些優(yōu)秀的結(jié)石治療中心，腎結(jié)石病例中開放手術(shù)僅占的1%～5.4%。但是開放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床運(yùn)用價(jià)值。
◆◆溶石治療◆◆
　　溶石治療通過化學(xué)方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片以達(dá)到更完全清除結(jié)石目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)取石后的輔助治療。特別是對(duì)某些部分或完全性鹿角型結(jié)石的病例，化學(xué)溶石與取石手術(shù)聯(lián)合治療是一種可行的治療選擇。而口服藥物治療尿酸結(jié)石也是一項(xiàng)很有效的治療方法。
　　經(jīng)皮化學(xué)溶石時(shí)至少應(yīng)該有兩個(gè)腎造瘺管，目的是在對(duì)腎臟集合系統(tǒng)進(jìn)行灌注時(shí)避免和減少溶石液體流入膀胱和腎臟內(nèi)壓力升高的危害。對(duì)結(jié)石比較大的病例，在溶石治療時(shí)還應(yīng)留置輸尿管雙J管。
◆◆特殊類型腎結(jié)石的治療◆◆
(1)鹿角狀腎結(jié)石：是指充滿腎盂和至少一個(gè)腎盞的結(jié)石。部分性鹿角狀結(jié)石僅僅填充部分集合系統(tǒng)，完全性鹿角狀結(jié)石則填充整個(gè)腎集合系統(tǒng)。新發(fā)的鹿角狀結(jié)石應(yīng)積極治療，患者必須被告知積極治療的益處與相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；在大多數(shù)情況下，PC-NL應(yīng)作為首選的治療手段；若采用聯(lián)合治療，PCNL是大多數(shù)能最終解決問題的治療方法；單用ESWL或開放手術(shù)不應(yīng)作為一線治療方法。體積小的鹿角形腎結(jié)石若腎解剖正常，可考慮單用ESWL，碎石前應(yīng)先保證充分引流；若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)。
(2)馬蹄腎腎結(jié)石：馬蹄腎的兩腎下極多在脊柱前方融合成峽部，輸尿管與腎盂高位連接，伴有腎旋轉(zhuǎn)不良，各組腎盞更朝向背側(cè)。因腎臟位置較正常低，腎上極更靠后外側(cè)，故穿刺時(shí)多從背部經(jīng)腎上盞或中盞入路。馬蹄腎結(jié)石可依照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者通常根據(jù)腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療(即沖擊波從前腹進(jìn)入體內(nèi))。
(3)孤立腎腎結(jié)石：孤立腎病人由于代償性腎增大，腎皮質(zhì)厚，在經(jīng)皮腎手術(shù)中，穿刺、擴(kuò)張時(shí)容易出血，微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺只需將皮腎通道擴(kuò)張至14F～18F，對(duì)腎皮質(zhì)的損傷減少、出血的幾率較低，分二期手術(shù)較安全。若無很好的條件和經(jīng)驗(yàn)開展PCNL，也可采用開放性手術(shù)治療。相對(duì)非孤立腎其風(fēng)險(xiǎn)較大。
(4)移植腎腎結(jié)石：移植腎及輸尿管均處于去神經(jīng)狀態(tài)，可以在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進(jìn)行手術(shù)。病人仰臥位，如合并輸尿管狹窄可同時(shí)截石位。
(5)腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可用ESWL、PNL(如可能)或逆行輸尿管軟鏡來處理。盞憩室結(jié)石。腎集合系統(tǒng)和憩室之間的連接部相對(duì)狹窄，即使碎石效果較好，結(jié)石仍有可能停留在原處無法排出。碎石后，這類患者可以無任何癥狀。亦可采用微創(chuàng)經(jīng)皮方法直接穿刺腎盞憩室，必要時(shí)X線協(xié)助監(jiān)測，術(shù)中經(jīng)預(yù)置的導(dǎo)管逆行注亞甲藍(lán)幫助尋找狹小的漏斗部開口。取石后予以切開擴(kuò)張狹小的漏斗部，放置一根6F雙J管越過腎盞憩室漏斗部切開重建處進(jìn)入腎盂及輸尿管，并留置30天。
(6)盆腔腎腎結(jié)石：對(duì)于腎臟位于盆腔的患者，推薦使用ESWL。PNL難度大，一般不宜采用，可采取開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。
(7)海綿腎結(jié)石：海綿腎表現(xiàn)為腎髓質(zhì)集合管的囊狀擴(kuò)張，形成的結(jié)石一般位于腎乳頭近端，結(jié)石細(xì)小呈放射狀分布，經(jīng)皮腎取石術(shù)難以處理結(jié)石，且極易損傷腎乳頭，日后形成的瘢痕會(huì)造成集合管的梗阻。較大的結(jié)石或結(jié)石排至腎盂或收集系統(tǒng)引起梗阻可采用SWL、URL或PNL；口服枸櫞酸制劑及維生素B6、增加水?dāng)z入以抑制結(jié)石的生長。
(8)小兒腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強(qiáng)，排石能力較成人強(qiáng)，單純碎石的指征較成人稍寬，若結(jié)石較大而梗阻不嚴(yán)重，應(yīng)先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重，則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側(cè)同時(shí)碎石或經(jīng)皮取石。
(9)過度肥胖病人：對(duì)于過度肥胖的患者，皮膚至結(jié)石距離過大，ESWL定位困難，不易成功。推薦用PNL或開放手術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎取石術(shù)使用的腎鏡太短，不適合這類病人的手術(shù)操作，過去曾被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。但微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)由于使用了長而纖細(xì)的窺鏡，只需在擴(kuò)張通道時(shí)使用加長的工作鞘。

1.治療選擇
　　目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ES-WL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時(shí)，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。
ESWL和輸尿管鏡碎石誰更微創(chuàng)，爭論一直存在，針對(duì)每一種方法都有反對(duì)意見。盡管相對(duì)于輸尿管鏡而言ESWL再次治療的可能性較大，但其擁有微創(chuàng)、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，即使加上各種輔助治療措施，ESWL仍可算上是一種微創(chuàng)的治療方法。
2.體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)

3.輸尿管鏡取石術(shù)

4.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)
5.輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石治療失敗的情況下。此外，開放手術(shù)還可運(yùn)用于輸尿管鏡取石或ESWL存在禁忌證的情況下，例如存在輸尿管狹窄。后腹腔鏡下的輸尿管切開取石可以作為開放手術(shù)的另一種選擇。
6.溶石治療

泌尿系結(jié)石的并發(fā)癥 :

泌尿系結(jié)石的護(hù)理 :

泌尿系結(jié)石的預(yù)防 :