| 第七章 表里雙解劑
表里雙解劑這一章的定義實(shí)際上很好理解，就是既解表又治里，所以這個(gè)解表當(dāng)然用解表藥，那治里呢，那就有清熱瀉下分別，還有溫里的，所以這定義就是既有解表藥，又有治里的藥，合并組成，既有解表和治里雙重作用的方劑。
那么這個(gè)方劑實(shí)際上可以不作為一個(gè)單獨(dú)的章節(jié)來(lái)談，這些方子都可以分別附在其它的方子里面談，在這兒作為本科生的教學(xué)，就是給大家一個(gè)明確的概念，因?yàn)樵谥嗅t(yī)治病，一開(kāi)始在講解表劑的時(shí)候，強(qiáng)調(diào)了一個(gè)治療外邪為病，所謂善治者治皮嘛，中醫(yī)也有個(gè)習(xí)慣用語(yǔ)：“先表后里”，這是一般規(guī)律，而且這是從傷寒來(lái)說(shuō)的，在《傷寒論》里就有，“表急救表，里急救里”，條文上就有，“解表以桂枝湯，救里以四逆湯”，所以這是一種變通的辦法，但是《傷寒論》時(shí)這處變通的辦法，僅僅是可以根據(jù)證情的緩急，或者治里，或者治表，這是一個(gè)。當(dāng)然《傷寒》也有表里并治的方劑，另外在溫病里面也提出一個(gè)問(wèn)題，吳又可的《溫疫論》，從我們過(guò)去講的達(dá)原飲來(lái)說(shuō)，柴胡達(dá)原飲不是從達(dá)原飲加減而來(lái)嘛，它呢認(rèn)為疫邪的傷人從口鼻而入，所以不從解表入手，而是從通暢三焦入手，通暢三焦以后呢，邪自然從表而出，從里而下，那么以后又發(fā)展了一句話，叫“傷寒下不嫌遲”，因?yàn)閭挥性谛皞麝?yáng)明，陽(yáng)明腑實(shí)的時(shí)候，才能下，才能用瀉下的辦法，而這個(gè)瀉下呢，主要是以承氣為主，它分了三個(gè)承氣，用起來(lái)承氣，特別是證分的非常清楚，而有些條文里還先用小承氣，然后才用大承氣，那么傷寒瀉的是燥屎、熱積，可是在溫病有一句話相反，叫下不嫌早，一個(gè)是下不延遲，一個(gè)是下不嫌早，那么特別在溫病里面下的不一定下的是燥實(shí)，特別夾濕的，兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)還不同，傷寒的下，大便通利以后就應(yīng)該不再下了，而溫病的下，它往往開(kāi)始并不是燥積，它的形容大便溏污如醬，越瀉大便越成形，必須瀉到大便顏色正黃成條，才算正常。這個(gè)是這個(gè)區(qū)別，那么還有一些不見(jiàn)表證，實(shí)際上就可以用下法，你例如我們所說(shuō)的痢疾不怕當(dāng)頭下，拉痢疾，里急后重，下利赤白，在沒(méi)有表證的時(shí)候，就用下法來(lái)治療，去其腸胃積滯，這樣使它的郁熱從下而出，那么痢疾能夠早日復(fù)愈，對(duì)于初學(xué)的一般的概念提出來(lái)，先表后里，是防止外感病，外邪致病辨證不清的時(shí)候，誤用了瀉法，那么這個(gè)問(wèn)題在過(guò)去某些地區(qū)，有這個(gè)偏向，《傷寒論》上有好多救誤，例如在江蘇的徐州地區(qū)過(guò)去有個(gè)習(xí)慣，大人小孩生病，先吃半兩大黃，瀉了好了就算了，瀉了不好再吃藥，再找醫(yī)生，當(dāng)然是解放前的醫(yī)療條件所致，因此形成一種習(xí)慣，而現(xiàn)在有一種傾向，強(qiáng)調(diào)了大黃的作用，往往也在所謂的炎癥的時(shí)候，用大黃，當(dāng)前對(duì)大黃的研究是比較熱，所以講本科的時(shí)候，把這一點(diǎn)給它講清楚，很有必要。
另外有個(gè)意義，在這里面告訴初學(xué)的人，既要考慮到前面所講的這些情況，又要考慮到可以同治的這樣一種情況，就是表證跟里證同時(shí)存在，并重的時(shí)候，表里都重的時(shí)候，那么可以想辦法表里合治，那么這樣兩步合在一步走，把兩種方法合在一個(gè)方子里面，那么這樣就收效更快。實(shí)際上通過(guò)這一章，給初學(xué)者一個(gè)概念，治法的靈活性，治法的合并應(yīng)用，所以這樣把它單獨(dú)的另立一章。
那么在這兒既立一章，由于它的里證以及表證都有寒熱不同，它有個(gè)有形跟無(wú)形的問(wèn)題，所以既有解表清里，也有解表攻里，還有解表溫里，這樣一共三個(gè)方法，這樣分類來(lái)介紹表里雙解這幾個(gè)代表方，那么在這種情況關(guān)于使用注意那就容易了，把這問(wèn)題說(shuō)明白以后，就可以理解這里面的東西了，三個(gè)注意的方法，在講本科的時(shí)候還要特殊一點(diǎn)，就是中醫(yī)有好多規(guī)律，治療的規(guī)律要靈活起來(lái)看，這個(gè)問(wèn)題就要強(qiáng)調(diào)在學(xué)的時(shí)候抓住它的精髓，在運(yùn)用的時(shí)候要辨證準(zhǔn)確，包括本科生，寫這一章的目的以及在教學(xué)當(dāng)中如何來(lái)掌握它。
第一節(jié) 解表攻里
大柴胡湯
《金匱要略》
【組成用法】柴胡半斤（15g） 黃芩三兩（9g） 芍藥三兩（9g） 半夏半升，洗（9g） 枳實(shí)四枚，炙（9g） 大黃二兩（6g） 大棗十二枚（5個(gè)） 生姜五兩（15g） 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。
【本方功用】和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)。
【適用范圍】少陽(yáng)與陽(yáng)明合病，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，口苦，郁郁微煩，心下滿痛或痞硬，大便不解或協(xié)熱下利，舌苔黃厚，脈弦有力。
【方義講述】這個(gè)大家都比較熟悉，在臨床上用也比較多。拿現(xiàn)在來(lái)說(shuō)肝、膽、胰，基本都用這些方法，都是用中醫(yī)治療肝脾胃的辦法，那么大柴胡在這里面應(yīng)用的變化非常廣泛，那么大柴胡湯具體的臨床應(yīng)用那是相當(dāng)多的，我們主要的要掌握大柴胡的精神實(shí)質(zhì)，這個(gè)方子的特點(diǎn)在哪兒，那么從這個(gè)方子跟小柴胡比較，最容易掌握，它有幾個(gè)特點(diǎn)，小柴胡湯心煩喜嘔，默默不欲飲食，這是小柴胡的一個(gè)證，可是在大柴胡里面不同，它是嘔不止，它不是喜嘔了，那么跟解釋小柴胡湯的喜嘔，來(lái)疏膽氣，因?yàn)樯訇?yáng)為病，膽氣郁，所以一嘔以后它的氣就一伸，膽氣就得到暫時(shí)一疏，但是病又不除，所以過(guò)一會(huì)兒，還是膽郁不止，所以喜嘔，由于里面有熱所以它就心煩，而現(xiàn)在呢，不僅僅是這樣了，已經(jīng)變成了嘔不止，從字面上看，它變成了微煩，那么是心煩，是不是這個(gè)微煩比那個(gè)心煩還輕呢？不是，因?yàn)樗厦嬗杏粲魞蓚€(gè)字，不但煩，而且胸膈之間郁悶，那么這個(gè)證就類似于承氣的痞滿證，它還可以見(jiàn)到不僅是胸脅苦滿的問(wèn)題，還可以見(jiàn)到胸脅之間脹，胸脅之間痛，這上面寫的心下痞硬，或者滿痛，不僅心下，胸脅也可以見(jiàn)到，這個(gè)就是說(shuō)，從經(jīng)絡(luò)上來(lái)分析既有少陽(yáng)，又有陽(yáng)明，所以它這個(gè)證連在一塊，都說(shuō)明了有了陽(yáng)明實(shí)證，所以大便的變化只是作為一個(gè)用大柴胡的變化的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榇蟛窈鷾旧碛袃蓚€(gè)版本，一個(gè)版本是有大黃，一個(gè)是沒(méi)有大黃，但是從它方子后面說(shuō)的，它應(yīng)該是有大黃，因?yàn)樗阶雍竺嬷v清楚大黃，這上面沒(méi)有引到，“ ，寒多加生姜”，所以這些問(wèn)題都可以考慮，這都是它的不同之處。
而這個(gè)方子之所以去人參甘草，跟過(guò)去講小柴胡湯不一致，講小柴胡之所以用扶正的藥，兩個(gè)目的，一個(gè)是防止病傳太陰，一個(gè)是通過(guò)扶正，更好的使得半表半里之邪從外而出，那么現(xiàn)在已經(jīng)有了陽(yáng)明之證，實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰嘛，所以考慮這么個(gè)情況把人參甘草去了，而在去人參甘草的同時(shí)，就用了小承氣的意思，用了枳實(shí)跟大黃，那么加上芍藥，它主要是滿痛的緣故，因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題在小柴胡里面就有了，腹痛去黃芩，加芍藥，那么在這兒，它是滿痛，用芍藥跟枳實(shí)大黃配合起來(lái)，既可以調(diào)和氣血，又可以除滿痛，這是這個(gè)方子的配伍特點(diǎn)，那么從傷寒上還有一個(gè)問(wèn)題說(shuō)明了什么東西，因?yàn)樵脑蟛窈闹委熓钦`下而后造成的，它是小柴胡湯證，誤下了，所以這個(gè)問(wèn)題就注意這么個(gè)情況，它的特點(diǎn)在于寒熱往來(lái)，在于嘔不止，在于郁郁微煩，在于心下滿痛，所謂心下就是胃，或者是脾，這就說(shuō)明是胃腸的問(wèn)題，而在用量的時(shí)候要注意，它雖然仿的小承氣，但是大黃用量不大，所以這一點(diǎn)要注意，因?yàn)樗皇峭耆搅岁?yáng)明，從六經(jīng)辨證來(lái)治療，它究竟還是少陽(yáng)，所以在少陰陽(yáng)明合病的時(shí)候，它不能單純只顧了瀉陽(yáng)明，瀉陽(yáng)明就不利于解少陽(yáng)之邪，所以它用這個(gè)意思，如果大便通利的話，那就可以不用大黃，這個(gè)就是大柴胡的意思。
從這個(gè)意思我們就可以理解到，治膽治胃，現(xiàn)在好多的膽囊炎、結(jié)石、胰腺了，這好多方面都是仿了這個(gè)方法來(lái)加減來(lái)用，通過(guò)這個(gè)方子進(jìn)一步理解小柴胡為什么這么組成，那么通過(guò)這個(gè)就可以進(jìn)一步理解，進(jìn)一步說(shuō)明和解劑這個(gè)和字的意思，我記得在講和解劑這個(gè)和字，它既要扶正又要祛邪，回顧前面的就可以使初學(xué)的人對(duì)這些理解的更深一些。
【附方】厚樸七物湯（《金匱要略》）組成：厚樸半斤（15g） 甘草 大黃各三兩（各9g） 大棗十枚（4個(gè)） 枳實(shí)五枚（9g） 桂枝二兩（6g） 生姜五兩（12g） 上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。功用：解肌發(fā)表，行氣通便。主治：外感表證未罷，里實(shí)已成。腹?jié)M發(fā)熱，大便不通，脈浮而數(shù)。
厚樸七物呢實(shí)際上就是桂枝湯、厚樸三物湯，這底下藥有點(diǎn)不同，就注意這個(gè)問(wèn)題，它既大黃的量也少，桂枝的量也少，還少味藥吧，兩個(gè)合方還少個(gè)藥，桂枝是五個(gè)藥，厚樸三物是三個(gè)藥，它這是七個(gè)藥，少個(gè)芍藥，所以這些方面都注意一個(gè)這個(gè)情況，就是它既有表證，又有里證，它的里證是腹?jié)M，它的表證是發(fā)熱，雖然它的腹?jié)M沒(méi)寫的太明確，它的其它條文已經(jīng)講過(guò)，“腹?jié)M不減，減不足言”，就說(shuō)明它這個(gè)腹?jié)M是實(shí)證，不是虛證，所以肚子里面脹滿，整天如此，既是實(shí)證，大便必然不通暢，所以這些話都在文字里跟其它條文一合，這個(gè)癥狀就出來(lái)，而特殊了這個(gè)發(fā)熱，而用了桂枝，就說(shuō)明這個(gè)發(fā)熱惡風(fēng)，有汗而不解，這些表證都存在，所以它的脈的是浮而兼數(shù)，而且有力，必然有舌苔，換句話說(shuō)，如果惡寒發(fā)熱，大便又不好，但是無(wú)汗。
那么這些情況用大黃就得注意了，這個(gè)情況在小孩多見(jiàn)，大人也見(jiàn)，小孩多見(jiàn)什么情況呢，吃多了，感冒以前的宿食在，那么在那個(gè)情況不要一開(kāi)始就用大黃，它必須先要解表，因?yàn)楸砗?，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗頭痛，身痛，關(guān)鍵是無(wú)汗，在那個(gè)時(shí)候治療就要注意這個(gè)情況，不要輕易用大黃，可以用解表跟消導(dǎo)的藥并用，等它表解以后再著重的消導(dǎo)。
所以常有這種情況，所以舉這么一個(gè)常見(jiàn)的例子，來(lái)說(shuō)明這個(gè)，來(lái)解表攻里，這么個(gè)情況怎么治療，怎么應(yīng)用這個(gè)，就注意它表證是否有汗，因?yàn)橹v義上雖然這么寫了，但是有的時(shí)候還是不太容易這個(gè)，“腹?jié)M發(fā)熱”，這里面特別掉了一個(gè)，“飲食如故”，這句話跟剛才提出來(lái)有什么不同，飲食如故說(shuō)明積滯在腸，不是食滯在胃，這四個(gè)字添上。如果大便通利，也是去大黃，如果說(shuō)寒多，生姜還要增加，這個(gè)所謂寒多要加生姜，所謂嘔要加半夏，這都說(shuō)明這個(gè)人素來(lái)腸胃有寒，雖然有宿食，雖然有積滯，但它素來(lái)又有寒，就從這一點(diǎn)來(lái)區(qū)別，另外從舌苔來(lái)區(qū)別它，見(jiàn)這個(gè)證，舌苔黃的顏色不深，甚至是白膩的。
防風(fēng)通圣丸
《黃帝素問(wèn)宣明論方》
【組成用法】防風(fēng) 川芎 當(dāng)歸 芍藥 大黃 薄荷葉 麻黃 連翹 芒硝各半兩（各15g） 石膏 黃芩 桔梗各一兩（各30g） 滑石三兩（90g） 甘草二兩（60g） 荊芥 白術(shù) 梔子各一分（各10g） 上為末，每服二錢，水一大盞，加生姜三片，煎至六分，溫服。
【本方功用】疏風(fēng)解表，瀉熱通便。
【適用范圍】風(fēng)熱壅盛，表里俱實(shí)之證。憎寒壯熱，頭目昏眩，目赤睛痛，口苦口干，咽喉不利，胸膈痞悶，咳嘔喘滿，涕唾稠粘，大便秘結(jié)，小便赤澀。并治瘡瘍腫毒，腸風(fēng)痔漏，丹斑癮疹等。
【方義講述】底下有個(gè)防風(fēng)通圣丸經(jīng)常用，這個(gè)方子作為成藥來(lái)說(shuō)可以，作為一個(gè)方來(lái)說(shuō)，不太令人滿意，現(xiàn)在特別是在喜歡開(kāi)成藥的中醫(yī)喜歡用這個(gè)，因?yàn)樗砝镫p解，又能調(diào)和氣血，特別是用在風(fēng)疹塊，因?yàn)樗蔚ぐ唠[疹，所以喜歡用它，實(shí)際上這個(gè)方子不太可取。
它是在那個(gè)時(shí)代通行成藥治病，劉河間的嘛，宋的《和劑局方》嘛，當(dāng)時(shí)是這么一個(gè)背景，它是治療風(fēng)寒濕暑，有寒有熱，又有風(fēng)寒濕，又有暑，包括夏天受的暑熱之邪，還有一個(gè)，它提出一個(gè)病因的問(wèn)題，饑飽勞逸，就是外有風(fēng)寒濕暑邪，內(nèi)有勞逸所傷，脾胃之氣不足，又有飲食所傷，它這個(gè)問(wèn)題就提出這么多因素出來(lái)了，它是通治這些東西。因?yàn)閮?nèi)外俱受邪，所以氣血不得通調(diào)，它叫怫郁，氣血怫郁，三焦俱實(shí)，底下這些癥狀都是由于這些原因出現(xiàn)的，因此根據(jù)這些情況，它用了這么個(gè)方子。所以理解這東西也不能離開(kāi)一個(gè)歷史背景，河間就是滄州這一帶的人，而河間是宋末人，那個(gè)時(shí)候人們的生活不安定，所以既有饑飽勞逸，又容易受外邪所傷，所以它一病，往往是內(nèi)外俱病，身體壯實(shí)的人就出現(xiàn)了防風(fēng)通圣散證，那么這個(gè)要這樣理解它。
今天談?wù)_的使用防風(fēng)通圣，因?yàn)檫@個(gè)方子的名詞就壞在通圣二字沒(méi)有正確理解，它的通圣就認(rèn)為它這么的處理就能內(nèi)外三焦氣血俱治，內(nèi)有饑飽勞逸所傷，外有風(fēng)寒暑濕所傷，氣血俱病三焦俱實(shí)，它這個(gè)方子通了上中下，它當(dāng)時(shí)用這個(gè)方子來(lái)治療，在這個(gè)環(huán)境當(dāng)中，所見(jiàn)的這些病，它認(rèn)為很好的，所以取名通圣，所以后人就把通圣誤解為非常玄妙的，非常深?yuàn)W的，非常面面俱到的方，我想這話剛才沒(méi)有說(shuō)明白，這話還得說(shuō)明一下，特點(diǎn)是不倫不類，不是剛才說(shuō)現(xiàn)在有些中醫(yī)喜歡開(kāi)成藥，實(shí)際上它并沒(méi)有真正了解這個(gè)方子，實(shí)際上從這些方面來(lái)理解它，它治表它有藥，它有荊芥、防風(fēng)，有麻黃，有薄荷，治里有黃芩有石膏，還有梔子還有滑石，它去除里實(shí)又有大黃芒硝，但它這個(gè)方子里面配的比較特殊的，除了四物湯去掉了地黃，它比較特殊的，既有白術(shù)甘草，又有桔梗，而在這個(gè)方子里面它把這些藥結(jié)合起來(lái)，這是它的一個(gè)特點(diǎn)，上開(kāi)肺氣，中安脾胃，白術(shù)安中土，我們知道白術(shù)是健脾燥濕的，健脾化濕，這樣由于白術(shù)的安中土以后，它對(duì)于這樣一些解表的，瀉下的，它都起了一具保護(hù)正氣的作用，那么這些外面我們可以從麻黃加術(shù)湯這樣一些方子理解，那么用在里面，將來(lái)最明顯的方子，就是保和丸加白術(shù)叫小安丸，既能消除這個(gè)食滯，又能保護(hù)脾胃，還有白術(shù)這個(gè)用法，將來(lái)在蘇合香丸里面，要特別特殊這個(gè)藥，它的安中的作用，所以它這個(gè)方子從表面上給人這么一個(gè)概念。
這么一個(gè)概念，如果說(shuō)你不是全面有病的話，用不著這些全面的藥，盡管后面說(shuō)了一些后世的加減方法，只是引起注意而已，并不是說(shuō)這些加減都是很好的，你例如說(shuō)有汗，不用麻黃，有汗去麻黃加桂枝，大便通利去硝黃，里熱不甚，口不渴去石膏，咳嗽痰多還要加半夏，這是一般通行的這個(gè)方子的加減使用方法，當(dāng)然把大黃芒硝去了，又有個(gè)名字叫雙解散，它為什么叫雙解呢，既能除表，又能清里，這是一解，既能和血，又能調(diào)氣，表里雙解，氣血雙解，所以它把大黃芒硝去了以后就改名叫雙解散。那么這個(gè)方子另外還有個(gè)用途，就是除了剛才所講的證以外，小孩如果是壯實(shí)，腮腺炎，大便秘結(jié)，寒熱明顯，可以用它，至于咽喉腫痛，那就得注意不要隨便用，其它的方子盡可以參考，所以這個(gè)防風(fēng)通圣丸根據(jù)我的看法作這么一些介紹。
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