主動(dòng)脈夾層一覽
某日，湖南省人民醫(yī)院急診重癥區(qū)有3名考慮主動(dòng)脈夾層的患者。
第一個(gè)病人某縣人民醫(yī)院普通CT有一個(gè)層面顯示可能是主動(dòng)脈夾層，不過沒有任何癥狀，而且收縮壓一直就在120mmHg以內(nèi)。
第二個(gè)病人因?yàn)橄罎冊(cè)诘认频拇参唬前l(fā)現(xiàn)右邊的收縮壓185mmHg，左邊110mmHg，也沒有癥狀。
第三名病人以一過意識(shí)喪失約15分鐘伴左上肢疼痛麻木入院，查右血壓正常，左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)消失、冷、發(fā)紺。
到底哪個(gè)病人是主動(dòng)脈夾層，哪個(gè)主動(dòng)脈會(huì)破裂？
第一個(gè)病人，CTA檢查如下。
第二個(gè)病人，家屬說一直就是兩手血壓相差巨大，表示不愿意進(jìn)一步檢查。留下一個(gè)謎……
第三個(gè)病人，采取了誘導(dǎo)性問診（暈倒前有沒有胸口痛，或者有點(diǎn)胸口悶），病人回答暈倒前約1小時(shí)有過那么一下胸口不舒服。血?dú)夥治觯貉醴謮?5mmHg，EKG正常。按教材診斷一元論的指導(dǎo)思想，實(shí)在想不出除主動(dòng)脈夾層的第二個(gè)診斷。診斷：主動(dòng)脈夾層？短暫性腦缺血發(fā)作？左上肢動(dòng)脈栓塞。低氧血癥。胸部CT：雙肺少許炎癥。好的，CT沒發(fā)現(xiàn)夾層與出血，挽救栓塞的左上肢計(jì)劃開始……介入治療需要CTA。CTA要下午做，先做彩超。剛做完彩超，大動(dòng)脈搏動(dòng)就消失了。彩超的結(jié)果自然可以猜到了……
主動(dòng)脈夾層，你要我拿你怎么辦？
首先是診斷。CT平掃定性診斷主動(dòng)脈夾層雖然達(dá)到了90%以上。但是悲劇還是不斷上演。然而CTA檢查必須考慮以下幾個(gè)問題：1、經(jīng)濟(jì)問題，以前要3千多，現(xiàn)在也要近2千；2、風(fēng)險(xiǎn)：如腎功能與甲狀腺功能異常（病人基本都沒有健康檔案，這些檢查的結(jié)果需要時(shí)間）；3、過度醫(yī)療猛如虎（美國醫(yī)學(xué)界的自評(píng)）：CT等放射檢查與2%的惡性腫瘤有關(guān)。權(quán)衡CTA的風(fēng)險(xiǎn)與獲益常常讓我頭痛。
雖然我們的臨床基本參考美國，但是實(shí)際上美國的急診科醫(yī)生可能一輩子也診斷不了一例主動(dòng)脈夾層。
去年進(jìn)修美國戴維斯醫(yī)院急診科
去年在加州訪學(xué)期間，請(qǐng)教了UCDavisMC心臟科楊教授。楊教授緩緩道來：第一，主動(dòng)脈夾層在美國屬于罕見病，年發(fā)病率低于10萬分之一（醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定急診醫(yī)學(xué)科心梗的漏診率不高于3%）。第二，主動(dòng)脈夾層有個(gè)預(yù)測評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)評(píng)分進(jìn)行檢查——漏診與過度檢查都有依據(jù)！
梅西總院急診
加州首都Sacramento乃美聯(lián)邦第34大城市，整個(gè)地區(qū)不到50萬人，算來每年新發(fā)主動(dòng)脈夾層患者也就約3-5個(gè)。要知道該地區(qū)除外無數(shù)的?？漆t(yī)院與診所外，超級(jí)大醫(yī)院集團(tuán)與醫(yī)療中心就有：Sutter連鎖，Mercy集團(tuán)，Kaiser系統(tǒng)，UCDavis醫(yī)學(xué)中心（UCDMC），老兵醫(yī)院。平均下來一家大醫(yī)院還分不到半個(gè)病例。比如UCDMC，有40多名急診執(zhí)業(yè)醫(yī)師和42名急診規(guī)培醫(yī)生。
以此計(jì)算，急診執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年接診到夾層病人的概率小于1/40 。所以我能想象診斷一個(gè)主動(dòng)脈夾層的病人后的那種激動(dòng)。
不過，上帝已經(jīng)顧了我N次。美帝醫(yī)生的可敬之處在于，他們?cè)敱M的記載，以及整理總結(jié)，并且指導(dǎo)我們的臨床工作。
工作12年來記憶深刻的主動(dòng)脈夾層，似乎就沒有幾個(gè)按我們本科教材上套路來的：
第一例：遭遇戰(zhàn)
地點(diǎn)：株洲市某醫(yī)院
2005年某日我單獨(dú)在二樓病房兼留觀室值班，樓下陳主任電話我“有個(gè)主動(dòng)脈夾層的病人馬上上來，病應(yīng)該比較重?！蔽医油觌娫採R上跑到護(hù)士站，告訴護(hù)士妹妹，有個(gè)重病人要來了，我立刻翻遍內(nèi)科學(xué)第6版教材，居然就是沒找到這個(gè)病。明明記得就是在內(nèi)科學(xué)教材上的。馬上又翻外科學(xué)教材，還是沒有找到。
10分鐘過去了，好著急！應(yīng)該在7年制內(nèi)科學(xué)教材上。閱讀不到5分鐘，從此掌握治療的基本原則——控制收縮壓在100-120mmHg之間。
次日交班，上級(jí)醫(yī)生大驚，一個(gè)全程撕裂的A型夾層老年男性患者，風(fēng)險(xiǎn)之高，當(dāng)然不能交給我這種畢業(yè)半年的醫(yī)生管。轉(zhuǎn)給了畢業(yè)一年半的唐醫(yī)生管。我為表示不服，問唐醫(yī)生，難道還有什么更好的處理。唐醫(yī)生對(duì)我說，其實(shí)你處理的很好，加用通便的藥就更完美。
真心服了！于是這個(gè)70多歲的病人住了近一個(gè)月后帶著主動(dòng)脈夾層的“頭銜”回家了。
這個(gè)病人是外院的CT診斷，醫(yī)院沒有CT，也不能做彩超。若果有的話，我相信在當(dāng)年單獨(dú)值班時(shí)不明真相死亡的5個(gè)病例中，就有主動(dòng)脈夾層破裂的。
第二例：倍他樂克
地點(diǎn)：江蘇省某醫(yī)院普心病房
2008年研究生期間，某晚，進(jìn)修醫(yī)生帶我一起值晚班。急診轉(zhuǎn)來主動(dòng)脈夾層病人。在看病人的過程中，旁邊有個(gè)長期住院的病人就對(duì)我們說“主動(dòng)脈夾層，要用大劑量倍他樂克??！”后來該病室主任李教授查房談到主動(dòng)脈夾層的說“要知道主動(dòng)脈夾層用倍他樂克，住在我們的老病人都知道”。
教材主動(dòng)脈夾層藥物治療原則：1、控制血壓；2、控制左室壓力上升速率。
第三例：典型病例
地點(diǎn)：湖南省人民醫(yī)院急診科診室
時(shí)間回到2010年，某日上午，一70多歲嗲嗲，訴胸口劇痛，甚至痛到后背了。血壓稍高，外觀、體查、心電圖未見異常。果斷開具CT平掃。病人一走，我就一直在想：好好的，可能是什么原因?qū)е碌耐茨?，等下CT檢查沒有問題，我該如何處理呢？當(dāng)CT連片子和報(bào)告出來的時(shí)候，我是這樣想的：哎，前胸痛徹后背的劇痛，這么典型，不是主動(dòng)脈夾層是什么呢！馬上采取降壓、CTA……A型夾層。
第四例：“碰瓷”——當(dāng)車禍遇到主動(dòng)脈夾層
地點(diǎn)：湖南省人民醫(yī)院急診科留觀室
2011年某日，依稀記得是大媽所坐的車被后面的車追尾，訴胸痛就診急診外科。CT后留觀。在留觀室的我接到CT報(bào)告——主動(dòng)脈夾層。再安排CTA：DeBakey I 型。正好事故雙方還在扯皮，對(duì)方（肇事責(zé)任方）看我們花了這么多醫(yī)療費(fèi)，開始還不滿意。我把情況介紹完（外科手術(shù)20萬起步），肇事方就“傻了”。病歷記錄既往體健。我當(dāng)時(shí)就想啊，主動(dòng)脈埋這么深又那么“壯”，外面是好的，主動(dòng)脈就開裂——難道是傳說中的隔山打牛？（后來我讀Hust’s The Heart的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，還真有這種情況。）我也這么對(duì)患者說了。她立即告訴我?guī)啄昵熬鸵呀?jīng)診斷了主動(dòng)脈夾層，間斷服用降壓藥，一直沒有癥狀。
急診醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜，還摻雜第三方就是一鍋粥了。有的肇事方還提出只出看這次事故的病。我一直以為作為醫(yī)方，只與患方發(fā)生關(guān)系，并且全心全意全面的為患者診治。肇事方，恕不接待，如有需求也必須、只能通過患方提出。
雖然不介入是非責(zé)任鑒定，但是我在想：即便病人是有主動(dòng)脈夾層這個(gè)病，但是這次交通事故確實(shí)可能加重該病，比如進(jìn)一步撕裂。夾層住院診治巨額的醫(yī)療費(fèi)用難道肇事方能不承擔(dān)？這次這個(gè)肇事司機(jī)碰上一個(gè)真正的“瓷”人了！
不過這個(gè)病人留觀2天后就簽字出院了。出院時(shí)無任何不適，聽同事說是自己走出醫(yī)院的。
第五例：動(dòng)脈瘤破裂存活
地點(diǎn)：湖南省人民醫(yī)院急診科搶救區(qū)
2016年11月某日，78歲男性，胸痛伴暈厥入院，深呼吸時(shí)胸痛加重（又是不按教材套路來的）。普通CT即診斷明確。綜合因素（經(jīng)濟(jì)為主）不愿介入及外科手術(shù)治療，但希望住院保守治療。
因?yàn)椴皇中g(shù)，CTA對(duì)藥物治療方案沒有幫助，也沒有進(jìn)一步檢查。其實(shí)我很希望CTA看看血管的情況。不過患者一直沒來復(fù)診（再說急診也沒復(fù)診這一說）。1月后電話隨訪：患者稍活動(dòng)后仍有胸悶胸痛。
Brauwald心臟病等教材指出相對(duì)Stanford B 型，Stanford A型夾層死亡率很高，并集中在最初的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)（最初幾個(gè)小時(shí)每小時(shí)的死亡的可能性在1-2%）。而且根據(jù)自然選擇法，病人能到達(dá)醫(yī)院，并且完成檢查明確診斷，往往是很多小時(shí)以后。所以明確診斷的主動(dòng)脈夾層我們會(huì)感覺：主動(dòng)脈夾層急診病死率很低啊。
然而不容易死不等于不死！
死亡篇?。?！
死亡6人
地點(diǎn)：長沙解放路與蔡鍔路東南角
單位：湖南省人民醫(yī)院急診科
第一例死亡
大約是2011年，接夜班，診斷明確的Stanford A型主動(dòng)脈夾層，壯年男性，本院家屬。接班查房，休克血壓，1小時(shí)后血壓突然再下降——當(dāng)時(shí)還做了心肺復(fù)蘇，至今我都在質(zhì)疑這時(shí)候心肺復(fù)蘇的合理性。第一次有了深刻的感性認(rèn)識(shí)——主動(dòng)脈夾層真的很重，真的會(huì)拜拜。
第二例：腰痛腿麻
2014或2015年某晚，某三甲醫(yī)院120送來70多歲男性患者?；颊咭蜓赐嚷樵撛壕驮\，給予了磁共振腰椎檢查，沒有發(fā)現(xiàn)腰椎有問題。到搶救室時(shí)腰痛伴冷汗，雙下肢癱瘓。體查：測上肢收縮壓210mmHg，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。追問有腹主動(dòng)脈瘤的病史。立即感覺不妙。先監(jiān)護(hù)、降血壓。再到床旁溝通，當(dāng)再次問及腹主動(dòng)脈瘤病史時(shí)，病人說：“應(yīng)該是那個(gè)動(dòng)脈瘤破了？”與家屬談話決定先穩(wěn)定血壓再行CTA檢查。
剛談完話，病人要求與我單獨(dú)談話：醫(yī)生，我是不是應(yīng)該交代后事了？我默不作聲（真不知道該怎么說？教材上說病人會(huì)告訴你診斷，但是教材上沒有說患者會(huì)預(yù)知死亡）。
患者血壓降平穩(wěn)了，后事也交代完了。當(dāng)CTA做完后，我也下班回家了。下一班告訴我在CT報(bào)告出來之前，我們都不想見到的事情就發(fā)生了。
第三例：尿毒癥與主動(dòng)脈夾層
2014年總住院期間的某個(gè)傍晚準(zhǔn)備出去吃個(gè)飯，經(jīng)過診室門口。肖醫(yī)生親切的叫到“猛哥”。22歲的小伙子，尿毒癥多年，透析維持。當(dāng)日急診感不舒服，到底哪也說不清楚，感覺整個(gè)胸腹都不舒服。我發(fā)表意見：單純從急診專業(yè)的角度，我們首先考慮主動(dòng)脈夾層。（但是、然而這些檢查是要錢的。一個(gè)發(fā)病率10萬分之一的病。你就CT篩查嗎？多年的感受：尿毒癥的孩子，無論是父母還是孩子本人都是些貧窮的可憐人。）
第二天病人還是安排胸部CT平掃，剛做完CT正好就是約好的血透時(shí)間，于是就在血液透析的中永遠(yuǎn)的脫離了人世間的痛苦……CT的結(jié)論就是……
第四例：陰陽兩隔的那一瞬間
2014年5月某夜，70多歲男性，突發(fā)腹痛入院，既往腹主動(dòng)脈瘤病史。對(duì)癥治療，完善CTA檢查。檢查完CTA不久，突發(fā)左側(cè)腹部巨大硬塊，觸左側(cè)腹部堅(jiān)硬，隨即血壓消失。監(jiān)護(hù)上心電持續(xù)足有10分后才呈直線。
在寫記錄的時(shí)候，影像診斷室危急報(bào)告：“你這個(gè)病人可能是腹主動(dòng)脈瘤破裂了?！苯与娫挼淖o(hù)士回答“是啊，是破裂了。”
第五例：意識(shí)喪失一次伴左上肢動(dòng)脈栓塞
17年一月某日，患者胸部CT沒有發(fā)現(xiàn)問題。而彩超如下：
頸動(dòng)脈夾層，腹主動(dòng)脈也夾層，偏偏只做了胸部CT。
第六例：下巴痛與心衰
2017年2月13日值班，又有3個(gè)夾層同在搶救室。其中有90歲大爺，患A型夾層8年，堅(jiān)持服藥中，是因腹瀉休克急診。另一個(gè)是腹主動(dòng)脈夾層。
讓我揪心的卻是這個(gè)很不典型的第三例主動(dòng)脈夾層：33歲男性。體格強(qiáng)壯。就診的原因是下巴痛伴全身無力1小時(shí)120急診當(dāng)?shù)亍?天后轉(zhuǎn)到我院，典型的急性左心衰的表現(xiàn)：冷汗，端坐呼吸，雙肺濕羅音，血壓偏高，心率快。
結(jié)合BNP，診斷心力衰竭明確。
然而心臟彩超的結(jié)果：
原來假腔壓迫真腔，主動(dòng)脈梗阻，導(dǎo)致心衰。建議手術(shù)。我坐在他的床旁近半個(gè)小時(shí)，慢慢把情況跟他講明。他坦然面對(duì)，選擇“保守”治療，原因（省略一千個(gè)字）。既然內(nèi)科治療，那就沒有必要CTA，能省就省。他越來越痛苦（這是只有醫(yī)學(xué)背景的人才能理解的真正的心里壓力大）。心衰的癥狀越來越厲害了——這種極度的呼吸困難，教材上的稱為瀕死感的極度痛苦，這個(gè)漢子已經(jīng)堅(jiān)持了2天，滿頭的冷汗幾乎沒有間斷。在最后的時(shí)刻，我能給的幫助的只剩下給予嗎啡。妻子與父親含淚陪他魂歸故里——那里還有他的兩個(gè)孩子。寫這些的時(shí)候，他可憐的妻子與無奈的老父親的音容就呈現(xiàn)在我面前——潸然淚下......
The end！
在急診，你永遠(yuǎn)都不知道哪個(gè)病人是下一個(gè)主動(dòng)脈夾層！
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