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專家談▎關于傳染性單核細胞增多癥的接診建議

2016.01.17

傳染性單核細胞增多癥，是由EB病毒引起的急性感染性疾病，以發(fā)熱、頸部淋巴結腫大、咽炎和外周血非典型淋巴細胞出現(xiàn)為主要表現(xiàn)。該疾病首次由一位俄羅斯兒科醫(yī)生報道。

該疾病主要見于15～25歲人群，發(fā)病沒有季節(jié)差異，國外報道“深度接吻”是主要傳播途徑。但此病在＜12歲的兒童并不少見，且多數是＜4歲的幼兒。

該疾病潛伏期為32～49 d，常見臨床表現(xiàn)及出現(xiàn)概率如下：咽痛95%，頸部淋巴結腫大80%，乏力70%，頭痛50%，食欲不振50%，發(fā)熱47%，肌痛45%。大部分癥狀于發(fā)病10 d內好轉，但乏力和頸部淋巴結腫大可持續(xù)＞3周。

對于傳染性單核細胞增多癥，兒科醫(yī)生可能并不陌生，但該疾病的特殊表現(xiàn)，使得一些病例不能夠得到早期診斷，另一些病例受到了不必要的或過度的治療。為引導基層醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)該疾病，同時規(guī)范其治療，筆者參考國內外最新文獻并結合臨床經驗，分享以下建議。

傳染性單核細胞增多癥的臨床誤診問題

由于傳染性單核細胞增多癥有多個臨床表現(xiàn)，但在疾病早期，這些臨床癥狀并不全部出現(xiàn)，因此在未進行血清學試驗前，下列情況容易造成誤診。

發(fā)熱、咽痛、扁桃體腫大時，容易誤診為化膿性扁桃體炎

95%的傳染性單核細胞增多癥患者有扁桃體腫大，且30%的患者咽拭子培養(yǎng)可有溶血性鏈球菌陽性。

鑒別要點：傳染性單核細胞增多癥患者扁桃體通常有粗糙灰色的滲出物覆蓋，充血程度不及化膿性扁桃體炎患者。另外，傳染性單核細胞增多癥患者通常扁桃體無膿點，但同時伴有頸部淋巴結腫大。

出現(xiàn)Ⅲ型不典型淋巴血細胞伴發(fā)熱、乏力時，容易誤診為急性淋巴細胞白血病

傳染性單核細胞增多癥血白細胞升高，50%病例可有輕度血小板減少。

鑒別要點：傳染性單核細胞增多癥無出血表現(xiàn)，亦無白血病患者的消耗性表現(xiàn)(如體重減輕、面色蒼白等)，這些特點可以作為兩者的鑒別點，如難以排除白血病時，需要進行骨穿做最終確診。

出現(xiàn)皮疹時，容易誤診為藥物過敏

傳染性單核細胞增多癥患者可出現(xiàn)斑丘疹、蕁麻疹、大皰疹、猩紅熱樣皮疹等表現(xiàn)，特別在使用氨芐西林治療時，80%患者容易出現(xiàn)皮疹，此時極易診斷為藥物過敏。

鑒別要點：如果患者既往無明確藥物過敏史，同時伴隨肝脾大、淋巴結大、血中非典型淋巴細胞出現(xiàn)等典型癥狀時，應當考慮傳染性單核細胞增多癥而非青霉素過敏。

接診疑似傳染性單核細胞增多癥患者時需要注意的問題

由于傳染性單核細胞增多癥容易出現(xiàn)與其他疾病類似的癥狀，臨床醫(yī)生接診時除了仔細詢問有無發(fā)熱、咽痛、乏力，有無皮疹等病史外，查體需仔細檢查有無淋巴結腫大和肝脾腫大。

另外，要注意觀察扁桃體腫大的特點，在未進行外周血白細胞手工分類和血清學檢查前，應當考慮到傳染性單核細胞增多癥的可能性。

鑒別診斷需要注意的問題

鏈球菌咽炎、急性淋巴細胞白血病與傳染性單核細胞增多癥的鑒別點已在前文提及，下列疾病亦可出現(xiàn)與傳染性單核細胞增多癥的類似癥狀。

巨細胞病毒(CMV)感染

可伴有淋巴結腫大、肝脾腫大，外周血非典型淋巴細胞出現(xiàn)，但通常無咽痛、扁桃體腫大。

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染

可以出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結腫大等類似傳染性單核細胞增多癥的癥狀，對于臨床表現(xiàn)不除外HIV感染的患者，建議仔細詢問與可能引起HIV感染相關的病史，同時行EB病毒血清學檢查和HIV相關檢查(HIV RNA定量、p24抗原檢測、CD4細胞計數)。

淋巴瘤

亦可有發(fā)熱、淋巴結腫大，但通常腫大淋巴結為全身性，不僅限于頸部，但由于傳染性單核細胞增多癥患者是Hodgkin淋巴瘤的高危人群，對于病程＞3周、癥狀無緩解、淋巴結腫大無減輕的傳染性單核細胞增多癥患者，應行進一步的血液學檢查或淋巴結活檢以明確是否為淋巴瘤。

規(guī)范化治療需要注意的問題

對癥支持治療是傳染性單核細胞增多癥的主要臨床處理方法　由于本病目前無特效療法，治療以對癥支持治療為主。急性期鼓勵多休息，有利于緩解癥狀。部分患者急性期過后可有持續(xù)的慢性疲勞感，最長可持續(xù)到6個月，但該慢性疲勞對預后無明顯影響。

正確看待抗病毒治療

抗病毒治療目前無確切療效的證據，盡管有報道阿昔洛韋靜脈或口服應用可以降低口咽部的EB病毒定植，但對傳染性單核細胞增多癥的臨床療效目前尚無可靠證據。因此，除重癥病例(如伴隨中樞神經系統(tǒng)癥狀)外，通常不建議使用抗病毒治療。

嚴格掌握抗生素、激素應用的指征

盡管部分患者咽部培養(yǎng)可有鏈球菌，但抗生素在傳染性單核細胞增多癥中的作用尚不肯定，且抗生素可以增加皮疹的發(fā)生概率，造成臨床更難判斷皮疹是否與藥物過敏有關，因此通常不建議使用。激素僅在有并發(fā)癥的患者考慮應用，如并發(fā)氣道梗阻、嚴重的血小板減少或溶血性貧血時。

謹慎對待兒童患者的用藥問題

由于小兒對藥物敏感，也更容易發(fā)生肝腎損害，因此用藥應當更加注意。對于外周血檢查無明顯細菌感染證據的患兒，在診斷未明確前，不建議早期應用抗生素。對于確診傳染性單核細胞增多癥的輕癥患兒，不建議給予抗病毒治療。在疾病恢復期，建議監(jiān)測轉氨酶，以明確有無EB病毒感染引起肝損害。

總之，對于傳染性單核細胞增多癥，接診醫(yī)生應當認真進行病史詢問和全身體格檢查，以更好地進行鑒別診斷，早期進行規(guī)范化治療，防止濫用抗生素和抗病毒藥物的發(fā)生。同時，醫(yī)生應當對患者及其家屬加強健康教育，認識該疾病的特點及恢復期存在的問題，降低不必要的焦慮，并對患者后期進行正確的隨訪與監(jiān)測。

作者

北京寶島婦產醫(yī)院兒科　樊曦涌

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