縮宮素可以稱得上是產(chǎn)科的「神藥」之一，在防治產(chǎn)后出血中發(fā)揮重要作用。在剖宮產(chǎn)術(shù)中無論是國內(nèi)教科書還是國外指南，都把它列為一線宮縮劑建議常規(guī)使用。
然而所謂「是藥三分毒」，縮宮素也有它的副作用。如何更好發(fā)揮縮宮素的作用，同時(shí)盡可能減少它的副反應(yīng)，是每一個(gè)產(chǎn)科醫(yī)生都必須掌握的知識(shí)。
目前臨床上使用的縮宮素制劑有兩種：縮宮素和卡貝縮宮素，后者是合成的長效縮宮素。關(guān)于這兩種藥物的一些基本參數(shù)的比較總結(jié)于下表：
從表中可以看到，縮宮素制劑，無論長效還是短效，都具有作用溫和、起效快的特點(diǎn)，但對子宮下段無作用。這意味著，假如剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)明確的宮體收縮良好但下段收縮欠佳，使用縮宮素并不能解決問題。
那么問題來了，什么時(shí)候應(yīng)該用縮宮素呢？
首先，縮宮素是各指南和教科書推薦的預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物，起效快、作用溫和以及沒用明顯的使用禁忌證是重要原因。
因此，當(dāng)病人存在產(chǎn)后出血，特別是宮縮乏力高危因素的情況（如雙胎，巨大兒，羊水過多）時(shí)斷臍后可以使用縮宮素，這樣可以一定程度上減少因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的大量出血。
需要注意的是用法。上面已經(jīng)提到，縮宮素對子宮下段無收縮作用，如果采取子宮肌層注射的方式，應(yīng)該在宮體部進(jìn)行注射，推薦從切口上緣向肌壁內(nèi)注射，這樣可以避免注射針眼滲血還要額外縫扎的尷尬局面。用藥劑量 10-20U 已經(jīng)足夠。
眾所周知，剖宮產(chǎn)中使用縮宮素還可以靜脈滴注，用量各醫(yī)院有不同。有的地方習(xí)慣將 10-20U 縮宮素加入 500 ml 生理鹽水中進(jìn)行滴注，本人單位的習(xí)慣是 10U 縮宮素加入 100 ml 生理鹽水中滴注。
再次提醒大家注意：靜滴時(shí)縮宮素的實(shí)際用量并不取決于加入補(bǔ)液中的縮宮素的劑量，而取決于靜滴的速度。關(guān)于這一點(diǎn)，涉及到縮宮素的副作用問題，后面還會(huì)詳細(xì)敘述。
卡貝縮宮素同樣是推薦用于預(yù)防產(chǎn)后出血的宮縮劑，特別是在具有高危因素的擇期剖宮產(chǎn)中。
藥理研究顯示：使用卡貝縮宮素以后，子宮平滑肌的收縮頻率和幅度都比催產(chǎn)素長。由于只能單劑使用，我經(jīng)常和年輕醫(yī)生開玩笑：碰上宮縮乏力或真的產(chǎn)后出血時(shí)，先把卡貝縮宮素推了，用完就不用惦記它了。
卡貝縮宮素的作用維持時(shí)間和半衰期均顯著長于縮宮素，因此，除了預(yù)防性用藥，也可以在宮縮劑組合應(yīng)用時(shí)發(fā)揮作用——它起效快，作用時(shí)間長，可以為進(jìn)行其他止血處理爭取時(shí)間。
宮縮劑的作用持續(xù)時(shí)間最長不超過 3 小時(shí)（卡前列素氨丁三醇持續(xù)作用最長 2 小時(shí)，麥角新堿持續(xù)作用最長 3 小時(shí)），這意味著術(shù)后存在宮縮乏力高危因素或術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)宮縮乏力、甚至靠藥物維持宮縮的病人，在返回病房后很快又會(huì)面臨宮縮減弱的情況。
那么這時(shí)候該怎么辦？
有的人說，兵來將擋水來土掩，宮縮不好，出血多就對癥處理，不是還有可以重復(fù)使用的卡前列素氨丁三醇、麥角新堿、米索前列醇……嗎？可是這樣一來，估計(jì)值班醫(yī)生要整晚「仰臥起坐」了。
相信大家都碰到過很多用藥就宮縮很好，藥物作用時(shí)間一過又宮縮乏力繼續(xù)出血的病例。每當(dāng)又出現(xiàn)宮縮乏力，護(hù)士就叫你起來處理，再好脾氣、忍耐力再強(qiáng)的人也要崩潰了吧？
有沒有盡量減輕夜班同事的負(fù)擔(dān)的方法呢？
有！小劑量縮宮素持續(xù)微泵靜脈注射。
傳統(tǒng)的縮宮素給藥方法無外乎肌肉注射和靜脈滴注，基本不會(huì)靜脈注射，盡管這種用法也是說明書許可的。
我第一次接觸微泵靜注縮宮素是在使用 Bakri 球囊的病人，用過這種「神器」的同道都知道，進(jìn)行宮腔填塞時(shí)是建議配合縮宮素維持注射的，這樣可以更好地起到壓迫止血的作用。
后來，我們發(fā)現(xiàn)，在一些全子宮收縮欠佳的病例，例如合并子宮腺肌癥的病例，單純使用小劑量縮宮素維持，效果也非常好。大部分病例在開始微泵靜脈注射縮宮素以后很快出血就不多了，而且可以長時(shí)間保持比較好的宮縮。于是這個(gè)處理方案就被我們保留了下來。
小劑量縮宮素持續(xù)微泵靜脈注射的好處有以下 3 點(diǎn)：
? 輸液泵大部分醫(yī)院都有配備，獲取方便，可以隨時(shí)使用，具有推廣的價(jià)值；
? 該用藥方案液體量很少，通常我們會(huì)將 10U 縮宮素加入 50 ml 生理鹽水，即使持續(xù) 24 小時(shí)注射，入液量也不多，特別適合對容量控制有嚴(yán)格要求的病人，如：重度子癇前期。
對其中一些特別危重的病例，我們常采取雙泵同時(shí)給藥的方法：一手硫酸鎂，一手縮宮素，既可以滿足容量控制的目標(biāo)，又可以解決解痙和加強(qiáng)宮縮的矛盾；
? 小劑量使用，可以最大限度避免藥物副作用。我們使用輸液泵靜脈注射縮宮素，速度一般為 2.1 ml/小時(shí)，相比而言，有時(shí)為了預(yù)防出血或者控制快速出血，術(shù)中往往一通縮宮素狂轟濫炸，給藥速度非常快（特別是靜脈滴注縮宮素），病人在短時(shí)間內(nèi)接受大劑量縮宮素，經(jīng)常出現(xiàn)頭痛、潮熱、胸悶以及低血壓等不良反應(yīng)，而小劑量縮宮素持續(xù)注射基本不會(huì)發(fā)生這些現(xiàn)象，病人依從性因此得到提高。
說了一通縮宮素的好處，最后要提醒各位同道，用藥需謹(jǐn)慎，否則一不小心就會(huì)陰溝翻船。
縮宮素有什么不良反應(yīng)？
縮宮素用藥助手說明書
而對于卡貝縮宮素則有：
卡貝縮宮素用藥助手說明書
我們在術(shù)中最常碰到的是面紅和低血壓。
藥物性低血壓是產(chǎn)科醫(yī)生尤其是具有剖宮產(chǎn)主刀資質(zhì)的醫(yī)生需要特別警惕的。由于經(jīng)常作預(yù)防性使用，我翻看過我們術(shù)中斷臍后使用了縮宮素和卡貝縮宮素的病例的麻醉記錄，在用藥后確實(shí)有很明顯的血壓下降。
本來預(yù)防性用藥的病例大多存在宮縮乏力和產(chǎn)后出血的高危因素，此時(shí)一旦出現(xiàn)低血壓，如何鑒別是醫(yī)源性的還是真正的血容量不足呢？
僅和大家分享一下我個(gè)人的體會(huì)：
作為主刀醫(yī)生一定要熟知各類宮縮劑的作用原理和主要不良反應(yīng)，一旦用藥，必須及時(shí)知會(huì)麻醉醫(yī)生，特別是如果合作的麻醉醫(yī)生不熟悉產(chǎn)科手術(shù)，一定要把藥物最突出的副反應(yīng)告知，并提出監(jiān)測要點(diǎn)。
舉例來說，一個(gè)病人使用了卡貝縮宮素，靜脈注射時(shí)就應(yīng)通知麻醉醫(yī)生，假如用藥后宮縮乏力無明顯改善，要考慮提醒麻醉醫(yī)生注意血壓。一如使用前列腺素制劑時(shí)要提醒麻醉醫(yī)生注意血壓和防誤吸。
對病人的容量情況必須保持清醒了解，否則一旦低血壓出現(xiàn)，很可能無法判斷究竟是藥物引起的還是真正的血容量不足甚至失血性休克。
當(dāng)你認(rèn)為判斷病人的出血量可能存在困難或者明顯偏差時(shí)，如果術(shù)中存在宮縮乏力，要酌情考慮優(yōu)先使用對血壓干擾小的藥物，如麥角新堿（目前重新進(jìn)入臨床的馬來酸麥角新堿，說明書用量為每次 0.2 mg）。
但確實(shí)有某些同道存在用藥量過大的問題，曾了解到外院有一次用 0.4 mg 的，這種情況下出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的幾率必然增加。在有其他藥物可以選擇的前提下避免或酌情推遲使用卡貝縮宮素，以免干擾對血壓波動(dòng)的判斷。
假如病人用藥禁忌證很多，那么各種物理止血方法（結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支、B-Lynch 縫合術(shù)、Bakri 球囊）就可以派上用場了。
聯(lián)系客服
