子宮解剖異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)占12%~15%，包括各種子宮先天畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤或子宮腺肌病及宮頸功能不全等疾病。這些因素導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的特點(diǎn)為：基本為晚期流產(chǎn)（發(fā)生孕13周后）或早產(chǎn)；流產(chǎn)胚胎組織新鮮或胎兒有生機(jī)。除非在孕前予以手術(shù)糾正，或?qū)m頸功能不全者在孕期行宮頸環(huán)扎術(shù)，否則大多數(shù)婦女有流產(chǎn)復(fù)發(fā)。
一、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的解剖因素
1.子宮畸形
先天性子宮畸形較少見，其中有不少子宮先天性異常終生未被發(fā)現(xiàn)，育齡婦女中發(fā)病率約4.3%：
1）雙子宮 由于雙側(cè)副中腎管未全完融合，而形成兩個(gè)分離的宮體與宮頸，除有各自的輸卵管、卵巢、圓韌帶，常合并陰道縱隔。此類患者受孕后可因子宮供血不足，蛻膜形成不良，而易流產(chǎn)。此外，于孕期發(fā)生胎位異常、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)生長受限、妊娠期高血壓疾病的幾率均高于正常妊娠。
2）雙角子宮及鞍狀子宮 由于兩側(cè)副中腎管未完全融合，致使雙側(cè)部分或完全分離的內(nèi)膜腔連于一個(gè)宮頸。雙角子宮約占子宮發(fā)育異常的25%，鞍狀子宮約占20%。雙角子宮妊娠結(jié)局較差，流產(chǎn)率達(dá)28%~61%，且妊娠期胎位異常、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)生長受限和圍產(chǎn)兒死亡率均較高。鞍狀子宮患者妊娠期多無癥狀，但胎兒多為橫位。
3）單角子宮 由于一側(cè)副中腎管未發(fā)育所致。單角子宮只有一側(cè)子宮動(dòng)脈，因此血液供應(yīng)不足，且子宮腔發(fā)育不良，較為狹小，使得妊娠后宮腔壓力大，易發(fā)生中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)，流產(chǎn)率可達(dá)21%~48%。
4）縱隔子宮 在子宮畸形中最為常見，約占75%，也最易導(dǎo)致生育失敗，妊娠流產(chǎn)率可高達(dá)26%~94%。因縱隔黏膜血管呈放射狀，血液供給不足，若孕卵著床于縱隔，可因蛻膜或胎盤形成不良而引發(fā)流產(chǎn)；此外，縱隔肌纖維較多，其不協(xié)調(diào)收縮也可引發(fā)流產(chǎn)。同時(shí)，縱隔子宮可使宮頸功能不全的發(fā)生率增高，從而增加晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的幾率。但一般來說，不完全縱隔并不會(huì)導(dǎo)致晚期流產(chǎn)，因此，不深的縱隔并不需要手術(shù)切除。
2.子宮肌瘤
已有確切證據(jù)證實(shí)子宮肌瘤可增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而且是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要病因之一。其中黏膜下肌瘤可影響受精卵著床導(dǎo)致早期流產(chǎn)；較大的黏膜下肌瘤突入宮腔或肌壁間肌瘤過大使宮腔變形或受到機(jī)械壓迫，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的功能異?；蛴绊懢植孔訉m內(nèi)膜的脈管結(jié)構(gòu)，使內(nèi)膜供血不足而引發(fā)流產(chǎn)；如果胚胎恰好植入肌瘤所在位置，則肌瘤可能會(huì)干擾胎盤的正常形成及及子宮胎盤循環(huán)的完善，從而導(dǎo)致妊娠丟失。此外，快速增長的子宮肌瘤無論其是否合并變性都可能增加子宮的收縮性及胎盤催產(chǎn)素酶的活性，從而破壞胎盤的形成并導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)。
3.子宮內(nèi)膜息肉
子宮內(nèi)膜息肉是指突出于子宮腔內(nèi)的環(huán)狀不規(guī)則的腫物，實(shí)質(zhì)上是由增生的子宮內(nèi)膜疝性脫出并攜帶周圍覆蓋上皮形成?；颊咧饕R床癥狀是不規(guī)則子宮出血，也可出現(xiàn)不孕、早期自然流產(chǎn)，引起不孕和流產(chǎn)的機(jī)制可能與慢性炎癥、子宮出血、胚泡種植異常和刺激子宮收縮有關(guān)。
4.宮腔粘連
輕中度宮腔粘連可使子宮腔變形、容積縮小，內(nèi)膜受損，血供不良，干擾正常蛻膜和胎盤的形成，導(dǎo)致流產(chǎn)。宮腔粘連患者妊娠時(shí)預(yù)后較差，倘若適當(dāng)治療，大約40%的患者發(fā)生自流產(chǎn)，另有23%的患者可發(fā)生早產(chǎn)。重度宮腔粘連常導(dǎo)致不孕。
5.宮頸功能不全
由于先天性或后天性宮頸內(nèi)口形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常而引起的非分娩狀態(tài)下宮頸病理性擴(kuò)張和松弛，使得妊娠不能維持至足月，多導(dǎo)致孕晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或早產(chǎn)，通常宮口開大或胎膜破裂之前沒有宮縮等明顯征兆。有文獻(xiàn)報(bào)道宮頸功能不全的發(fā)生率在妊娠16~28周習(xí)慣性流產(chǎn)者中占15%左右。
6.子宮內(nèi)膜異常癥
子宮內(nèi)膜異位癥患者妊娠約40%發(fā)生自然流產(chǎn)。研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥患者的前列腺素分泌升高，刺激子宮收縮及干擾受精卵著床；異位的子宮內(nèi)膜還可引起子宮內(nèi)膜非特異性炎癥，對胚胎有細(xì)胞毒性作用；此外，子宮內(nèi)膜異位癥是一種自身免疫性疾病，異位的子宮內(nèi)膜可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗子宮內(nèi)膜抗體，干擾受精卵著床，導(dǎo)致流產(chǎn)。研究證實(shí)流產(chǎn)可以增加子宮內(nèi)膜異位癥的機(jī)會(huì)。但是子宮內(nèi)膜異位癥的患者是否增加流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)目前仍存在爭議。
7.子宮腺肌病
較多文獻(xiàn)提示子腺肌病患者妊娠流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率增加，原因可能與子宮腺肌病炎癥介質(zhì)的釋放增加了前列腺素的水平以及子宮腺肌病增加了宮腔壓力有關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)孕前超聲診斷的子宮腺肌病患者行輔助生育技術(shù)后的臨床妊娠率較未患子宮腺肌病明顯降低，而與未患子宮腺肌病者相比，子宮腺肌病患者流產(chǎn)率明顯增高。認(rèn)為子腺肌病活化了一系列免疫反應(yīng)，包括細(xì)胞免疫和體液免疫，影響精子功能和胚胎發(fā)育，子宮腺肌病患者子宮內(nèi)一氧化氮、超氧化物等自由基水平增高，這些自由基表達(dá)的改變可能會(huì)影響早期胚胎發(fā)育。此外，受精卵著床后，在自由基水平異常的條件下，胚胎還可能遭到持續(xù)高水平的一氧化氮及活化的巨噬細(xì)胞或T淋巴細(xì)胞的攻擊，導(dǎo)致早期流產(chǎn)。
二、內(nèi)生殖器畸形的檢查
1.子宮輸卵管碘油造影（HSG）
HSG是診斷子宮畸形敏感而特異性的方法，根據(jù)子宮形態(tài)有無異?；虺溆睋p，判斷有無子宮畸形，同時(shí)可了解輸卵管的通暢程度。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者可能有多次清宮史，這是導(dǎo)致輸卵管阻塞的誘因。此外該項(xiàng)檢查還可顯示宮頸內(nèi)口直徑，能同時(shí)診斷是否存在宮頸功能不全。RSA婦女及有不良妊娠史者均應(yīng)行HSG檢查，排除子宮畸形。
2.B超
主要用于診斷子宮外部形態(tài)異常，明確子宮內(nèi)膜厚度、有無粘連畸形、有無子宮則肌瘤等。
3.宮腔鏡及腹腔鏡
宮腔鏡可直接觀察宮腔內(nèi)狀況，不但能明確診斷宮腔粘連、子宮縱隔等子宮畸形及其類型，還可同時(shí)進(jìn)行宮腔粘連分離、子宮縱隔切除等治療，同時(shí)在以Hegar擴(kuò)張器探查宮頸管時(shí)若宮頸內(nèi)口能夠順利通過8號擴(kuò)張器，則可診斷宮頸功能不全，腹腔鏡則可在直視下了解子宮外部形態(tài)，不僅可以診斷盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥，同時(shí)也可以進(jìn)行治療。
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