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作者：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 單忠艷

【病例】

30歲女性小王，妊娠16周，因心慌就診于當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院，查體：脈搏104次/分，無突眼，甲狀腺Ⅰ度大，質(zhì)地軟，移動良，無觸痛。無手顫。無甲狀腺疾病既往史和家族史。心電圖（ECG）提示竇性心動過速?；灱坠Y(jié)果為：促甲狀腺激素（TSH）0.2 mIU/L（正常范圍0.3～5.0 mIU/L），總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）2.8 nmol/L（正常范圍1.2～2.9 nmol/L），總甲狀腺素（TT4）172 nmol/L（正常范圍64～154 nmol/L）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷甲亢，建議其服用抗甲狀腺藥物治療。

患者擔(dān)心藥物對胎兒產(chǎn)生影響，遂來我院咨詢：

①甲亢診斷是否明確？

②是否需要治療？

妊娠期間甲狀腺功能及抗體的生理性變化

·血清結(jié)合甲狀腺素濃度增高

妊娠6～8周開始，血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）濃度增加，妊娠20周前達(dá)到平臺，約為非妊娠時基值2倍左右，并持續(xù)妊娠全程。這是由于妊娠期雌激素增加，使肝臟TBG合成增加，并使TBG糖基化致其代謝清除率減慢、半衰期延長。此外，TBG濃度增加使得TT4濃度增加，甲狀腺外T4貯存池增大。

由于妊娠對血清TBG濃度的影響，診斷甲亢時應(yīng)優(yōu)先選擇血清游離甲狀腺素（FT4），亦有學(xué)者選擇TT4作為檢測妊娠甲狀腺功能的指標(biāo)。妊娠期間可通過應(yīng)用系數(shù)1.5來調(diào)整TT4的參考范圍。我們從碘適量地區(qū)正常妊娠婦女中獲得的資料顯示，TT4在妊娠12周上升至非妊娠期的1.6倍，并持續(xù)至分娩（圖1）。

           圖1 妊娠期TBG和TT4之間的關(guān)系

·血清TSH濃度減低

血清TSH水平是診斷妊娠期甲狀腺疾病最重要的指標(biāo)，如何制定妊娠期血清TSH參考范圍是近年爭論的熱點(diǎn)問題。

TSH于妊娠第8周開始下降，第10～12周降至最低點(diǎn)，較非妊娠婦女平均降低0.4 mIU/L，20%的妊娠婦女可低至0.1 mIU/L以下；妊娠第16周開始回升。本課題組從碘適量地區(qū)經(jīng)嚴(yán)格篩選得到1118例妊娠4～36周婦女獲得的TSH參考范圍為：妊娠第8周TSH水平下降，第12周達(dá)到最低值，中位數(shù)為0.78 mIU/L，正常參考值范圍為0.09~2.96 mIU/L，與非妊娠對照組相比，中位數(shù)下降35%；之后TSH逐漸上升，于妊娠第24周后趨于平穩(wěn)（圖2）。

           圖2 妊娠期TSH和FT4水平的動態(tài)變化

妊娠T1期的血清TSH水平降低源于絨毛膜促性腺激素（hCG）的增加。血清hCG濃度在受孕后第1周就開始增加，3個月內(nèi)達(dá)到高峰，然后下降。hCG和TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，所以hCG對甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用。因此，血清FT4妊娠期間呈現(xiàn)先輕微上升、后輕微下降、最后穩(wěn)定的變化趨勢，全過程波動在15%左右。妊娠早期在hCG刺激下FT4升高，導(dǎo)致垂體TSH的抑制，血清hCG與TSH呈鏡像關(guān)系（圖3）。血清hCG每增加10000 IU/L，血清T4增加0.6 pmol/L，同時血清TSH 濃度減少0.1 mIU/L。如果血清hCG達(dá)到50000～70000 IU/L，并維持一段時間，或可導(dǎo)致妊娠一過性甲狀腺毒癥。

             圖3 妊娠期hCG和TSH的關(guān)系

綜上所述，妊娠甲狀腺疾病的診斷不能采用普通人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)采用妊娠期特異的參考范圍。